Сопоставление методов измерения МОК
Сравнению термодилюционных, ультразвуковых, импедансометрических и иных методик между собой в различных клинических условиях посвящено большое количество исследований. Однако, поскольку с начало 70-х до середины 90-х годов абсолютным эталоном считалась термодилюция, оценка точности других методов целиком зависела от совпадения или несовпадения их результатов с данными термодилюции.
Значительное количество работ посвящено сравнительному анализу термодилюции с ультразвуковыми, в частности допплеровскими, методами измерения МОК. Итоги разноречивы: одни авторы подчеркивают достоверные различия [398, 717, 1333, 1389, 1390, 1633 и др.], другие находят хорошее совпадение результатов [416, 799, 1173, 1177, 1181, 1252, 1325, 1533 и др.]. Интересен вывод о том, что воспроизводимость измерений МОК путем чрезпищеводной допплерографии превышает данный показатель термодилюции [994].
В попытке систематизировать спектр мнений мы обобщили данные 26 сопоставлений у взрослых пациентов в табл. 5. Обращает на себя внимание очень большой разброс значений коэффициента корреляции — от 0,25 до 0,98. Интересно, что, несмотря на концентрацию усилий зарубежных разработчиков и исследователей почти исключительно на ультразвуковом направлении неинвазивного измерения МОК, данные таблицы демонстрируют отсутствие положительной динамики: значимой корреляции между Rxy и годом публикации нет (R=-0.16). Увеличение числа парных исследований п (т.е. рост опыта) также не улучшает результатов (R =0,14).
Таблица 5
КОРРЕЛЯЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ОПРЕДЕЛЕНИЯ МОК МЕТОДАМИ ТЕРМОДИЛЮЦИИ И ЭХОСОНОГРАФИИ
Контингент, условия, методика | N/n1 | 0 2 "XT | ДЗ(M±а) | Год, источник |
Пациенты БИТ, СД | 60/110 | 0,94 | - | 1983, [783] |
Пациенты БИТ, СД | 16/16 | 0,88-0,92 | 0,48-0,52 | 1984, [1282] |
Кардиохирургический БИТ, СД | 26/26 | 0,85 | 0,78 | 1984, [1119] |
Нехирургический БИТ, СД | 54/54 | 0,94 | 0,78 | 1984, [1119] |
Пациенты БИТ на ИВЛ, СД | 26/26 | 0,96 | 0,45 | 1985, [937] |
Кардиохирургия, ТЭД | 16/372 | 0,975 | - | 1986, [994] |
Кардиохирургия, ТЭД | 23/- | 0,85 | 0,16 ± 0,81 | 1987, [609] |
Пациенты БИТ, СД | 38/145 | 0,58 | 0,51±1,6 | 1987, [523] |
Кардиохирургия, ТЭД | 47/923 | 0,91 | - | 1990, [1173] |
Пациенты БИТ, СД | 38/76 | 0,9 | 0,69 ± 1,55 | 1990, [1632] |
Кардиохирургия, ТЭД | 11/106 | - | -1+1,8 | 1991, [1448] |
Кардиоваскулярная хирургия, ТЭД | 35/35 | 0,65 | - | 1991, [1078] |
Хирургия аорты,ТЭД | 42/489 | 0,94 | - | 1991, [1174] |
Кардиохирургия, ТТД | 17/86 | 0,63 | 0,21+1,71 | 1991, [1389] |
Кардиоваскулярная хирургия, ТПД | 20/238 | 0,76 | -0,13+0,79 | 1991, [1351] |
Кардиохирургия, ТТД | 9/- | 0,25 | -1,7 ± 1,67 | 1992, [717] |
Сосудистая хирургия, ТЭД | 12/- | - | -0,86 | 1992, [1301] |
Кардиохирургия, ТЭД | 16/140 | 0,52 | -0,37 ± 1,7 | 1993, [1332] |
Внесердечная хирургия, ТТД | 30/250 | 0,84 | -0,25 ± 0,88 | 1994, [1177] |
Кардиохирургия, ТЭД | 63/109 | 0,94 | 0,41 ± 0,83 | 1994, [488] |
Кардиохирургия, ТЭЭ | 8/120 | 0,71 | 0.2±1.3 | 1994, [1183] |
Пациенты БИТ, ТЭД | 10/50 | 0,93 | - | 1998,[927] |
Кардиохирургия, ТЭД+ТЭЭ | 33/38 | 0,98 | -0,01+0,56 | 1998, [1175] |
Кардиохирургия, ТЭД | 45/82 | 0,82-0,87 | - | 1999, [1186] |
Пациенты БИТ, ТЭД | 10/145 | - | 0,01 ± 0,48 | 1999, [258] |
Больные ОИМ, АЦД | 55/51 | 0,94 | - | 1999, [776] |
1 — коэффициент линейной корреляции Пирсона;
2— N — число объектов исследования; n — количество синхронных измерений;
3— различие результатов (МОКт-МОКэ), среднее ± стандартное отклонение,
л*мин -1.
