Клиническая характеристика метода
Катетеризация легочной артерии баллонным катетером Swan-Ganz была выполнена у 30 пациентов в возрасте от 19 до 72 лет. В 17 случаях использовались катетеры калибра 5F ("детские"), у 11 больных — 7F и у 2 — 7,5F. У больных с весом менее 60 кг не использовали калибр 7,5F, в остальном выбор катетера был случайным. Катетеризация завершилась установкой катетера в положение заклинивания у всех больных; использования специальных технических приемов (поворот больного на бок, глубокое дыхание, введение инотропов и т.п.) не потребовалось ни в одном случае. Поскольку в большинстве наблюдений (25 человек) катетеризация проводилась на фоне легкой седации, контакт с больными во время процедуры сохранялся. Субъективные неприятные ощущения у пациентов ограничивались моментом установки в подключичную вену канюли интродьюсера.
Оценивая техническую сложность метода, мы после теоретической подготовки предложили выполнить катетеризацию ЛА десяти врачам-анестезиологам со стажем работы от 0,5 до 26 лет, ранее не пользовавшимся данной методикой, на владевшим катетеризацией подключичной вены. Катетеризацию под нашим наблюдением успешно осуществили девять из них. Затраты времени от момента пункции вены до установки предварительно подготовленного катетера в положение заклинивания составили от 5 до 12 мин. В одном случае попытки катетеризации были безуспешными, возможно, из-за слишком медленного введения катетера анестезиологом, основной клинический опыт которого относится к педиатрической практике. Катетер был извлечен и затем установлен в положение заклинивания в течение 20 с более тренированным врачом. В этой серии катетеризаций осложнений и нештатных ситуаций не было.
Осложнения и инциденты, связанные с катетеризацией ЛА, заключались в следующем. Желудочковые экстрасистолы закономерно появлялись в момент, когда кривая давления в правом предсердии сменялась картиной давления в ПЖ. Они были настолько обязательным явлением, что мы вскоре стали использовать их, наряду с кривыми давления, в качестве маркера прохождения катетера через правый желудочек. Обычно отмечались монотонные экстрасистолы (26 больных), реже встречались короткие пробежки ЖТ (3 человека), наконец, у одного больного возник эпизод тригеминии. Осложнение всегда носило транзиторный характер; при проведении катетера в ЛА ритм стабилизировался у всех больных. У первых трех больных мы вводили лидокаин в дозе 1мг•кг-1 в/в, впоследствии отказались от его использования. Субъективного ощущения "перебоев" не было ни у одного больного.
У первого из наших пациентов К. во время нахождения катетера в ЛА произошел разрыв баллончика. Во время очередного измерения ДЗЛА внезапно утратилось чувство сопротивления при раздувании баллончика, а у больного, находившегося в сознании, появился кашель, связанный, очевидно, с воздушной эмболией ветви ЛА. Через несколько минут все симптомы исчезли; осмотр немедленно удаленного катетера подтвердил наше предположение.
У двух исходно тяжелых больных в послеоперационном периоде имели место осложнения, которые мы не смогли достоверно связать с катетеризацией. Однако для полноты картины приводим и эти случаи.
У пациента Б., 62 лет, оперированного (проф. А.Ф. Романчишен) по поводу диффузного токсического зоба на фоне постинфарктного кардиосклероза и недостаточности митрального клапана с недостаточностью кровообращения НА стадии на вторые сутки после операции и через сутки после удаления катетера возник эпизод резкой артериальной гипотензии (60/0 мм рт.ст.), сопровождавшийся чувством нехватки воздуха. В анализе крови была отмечена резкая лейкопения со сдвигом влево до метамиелоцитов. Рассматривались гипотезы о периоперационном ИМ, тромбоэмболии легочной артерии и правосторонней пневмонии; рентгенологическая картина в итоге оформилась в инфильтрацию VI сегмента справа. На фоне антикоагулянтной и антибактериальной терапии ситуация быстро стабилизировалась и больной был выписан в удовлетворительном состоянии.
У второго пациента А., 59 лет, в первые сутки после гастрэктомии с резекцией нижнегрудного отдела пищевода, выполненной по поводу кардиоэзофагеального рака из левостороннего торакоабдоминального доступа (д.м.н. В.Н. Горбачев), был констатирован массивный правосторонний гемоторакс (со стороны установки катетера Swan-Ganz). Учитывая, что катетеризация не сопровождалась какими-либо техническими трудностями, катетер правильно функционировал в течение суток и на момент рентгенографии, мы сочли, что данное осложнение связано с имевшим место в ходе операции повреждением правой медиастинальной плевры. Гемоторакс был успешно ликвидирован, однако в послеоперационном периоде пациент погиб вследствие развития несостоятельности эзофагоеюноанастомоза. Таким образом, катетеризация легочной артерии в нашей небольшой выборке оказалась технически сравнительно несложной. Типичных осложнений, достоверно связанных с ней, мы не наблюдали.
Катетер Swan-Ganz, установленный в рабочее положение, использовался для измерения следующих показателей:
1) МОК термодилюционным способом;
2) Систолического, диастолического и среднего давлений в ЛА;
3) Давления заклинивания ЛА;
4) Газового состава, КОС и сатурации гемоглобина смешанной венозной крови.
Кроме того, через интродьюсер измерялось центральное венозное давление, а проксимальный порт катетера нередко использовался для мониторирования кривой давления в правом желудочке. Мы не наблюдали урежения ритма более чем на 5-7 мин-1 при введении для термодилюционного измерения МОК индикатора с температурой 0-4°С. В то же время отсутствие различий в результатах измерения (см. 5.3) и техническая простота использования раствора комнатной температуры (при наличии ее датчика!) заставили нас постепенно полностью перейти на неохлажденный изотонический раствор.
Незаменимой функцией катетера Swan-Ganz является измерение ДЗЛА. В наших наблюдениях параллельный мониторинг ДЗЛА и ЦВД показал наличие хотя и значимой, на все же не очень высокой корреляции (Rxy=0,72 по 280 синхронным отсчетам); в отдельных случаях расхождения были принципиальными (например, ЦВД=2 мм рт.ст., ДЗЛА =2 2 мм рт.ст. и т.п.). Таким образом, факторы, предрасполагающие к расхождению величин преднагрузок желудочков (низкая фракция выброса ЛЖ по данным ЭхоКГ, ОИМ, острая коронарная недостаточность, пороки сердца) обусловливают показания к катетеризации ЛА, несмотря на наличие неинвазивного монитора МОК. В этих случаях может быть использован более тонкий и дешевый катетер без термистора, имеющий только дистальный порт для измерения ДЗЛА.
Затраты времени на развертывание и калибровку монитора, подготовку и установку в рабочее положение катетера Swan-Ganz составляли у нас от 30 до 50 мин: в экстренной работе методику не использовали.
Приведенные данные свидетельствуют о том, что в нашей группе больных цели катетеризации ЛА были достигнуты во всех случаях. Следует отметить значительную зависимость результатов измерения МОК методом термодилюции от технических деталей процедуры; температура индикатора, однако, не входит в их число. В ситуациях, когда преднагрузки правого и левого желудочков оказывались непропорциональными, катетеризация ЛА предоставляла незаменимую информацию. Высокая трудоемкость метода, однако, мешала его применению в практике экстренной анестезии.
Дата добавления: 2015-06-10; просмотров: 734;