Ингаляционные анестетики

Наиболее яркий гемодинамический эффект галогенсодержащих анестетиков — снижение АД. В условиях нормоволемии снижение САД примерно на 25% при F_I 1МАК характерно для галотана [545, 813], энфлурана [387] и изофлурана [1457], в том числе и у детей [1086].

Такой результат объясняется как снижением производительности сердца за счет прямой де­прессии сократимости, так и падением тонуса сосудов [1168]; обнаруженное в эксперимен­те и клинике влияние анестетиков на состояние водителя ритма и проводящей системы [243, 823, 1035, 1206, 1261], по-видимому, в отсутствие нарушений ритма не играет непосред­ственной роли в развитии гемодинамических эффектов [1200, 1262]. Два механизма, одна­ко, выражены у разных препаратов данной группы в разной пропорции: для галотана и осо­бенно энфлурана ведущим механизмом признается падение МОК [545, 1457], для изофлу­рана основная роль отводится снижению ОПСС [274, 759, 1060, 1457], а дезфлуран дает на фоне снижения ОПСС даже рост МОК [1643]. В эксперименте показано, что резкая вазодилатация и гиперкапния при высоких (около 2 МАК) F изофлурана также возвращают МОК на исходный уровень. Интересно, что у пожилых больных ингаляция изофлурана вызы­вает большее снижение АД за счет содружественного падения МОК, тогда как у молодых лиц более заметным оказывается депрессивное действие галотана [1029]. Показано, что изофлуран, в противоположность галотану, увеличивает кровоснабжение трансплантата при энтероэзофагопластике [797]; препарат не влияет на легочную гипертензию, вызванную аль­веолярной гиперкапнией [1594]. Вазодилататорная активность знфлурана, как и его кардио-депрессивный эффект, превосходит таковую галотана [387]. Новейший из препаратов данной группы — севофлуран, обеспечивающий более быстрое постнаркозное восстановление активности ЦНС, чем пропофол [404], в эксперименте снижал МОК в меньшей степени, чем галотан [683], тогда как клинические оценки, в частности, у детей, оказались противоречи­выми [556, 650, 710, 765, 839, 1091]. По влиянию на ОПСС севофлуран, по-видимому, не отличается от изофлурана [1586].

С точки зрения механической эффективности сердца соотношение кардио- и вазотропного эффектов изофлурана оказывается более выгодным, чем у галотана: последний угнетает со­кратимость в большей степени, чем увеличивает эластичность артерий, тогда как у изофлурана эти эффекты выражены пропорционально и, таким образом, вентрикулоартериальное сопря­жение не страдает [841].

Описано несколько механизмов перечисленных явлений. Показано, что галотан, энфлуран и изофлуран в близкой степени снижают медленный входящий ток Са⁺⁺ [350, 351, 974, 975]. В то же время глубина депрессии миокарда, хорошо коррелируя с концентрацией свободного Са⁺ в саркоплазме кардиомиоцитов, плохо соотносится с уровнем подавления медленного тока, что указывает на наличие альтернативных механизмов. Одним их них является нарушение на­копления Са⁺ саркоплазматическим ретикулумом, продемонстрированное в экспериментах на изолированных мышечных волокнах [373, 1477, 1478, 1480, 1616] и пузырьках ретикулума [329, 330], и связанное, вероятно, с подавлением АТФ-азной активности последнего [983]. Градация выраженности этого эффекта выглядит как галотан = энфлуран > изофлуран [373, 509, 967]. Этот феномен — облегчение освобождения Са⁺⁺ и угнетение его обратного захвата, при­водящие к дефициту Са⁺⁺ для запуска последующего мышечного сокращения — вероятно, лежит в основе начального быстропреходящего роста сократимости [973] и, возможно, имеет отно­шение ктриггерной роли галогенсодержащих препаратов в развитии злокачественной гипертермии [588, 621].