Обозначения методов: АЦД — автоматизированная цветная допплерография; СД — супрастернальноя допплерография: ТПД — транспульмонольная допплерогрофия (датчик в ЛА): ТТД — транстрахеальная допплерография: ТЭД — трансэзофагеальная допплерография: ТЭЭ — трансэзофагеальная эхосонография.
В отношении импедонсометрии (здесь и долее в настоящем разделе, если не оговорено иное, речь идет о наиболее распространенной за рубежом торакальной методике) мнения также различны: одни авторы подчеркивают значительные ошибки реографического определения МОК [355, 429, 520, 805, 1047, 1305, 1513, 1522, 1652], другие, напротив, находят хорошее совпадение данных [398, 399, 551,1176, 1384, 1423, 1556, 1633], в том числе в детской практике [1128] и в эксперименте [806, 1424]. Убедительными представляются результаты W.C. Shoemaker и соавт. [1383], чьи данные оказались максимальными по объему среди вообще всех сравнительных исследований. На материале 2192 синхронных измерений МОКи и МОКт у 680 больных самых разных категорий в условиях операционной и БИТ была выявлена очень тесная корреляция (Rxy-0,85 при среднем различии результатов 0,124 л • м-2•мин-1). Авторы особо подчеркивают возможность применения импедансометрии там, где катетеризация ЛА обычно считается неуместной.
Интересная идея выдвигается в исследовании [333], касающемся точности торакальной реографии: авторы предлагают начальную индивидуальную калибровку реографии по термодилюционному эталону с тем, чтобы затем можно было пользоваться уже только корректированными данными неинвазивного метода.
Сводка значений коэффициента линейной корреляции между результатами импедансометрических и термодилюционных измерений, полученных 16 группами авторов в различных условиях, приведена в табл. 6. Связь коэффициента корреляции Rxy с годом публикации и числом парных измерений и здесь также недостоверна (Rxy', соответственно — 0,31и 0,05).
Таблица 6
КОРРЕЛЯЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ОПРЕДЕЛЕНИЯ МОК МЕТОДАМИ ТЕРМОДИЛЮЦИИ И ИМПЕДАНСОМЕТРИИ | |||
Контингент и условия | М/п2 | D ' "XY | Год,источник |
Взрослые тяжелые больные | 16/391 | 0,83-0,9 | 1986, [236] |
Собаки | 10/20 | 0,91 | 1988, [1423] |
Взрослые после АКШ | 10/33 | 0,77 | 1988, [1423] |
Свиньи | -/86 | 0,87 | 1990,[806] |
Взрослые; нейрохирургич. БИТ на фоне ИВЛ | 6/- | 0,91-0,93 | 1990, [399] |
Свиньи | 8/35 | 0,92 | 1990, [1424] |
Взрослые перед операциями и в БИТ | 56/416 | 0,61 | 1990, [1633] |
Взрослые перед большими операциями | 10/- | 0,88 | 1990, [551] |
Дети | -/- | 0,88-0,94 | 1991, [1128] |
Взрослые после АКШ | 50/- | 0,49-0,67 | 1993, [1305] |
Взрослые, больные сепсисом на фоне ИВЛ | 19/242 | 0,36 | 1993, [1652] |
Взрослые во время операций | 50/- | 0,84 | 1994, [1176] |
Взрослые пациенты БИТ | 68/842 | 0,86 | 1994, [1384] |
Взрослые во время абдоминальных операций | 8/157 | 0,6 | 1996, [471] |
Взрослые во время операций и в БИТ | 680/2192 | 0,85 | 1998, [1383] |
Взрослые во время АКШ | 31/155 | 0,92-0,94 | 1998,[437] |
1 — коэффициент линейной корреляции Пирсона;
2— N — число объектов исследования; n — количество синхронных измерении.
