Миорелаксанты

Гемодинамические эффекты миорелаксантов обусловлены главным образом двумя фактора­ми: "побочным" действием на н-холинорецепторы вегетативных ганглиев (ганглиолитическим или ганглиостимулирующим) и м-холинорецепторы (холинолитический эффект) и прямым осво­бождением гистамина.

Преходящая ганглионарная стимуляция с кратковременным увеличением ЧСС и АД свойствен­на сукцинилхолину [44, 51, 507, 619, 657]. Премедикация атропином особенно располагает к этой реакции, а фоновая β-блокада нередко ведет к брадикардии и гипотензии [1053]. На­против, d-тубокурарин и фазадиний способны вызывать ганглионарный блок с эпизодами гипо­тензии и тахикардии [525, 711, 780, 995, 1022, 1084, 1322, 1461, 1466]. М-холинолитическое действие, присущее панкуронию, галламину и фазадинию [547, 995, 1101,1498], чаще проявляется при введении высоких доз и лишь в отношении синусово-го узла, приводя к умеренной тахикардии и росту МОК при малом сдвиге ОПСС [1052, 1462]. Способность панкурония блокировать пресинаптические м-холинорецепторы адрено- [516, 522, 793, 1224, 1569, 1570] и дофаминергических [626] нейронов, на­рушая отношение "выброс/захват медиатора", может объяснить не только увеличение ЧСС, на и нередко наблюдаемое потенцирование гипертензивных ответов на боль По­добное действие выявлено и у галламина [1569], которому, кроме того, приписывают симпатостимулирующее влияние [371]. Интересно, что атропиновая премедикация уст­раняет эти эффекты [1052].

Панкуроний, ваголитическое действие которого компенсирует симпатолитический эффект аналгетиков, называют иногда миорелаксантом выбора для опиоидной анестезии [457, 671, 746, 1312]. Другие авторы, напротив, считают опасными стимулирующие эффекты, нередко веду­щие к тахикардии и ишемическим эпизодам [242, 865, 1166, 1323, 1358, 1416, 1517]. Для сглаживания гемодинамических реакций предложена комбинация панкурония с метокурином [242, 911, 1358]. Возможно, сопутствующие факторы — режим введения препарата, премеди­кация, волемический статус, функция ЛЖ, наличие β-блокады — играют здесь большую роль, чем выбор релаксанта [256, 1024, 1581].

Либераторами гистамина являются d-тубокурарин, сукцинилхолин, в меньшей степени — метокурин, атракурий и мивакурий [770, 1075, 1094, 1095, 1342, 1642]; эффект характеризуется прямыми зависимостями от дозы, скорости введения препарата, глубины анестезии и анестети-ка [242, 746, 1084, 1342, 1470, 1642], а последствия обычно полностью профилактируются медленным введением релаксанта и комбинацией Н₁- и Н₂-гистаминолитиков [522, 770, 1342, 1470]. Отсутствие эффекта освобождения гистамина стало главным мотивом внедрения цисатракурия (нимбекс, [883]).

Пипекуроний (ардуан) и доксакурий почти лишены гемодинамических эффектов [1053, 1094, 1101]. Важным преимуществом пипекурония является и его анафилактогенность, минимальная среди вообще всех миорелаксантов [1593]. Векуроний, также лишенный побочной активнос­ти, не провоцируя сам по себе каких-либо кардиальных эффектов [463], в сочетании с опиоидами может вызывать брадикардию или даже асистолию; комбинация снижает СИ и АД, неред­ко требуя катехоламиновой поддержки [430, 671, 728, 790, 1312, 1446].

Таблица 14

ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ МИОРЕЛАКСАНТОВ

¹-[711,780, 1075, 1094];

²-[457, 911];

³-[457, 1020, 1070, 1122, 1166, 1273, 1445];

⁴-[1469];

⁵-[242, 457, 746, 865];

⁶-[185, 1470];

⁷-[457, 1070, 1101, 1166];

⁸-[1094, 1101, 1445];

⁹-[1020, 1122, 1273];

¹⁰-[44, 51, 529, 530, 619, 657, 1037, 1623].

_________________Таблица 15