Некоторые комбинации препаратов

Необходимая для анестезии добавка аналгетиков существенно изменяет гемодинамический профиль препаратов гипнотического ряда [116].

Если ингаляция N₂O на фоне действия бензодиазепинов не приводит к заметным послед­ствиям [1254], то добавление опиоидов дает резкие синергидные депрессивные эффекты - падение УОК, МОК, АД и ДЛА [257, 302, 381, 725, 908, 1254, 1438, 1454, 1514, 1524, 1525, 1626]. Возможно, в несколько меньшей степени они свойственны комбина­ции лоразепам+фентанил [302, 727], четко проявляются при сочетании мидазолам+фен-танил [440, 528, 725], а наиболее резким эффект бывает при сочетании мидазолам+суфентанил [1422, 1608] (противоположное мнение — [800]) и на фоне скомпрометирован­ной функции ЛЖ [381]. Показан отрицательный инотропный эффект сочетания диазепам + фентанил [1258] на фоне интактных барорефлексов [540]. Механизм такого синергидного действия связывают с потенцированным угнетением симпатического эфферентного по­тока [1525] и снижением уровня катехоламинов плазмы, вызываемым бензодиазепинами [1002].

Значительно ровнее выглядит гемодинамический профиль при добавлении опиоидных анальгетиков к этомидату. Такая комбинация лишь ненамного больше снижает СИ, ОПСС и САД, чем сам гипнотик [697, 942].

Комбинация опиоидов с пропофолом приводит к выраженному снижению ЧСС, УОК и АД [217, 290, 440, 800, 1372, 1417, 1527, 1552, 1578], опасному у больных ИБС [697]. Сочетания пропофол+фентанил и пропофол+суфентанил продемонстрировали одинаковый гемодинамический профиль [867]. Сравнение комбинаций пропофол+суфентанил и мидазолам + суфентанил показало в равной степени нестабильную гемодинамику у больных ИБС [800]. Комбинация эльтанолон+фентанил вызывала более выраженную циркуляторную депрессию, чем сочетание фентанила с тиопенталом [1505]. До сих пор популярна комбинация опиоидов с нейролептиками (нейролептаналгезия, НЛА). Типовой препарат НЛА дроперидол — центральный и периферический дофамино- и адренолитик — вызывает заметную вазодилатацию на фоне неизменных ЧСС и СИ, что ведет к умерен­ной гипотензии [65, 66, 138, 662, 736, 801, 802, 1048, 1216, 1431]; влияние препарата на сократимость миокарда незначительно [1648]. Сочетание дроперидола с фентанилом (пре­параты инновар, таламонал и др.) на фоне нормоволемии также вызывает снижение ОПСС, ЧСС (фентанил) и АД при незначительных изменениях СИ [996] или его увеличении, нивелируемом добавкой закиси азота [736, 1465]; ЦВД, тем не менее, нарастает [1465]. Комбинации с участием ингаляционных анестетиков также отличаются четкими гемодинамическими эффектами. Так, сочетание галотана и закиси азота снижает как УОК, так и ЧСС, что приводит к падению АД, несмотря на относительное постоянство ОПСС [30, 253, 758, 1086, 1407]. Сочетание закиси с изофлураном характеризуется сходными эффектами; интересно, что добавка N₂O нивелирует вазодилататорные свойства изофлурана [1086]. Отличен гемодинамический профиль сочетания N₂O+дезфлуран: изменения УОК и МОК оказываются не­постоянными, достоверно снижаются ОПСС и АД, а ЧСС, преднагрузки желудочков и давле­ние в ЛА нарастают [385].

Интересны эффекты сочетания галотана с кетамином: АД снижается за счет падения УОК и МОК на фоне увеличения ОПСС и незначимых колебаний ЧСС [314]. Гемодинамический про­филь сочетаний изофлурана с пропофолом и суфентанилом весьма схож: нет заметного влия­ния на МОК, а снижение АД обусловлено вазодилатацией [1133, 1568]. Таким образом, гемодинамические эффекты комбинаций препаратов общей анестезии труднопредсказуемы в тех случаях, когда сочетаемые препараты — не синергисты в плане влияния на кровообращение: аналитически прогнозировать преобладающий эффект нелегко. Наибо­лее постоянным явлением, тем не менее, выглядит снижение МОК, характерное даже для ком­бинаций с участием кетамина.