Особенности коагуляционного гемостаза у плода и ребенка

Система свертывания крови на всем протяжении онтогенеза претерпевает существенные изменения. Это касается прокоагулянтов, антикоагулянтов, а также фибринолитических агентов, что отражается как на скорости образования фибринового сгустка, так и на темпах его растворения.

Установлено, что до 4-х месячного возраста плода кровь свертывается очень медленно, что объясняется низкой концентрацией в плазме единственного свертывающегося белка – фибриногена. Последний появляется у плода на 4-5-м месяце гестации, и содержание его к этому сроку не превышает 0,6 г/литр. К моменту рождения уровень фибриногена у плода, как и у новорожденного, в среднем приблизительно на 20-40% меньше, чем у взрослых, однако этого достаточно для образования фибринового сгустка. В течение первых 2-4 дней после рождения концентрация фибриногена достигает цифр, характерных для взрослых.

Протромбин появляется в крови плода на 5-ом месяце, FV – в конце 4-го месяца, остальные факторы свертывания выявляются в плазме крови у плода в относительно низкой концентрации в период от 4-х до 5-ти месяцев. К этому же сроку в плазме выявляются и естественные антикоагулянты. Фибринолитическая активность у плода 4-5-ти месяцев колеблется в пределах от 9 до 27% (в норме 12-20%), резко возрастает к 6-7-му месяцу и в дальнейшем до момента рождения остается приблизительно такой же, как и у взрослых.

Несмотря на низкую концентрацию основных факторов коагуляции, время свертывания крови у плода после 6-ти месяцев близко к цифрам взрослых (5-10 минут по Ли-Уайту). Скорость растворения фибринового сгустка у плода после 7-ми месяцев также мало отличается от взрослых, хотя ретракция остается сниженной. Приведенные факты объясняются тонким сбалансированием прокоагулянтов, естественных антикоагулянтов и фибринолитических агентов.

В раннем постнатальном периоде наблюдается физиологическое снижение как уровня факторов свертывания (II, VII, IX, X, XI, XII, XIII), так и физиологических антикоагулянтов (AT-III, PrC, PrS и др.), а также компонентов фибринолиза (плазминогена, ТАР, прекалликреина, ВМК и др.). Концентрация же факторов V и VIII у доношенных новорожденных соответствует значениям, характерным для взрослых. Приведенные сведения говорят о том, что система свертывания крови у новорожденного, как и у детей более позднего возраста, а также у взрослого, характеризуется уравновешенностью, хотя и на более низком функциональном уровне. Примерно одинаково снижено у новорожденных (до 40-60%) содержание как витамин-К-зависимых прокоагулянтов, так и антикоагулянтов и фибринолитических агентов – A-III, PrC, PrS, тромбомодулина, плазминогена и ряда других компонентов.

У недоношенных детей наблюдается более выраженное снижение как прокоагулянтов, так и антикоагулянтов.

На показатели системы гемостаза оказывают влияние сроки перевязки пуповины и время первого прикладывания ребенка к груди. В частности, ранняя перевязка пуповины до перекачивания крови из плацентарных сосудов в кровоток ребенка (до так называемой плацентарной трансфузии) приводит к 3-4-му дню к более резкому снижению витамин-К-зависимых факторов свертывания. Раннее прикладывание ребенка к груди (в первые 2 часа после родов) уменьшает послеродовую депрессию компонентов свертывания крови. Всё это лишний раз свидетельствует о том, что плацентарные трансфузии и раннее прикладывание ребенка к груди являются важными защитными мероприятиями для новорожденного, благоприятно отражающимися на состоянии неспецифической резистентности, иммунитете и гемостазе.

На 3-й день после рождения ребенка содержание прокоагулянтов и фибринолитических агентов падает, что приводит к замедлению свертывания крови и удлинению времени растворения фибринового сгустка. В дальнейшем концентрация факторов свертывания и естественных антикоагулянтов начинает постепенно нарастать. Так, протромбиновый тест, зависящий от активности факторов свертывания Х, V, VII и II, нормализуется к 14 дню. К этому же сроку восстанавливается фибринолитическая активность крови. В то же время концентрация A-III у ребенка в первый месяц жизни остается сравнительно низкой. Однако время свертывания крови, начиная с конца первой недели, у здорового ребенка на протяжении всех периодов его жизни сохраняется в пределах колебаний, характерных для взрослых.

Следует обратить внимание, что у детей склонность к тромбозам и развитию диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС) выражена сильнее, чем к геморрагиям, и об этом ни на минуту нельзя забывать врачу-педиатру. Так, если уровень факторов свертывания у новорожденного менее 10%, то он должен быть отнесен к группе риска возникновения геморрагической болезни новорожденных. Если же концентрация факторов превышает 60%, то в этом случае в экстремальных условиях имеются все основания ожидать развития тромбозов или ДВС (Л.З. Баркаган).