Данные немногочисленных исследований факторов, влияющих на совпадение результатов измерения МОК методами термодилюции и импедансометрии, суммированы в табл. 7. Видно, что противоречия касаются не только спектра значимых моментов, на и направленности влияния многих из них.
Таблица 7
ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА СОВПАДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИЗМЕРЕНИЯ МОК МЕТОДАМИ ТЕРМОДИЛЮЦИИ И ИМПЕДАНСОМЕТРИИ
Факторы, условия | Характер влияния |
Тахикардия | МОКи # МОКт при ЧСС>180 [1423] или >150 мин -1[236] |
Низкая вариабельность ритма сердца (колебания мех. систолы < 40 мс) | МОКи -> МОКт [1566] |
Выраженные нарушения ритма сердца | МОКи # МОКт [1423] |
Низкий МОК | МОКи >МОКт[399] |
Высокий МОК | МОКи <МОКт [399] МОКи>МОКт [1424] |
Высокое ОПСС | МОКи<МОКт [520] |
Низкое САД | МОКи<МОКт[520] |
Высокое САД | МОКи < МОКт [236] |
Избыток внесосудистой воды в легких | МОКи # МОКт [470] |
Сепсис | МОКи # МОКт [236] |
Ближайшие ч после операций на сердце | МОКи < МОКт [520, 1513, 1566] |
Манипуляции в брюшной полости | МОКи ^ МОКт [471] |
Электромагнитные помехи в операционной | МОКи#МОКт [1176] |
Работа кардиостимулятора | МОКи#МОКт[520] |
ИВЛ | МОКи#МОКт [1305]: МОКи-> МОКт [1566]; Нет влияния [236] |
Высокое внутригрудное давление | МОКи < МОКт [399] |
Эндотрахеальная трубка | МОКи#МОКт[1305] |
Наличие дренажей | МОКи # МОКт [1305] |
Металлический предмет в грудной клетке | МОКи # МОКт [236] |
Очень жирная кожа | МОКи # МОКт [236] |
Авторы работы [236] нашли, что при хорошем качестве реосигнала совпадение МОКи с МОКт не уступает воспроизводимости МОКт в одной серии измерений. Более того, в одном из последних исследований, где использовалась тетраполярная интегральная реография [884], воспроизводимость ее данных оказалась даже существенно лучше, чем у термодилюции: 0,46 л•мин-1против 1,05 л•мин-1 при общем среднем различии результатов 0,25 л•мин-1
Ряд исследователей проводят "тройное" сопоставление термодилюции, эхосонографии и импедансометрии.
Так, по экспериментальным данным F.G. Spinale и соавт. (1990, [1424]), включающим по 35 попарных измерений у свиней в условиях инотропной стимуляции изопротеренолом (0,5 мкг•кг-1•мин-1) или баллонной окклюзии нижней полой вены, импедансный метод дает хорошее совпадение как с термодилюцией, так и с эхосонографией: коэффициент линейной корреляции между МОКи и МОКт составил 0,92, а между максимумом первой производной от импедонса по времени (dZ/dtmax) и фракцией укорочения ЛЖ — 0,88. Среднее различие между МОКи и МОКт оказалось равным -0,02±0,37 л•мин-1 Работа D.H. Wong и соавт. (1990, [1633]) включает 416 измерений МОКи и 446 измерений МОКэ (супрастернальная допплерография), выполненных попарно с МОКт в качестве эталона у 68 пациентов БИТ. Подгруппы составили больные на ИВЛ, после крупных сердечно-сосудистых операций, пациенты с аритмиями и сепсисом. Совпадение с эталоном результатов МОКи оказалось несколько более высоким: коэффициент корреляции составил 0,61, а среднее различие результатов МОКи - МОКт=-0,67± 1,72 л•мин-1 (для МОКэ, соответственно, 0,5) и -0,79±1,95л•мин-1).
В исследовании G. Castor и соавт. (1994, [398]), охватывающем в общей сложности 339 синхронных измерений МОК во время анестезии и в условиях БИТ, импедансометрический метод также продемонстрировал существенно более высокую степень совпадения с термодилюционным по сравнению с супрастернальной допплерографией: среднее отклонение МОКи от МОКт варьировало от -2,2 до 1,4%, тогда как для МОКэ соответствующий показатель оказался в пределах от -16 до -32%. Данные МОКэ и МОКт достоверно различались (р = 0,0001) во всех сериях измерений. (Результаты этой работы оспариваются, впрочем, на основании претензий методического характера [1106].)