Альтернативным механизмом влияния галогенсодержащих препаратов на миокард является уг­нетение активности сократительных белков [247], опосредованное, вероятно, через Са⁺⁺-зависимое образование актомиозинового комплекса. Этот эффект доказан [891, 1477, 1478, 1479] падением отношения [Са⁺⁺] напряжение в изолированных миофибриллах при фиксиро­ванной [Са⁺⁺]. Другие свидетельства — снижение всеми галогенсодержащими анестетиками динамической жесткости миофибрилл при Са⁺⁺-индуцированной контрактуре [1376] и угнете­ние галотаном миозиновой АТФ-азной активности [1033, 1135]. Интересно, что галотану и изофлурану присуще протекторное действие при ишемии мио­карда [331, 450, 607, 642, 1152], непосредственно вытекающее из угнетения сократимо­сти. Изофлуран повышает толерантность к ишемии, вызванной электростимуляцией пред­сердий с высокой частотой у больных ИБС [1504]. Галогенопроизводные считаются также оптимальным (безопасным с точки зрения развития ишемии) дополнением к опиоидной анестезии в тех случаях, когда она сама по себе не может обеспечить удовлетворительное управление гемодинамикой [256, 724, 1041, 1133] (противоположное мнение и опасе­ния-[1009, 1303]).

Вазодилататорный эффект галогенсодержащих анестетиков в невысоких концентрациях харак­теризуется существенной зависимостью от дозы (F ) и регионарных особенностей сосудистого русла, тогда как глубокая анестезия вызывает резкое генерализованное расширение артериол и венул [960]. В экспериментах на изолированных полосках артериальной стенки галоген-содержащие препараты демонстрируют дозис-зависимое угнетение сократительных ответов на химические стимулы [325, 1080, 1426]. Этот эффект связывают с вмешательством в процес­сы синтеза, освобождения и транспорта оксида азота NO [1391]; показано усиление изофлу-раном легочной вазодилатации в ответ на введение донатора NO SIN-1 и подавление ответа ОЛСС на нитропруссид и брадикинин [622]. С другой стороны, на возможное участие адренергических механизмов указывает исчезновение вазодилатирующего эффекта изофлурана на фоне β-блокады в эксперименте [1182]. Получены также свидетельства в пользу Са⁺⁺-опосредованного механизма релаксации, аналогичного таковому в миокарде [1482]. Градация выраженности вазодилатирующего эффекта выглядит как изофлуран > энфлуран > галотан [960]. Более мощная вазодилатация на фоне ингаляции изофлурана по сравнению с галотаном пока­зана у пациентов с искусственным сердцем "Jarvick-7" в режиме МОК = const [1290]. В то же время изофлуран слабее, чем энфлуран, угнетает механизм гипоксической легочной вазокон-стрикции [1399]. Использование ПДКВ на фоне ингаляции изофлурана может приводить к кри­тическому падению гемодинамики за счет сочетания симпато-адреналовой депрессии и нара­стания активности ангиотензина II [232].

Важная роль Са⁺⁺-опосредованных механизмов иллюстрируется быстрым купирующим действием хлорида кальция на циркуляторную депрессию, вызванную галотаном [506]; возможно, резкое падение ОПСС при введении NaHCO₃ на фоне ингаляции галотана также объясняется снижением ионизированой фракции Са⁺⁺ за счет алкалоза [826]. Очевидно, различия между препаратами касаются не только мощности, на и механизмов вазодилататорного эффекта (или доли участия каждого из них в конечном результате): так, показа­на большая зависимость от нейрогенного симпатического тонуса вазодилатации, вызванной дезфлураном, нежели изофлураном [1485]. Давно отмечено, что быстрое увеличение F, галогенсодержащих анестетиков вызывает транзиторную гипердинамию симпато-адреналового типа [198, 248], прямо противоположную характеристическим эффектам препаратов. Это явление связывают с раздражением дыхатель­ных путей [1501].

Закись азота даже в концентрации 1,5 МАК (достижимой в условиях гипербарии) не оказыва­ет существенного влияния на МОК и тонус сосудов [1627], В экспериментах in vitro N₂O де­монстрирует прямую депрессию миокарда [1481], однако in vivo и в клинике обусловленная ею симпатическая активация компенсирует этот эффект [466, 767] (противоположное мнение — [184, 548); авторы работы [1086] отрицают развитие симпатической стимуляции у детей). В сочетании с апиоидами ингаляция закиси азота вызывает уже бесспорную депрессию сократи­мости в клинике и эксперименте, приводя к падению ударного и минутного объемов, АД и росту ОПСС [295, 955, 1057, 1464, 1465]. (Предложено неожиданное объяснение: депрессию вызывает не N₂O, а снижение F_IO₂ [1041]!). Важным эффектом N₂O является увеличение ОПСС, не ведущее, впрочем, к росту ДЛА при исходной легочной гипертензии [745]. В то же время в хирургии врожденных пороков сердца у детей N₂O считают безопасным дополнением к опиоидам [467].

Градация выраженности депрессии миокарда in vitro представляется как галотан > энфлуран > изофлуран >> NO [1481] или энфлуран > галотан > изофлуран >> N₂O [387]. В условиях интактного организма падение АД по механизму барорецепторного рефлекса (ре­цепторы sinus caroticus —> n. Glossopharyngeus —> интегративный центр nucleus posterior n. Glossopharyngei —> симпатические эфференты) вызывает увеличение ЧСС, сократимости мио­карда, тонуса артериол и венул [103, 694, 699, 737, 1274, 1405]. Галогенсодержащие анестетики угнетают реакцию ЧСС на гипотензию [533, 887, 1072]; в наименьшей степени это присуще изофлурану, что отчасти объясняет относительную стабильность МОК на фоне вызываемого препаратом резкого снижения ОПСС [887]. Среди доказанных механизмов угнете­ния барорефлекса — снижение афферентной импульсации рецепторов [1344] и депрессия центральных интегративных механизмов с подавлением вегетативных эфферентных потоков, в наибольшей степени свойственная галотану [284, 1345]. Если компенсаторная тахикардия все же развивается, добавка опиоидов способна ее устранить [297, 384]. В качестве перспективного ингаляционного анестетика изучается ксенон, инертный газ, взаи­модействующий, тем не менее, с многими биохимическими системами — липидами клеточной мембраны, миоглобином [1051], кальциевым насосом синаптических мембран [603]. Сущест­венно не влияя в целом на системную гемодинамику [28, 29, 346, 855, 900, 972], ксенон мо­жет увеличивать мозговой кровоток [970]. Сравнения с N₂O продемонстрировали больший аналгетический потенциал Хе [29, 346, 900], и сегодня газ, широкое применение которого сдерживает лишь его цена [855, 971, 972], считают оптимальным для низкопоточной анесте­зии будущего [29].

Ингаляционные анестетики, вышедшие сегодня из употребления, принципиально не отличались по гемодинамическому эффекту от современных препаратов. Неясно, к какой стадии эфирного наркоза относятся экспериментальные данные A. Blalock (1927), наблюдавшего на фоне инга­ляции рост МОК у собак [326], однако более поздние клинические результаты демонстрируют стабильное снижение производительности сердца после короткого периода подъема МОК, совпадающего с фазой возбуждения [198, 151, 200, 206, 300, 544, 587, 677, 809, 817, 896]; в основе этих явлений также лежит депрессия миокарда, выявленная в эксперименте еще в 40-е гг. [365]. Примерно так же различаются данные по циклопропану: ранние работы показы­вали рост сердечного выброса у собак [360, 1270], тогда как позднее в клинике выявилось падение МОК в сочетании с ростом системного сосудистого сопротивления [68, 544, 559, 816, 939, 1300]. Аналогичная картина наблюдается и при наркозе флуроксеном [544], трихлорэтиленом и метоксифлураном [198]. Описанные эффекты ингаляционных анестетиков суммированы в табл. 11. Если авторы ци­тируемых работ учитывали достоверность выявленных сдвигов, то в таблицу отбирались только статистически достоверные. Когда данные источников оказывались противоречивы­ми или относились к различным клиническим ситуациям, фиксировались все описанные ва­рианты.

Таблица 11

ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ ИНГАЛЯЦИОННЫХ АНЕСТЕТИКОВ

Использованные источники:

-[151, 198, 200, 206, 300, 587, 809, 817, 896, 1272);

²-[30. 151, 184,548,745,767, 1627];

³- [30,68,198. 274, 284,372,503,510,533, 545. 556, 718, 813, 960, 984, 1086, 1168, 1201, 1272, 1290, 1380, 1458, 1503, 1564 15971;

⁴ - [372, 387, 388, 503, 533, 960, 1168,1 266, 1458, 1503];

⁵ - [274, 248, 356, 670, 841, 960, 982, 984, 1072, 1086, 1168, 1290, 1397, 1457, 1503, 1594];

⁶-[248, 451. 1600, 1601];

⁷-[556, 650, 710, 982];

⁸- [28, 29, 58, 346, 900, 970, 971, 972];

⁹-[68, 560,816,939];

¹⁰-[198];

¹¹-[198].