Интересно, что высокая степень корреляции между самими МОКи и МОКэ продемонстрирована в группах больных как с митральной регургитацией, так и безданной патологии [1556]; по данным работы [777], однако, супрастернальная допплерография систематически завышает значения УОК по сравнению с импедансометрией. Итак, результаты попарного сравнения с термодилюционным эталоном говорят в пользу импедансометрического, а не эхосонографического метода измерения МОК. Признанием надежности импедансометрии может служить и факт ее выбора в качестве триггера для автоматического наружного дефибриллятора [810]; показана необходимая для этого способность метода фиксировать быстрые изменения режима кровообращения [1102]. Впрочем, сегодня, когда с ростом опыта критическая оценка термодилюции превратилась из ретроградства в авангардизм, речь обычно идет уже не о "неточности" допплеро- или реографии, а о том, что в определенных условиях их результаты не могут считатьсявзаимозаменяемыми с результатами термодилюции [400, 1522, 1652]. Накопление данных о методических ошибках самой термодилюции и понимание отсутствия истинного "золотого стандарта" [470] привели к тому, что сегодня говорят уже не о точности измерения МОК вообще, а о "термодилюционном", "импедансном", "допплеровском" и т.п. МОК как различных параметрах, каждый из которых имеет право на существование в современной клинике в качественезависимого эталона [1039, 1455]. Не случайно в публикациях 90-х годов данные МОКи иногда сравнивают лишь с МОКэ [667, 777, 1556]; в качестве референтных методов измерения МОК используют также прямой метод Фика [850,1520], радионуклидную вентрикулографию [355, 421], магнитно-резонансную томографию [1125] или определение кровотока в аорте контактным электромагнитометром [722, 762].
Кроме того, вопрос о точности методов осложняется естественными флуктуациями МОК в пределах стабильного гемодинамического режима [1573], достигающими 8-12% в течение1ч [1321].
Наконец, сравнивая методы измерения МОК, нельзя не принимать во внимание уровень их агрессивности. Если катетеризация ЛА представляет высокоинвазивную процедуру, ультразвуковое исследование может быть не- или "полуинвазивным" (в случае TEE), то импедансометрия выгодно отличается полным отсутствием какой-либо угрозы для пациента. Тем самым она оптимально вписывается в контекст современных тенденций, предполагающих уход от инвазивных методов даже в таких по определению инвазивных областях медицины, как анестезиология и интенсивная терапия [400]. Помимо изменившегося отношения к катетеру Swan-Ganz, примером такого подхода является внедрение методики оценки преднагрузки по скорости подъема давления в периферической вене на фоне раздувания манжетки, наложенной проксимальнее [1409]; показатель коррелирует не только с давлением в правом предсердии, на и с ДЗЛА и, таким образом, представляет менее инвазивную альтернативу ЦВД [1510]. Предпринимаются попытки перейти и к неинвазивной оценке преднагрузки ЛЖ: показано, что определяемая эхосонографически т.н. корректированная длительность потока (FTc) — лучший ее индикатор, чем ДЗЛА [977], а последний показатель также предложено косвенно оценивать допплерографически [1471]. Такая оценка преднагрузки и волемического статуса, естественно, вызывает пока разноречивые мнения [752, 776, 1350].
С целью изучения динамики подходов к измерению МОК в клинических исследованиях, мы проанализировали базу данных Churchill Livingstone Electronic Library of Anesthesia (1996), поставляемую на лазерном CD и содержащую более 40 000 ссылок и рефератов публикаций1966-1996 гг. Предметом поиска, первый этап которого дал итог в 1051 единицу, были работы, включавшие данные о МОК и использованном методе его измерения. До 1980 г. малое количество работ и почти полное господство термодилюции не позволяли проследить устойчивых тенденций. Наиболее подробно представленным оказалось десятилетие1984-1994 гг., к которому относятся данные табл. 8. Под собирательным названием "другие методы" понимаются рентгеновская и радионуклидная кардиография, возвратное вдыхание СО в замкнутом контуре, разведение красителя, прямой метод Фика и другие редко применямые в клинике технологии.
Таблица 8
Дата добавления: 2015-06-10; просмотров: 813;