Другие болезни органов пищеварения (К90-К93)

К90 Нарушения всасывания в кишечнике

К91 Нарушения органов пищеварения после медицинских процедур, не

классифицированные в других рубриках

К91.1 Синдромы оперированного желудка (демпинг, постгастроэктомический,

постваготомическая

К91.4 Дисфункция после колостомии и энтеростомии

К91.5 Постхолецистэктомический синдром

К91.8 Другие нарушения органов пищеварения после медицинских процедур, не

классифицированные в других рубриках

К91.5 Нарушения органов пищеварения после медицинских процедур неуточненное

К92 Другие болезни органов пищеварения

К92.0 Кровавая рвота

К92.1 Мелена

К92.2 желудочно-кишечное кровотечение неуточненное

К92.8 Другие уточненные болезни органов пищеварения

К92.9 Болезни органов пищеварения неуточненная

К93 Поражения других органов пищеварения при болезнях, классифицированных в

других рубриках

Некоторые, часто встречающиеся в практической работе терапевтов симптомы и синдромы, характерные для патологии органов пищеварения

Диспепсия. Это состояние, характеризующееся болями и

ощущением дискомфорта (тяжесть, чувство переполнения, раннее насыщение, вздутие, тошнота), локализованными в подложечной области. Различают: диспепсию как симптом какого-либо заболевания и как самостоятельное заболевание - функциональную ( неязвенная, идиопатическая, неорганическая, эссенциальная). Диспепсия выявляется у 20—25% взрослого населения, примерно с одинаковой частотой у мужчин и женщин.

КЛАССИФИКАЦИЯ.Согласно Римским критериям II (1999), к функциональной относят диспепсию, развившуюся вследствие нарушении моторики желудка и/или двенадцатиперстной кишки, не связанную с какой-либо органической патологией и наблюдающуюся на протяжении более 12 недели на протяжении года. Диагноз функциональной диспепсии выставляется при наличии вышеописанной клинической симптоматики, если по результатам фиброэзофагогастродуоденоскопии (ФЭГДС) не найдено другого заболевания, объясняющего симптомы диспепсии, при этом проявления диспепсии не уменьшаются после дефекации и не зависят от частоты стула или консистенции кала

( исключается «синдром раздражённой кишки»).

Тошнота и рвота. Они обычно характерны для патологии желудочно-кишечного тракта, но могут наблюдаться и при многих других состояниях

Тошнота — неприятное ощущение в эпигастральной области, связанное с раздражением блуждающего нерва, нередко сочетается с болями, а также часто возникает перед появлением рвоты, обычно ей предшествует приём пищи. Рвота — приступообразный выброс содержимого желудка в пищевод, далее в полость рта в результате сокращений брюшного пресса, движений дыхательных мышц при закрытом привратнике; часто сочетается с тошнотой, болями в животе, гиперсаливацией. У пациентов с заболеваниями желудка после рвоты боль обычно стихает.

С дифференциально-диагностических позиции во-первых необходимо исключить заболевания и состояния, требующие проведения неотложных мероприятий: инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, «острый живот», гипогликемия, менингит и другие бактериальные инфекции и интоксикации. Во-вторых - уточнить анамнестические данные и характер жалоб. позволяющие определить этиологические моменты. В частности, связаны ли симптомы с приёмом пищи, не употреблял ли алкоголь, не беременна ли пациентка и т.д. Так, внезапно начавшиеся тошнота и рвота чаще встречаются при гастроэнтерите, болезни Меньера и соматических расстройствах. Длительные клинические проявления говорят в пользу метаболических расстройств, хронических заболевании или психогенных причин, одним из прявлений инфекционного процесса. Некоторые дифференциально- диагностические признаки приведены в таблице. Так, внезапная рвота без предшествующей тошноты характерна для повышенного внутричерепного давления, тошноту и рвоту по утрам чаще наблюдают при уремии. Рвота, появляющаяся после еды, говорит в пользу стенозирования выходного отдела желудка, Рвота с примесью крови бывает при кровоточащей язве, синдроме Мэллори—Вейсса или кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода.

Таблица. Дифференциально-диагностические признаки

различных причин тошноты и рвоты

Желтуха. Пожелтение кожи или склер, или повышение уровня билирубина сыворотки крови выше 20 мкмоль/л.

КЛАССИФИКАЦИЯ. По механизму возникновения различают:

Надпечёночная или гемолитическая желтуха, синдром Жильбера. Общий билирубин повышен за счет некокьюгированного (несвязанного, непрямого), а конъюгированный (связанный, прямой) в норме.

Печёночная Повышен уровень конъюгированного билирубина или обеих - конъюгированного и неконъюгированного. Причины такой желтухи: острый и хронический вирусный гепатит, цирроз печени, алкогольный гепатит, аутоиммунный гепатит, лекарственный гепатит, послеоперационная желтуха, сепсис,гепатоцеллюлярная карцинома и др.

Подпечёночная. Повышен уровень конъюгированного билирубина.Причины: камень в общем жёлчном протоке, холецистит, карцинома поджелудочной железы, холангиокарцинома внепечёночных жёлчных протоков, острый или хронический панкреатит, спазм сфинктера Одди, послеоперационные стриктуры жёлчных протоков.

В дифференциально-диагностическом плане следует иметь в виду еще желтуху вследствие гиперкаротинемии - у пациентов, употребляющих большое количество моркови. При этом, как правило, желтушность склер отсутствует, функциональные пробы печени в норме; для постановки диагноза обычно достаточно анамнеза и объективного осмотра.

Сравнительная характеристика свободного («непрямого»)

и связанного («прямого») билирубина

Дисфагия- затруднение глотания, прохождения пищи по пищеводу.

Всем больным необходимо провести ФЭГДС с гистологическим исследованием биоптата. При проведении ФЭГДС обычно на основании макроскопической картины можно дифференцировать доброкачественный процесс (эзофагит, стриктура, дивертикул) и злокачественное новообразование. Все находки следует подтверждать гистологически. «Расширение пищевода предполагает наличие ахалазии. Другие нарушения моторики при проведении ФЭГДС с уверенностью диагностировать нельзя.

Если проведения ФЭГДС недостаточно, то для выявления нарушений моторики, диффузного спазма пищевода, ахалазии, дивертикула или грыжи пищеводного отверстия диафрагмы дальнейшее исследование должно включать или рентгенологическое исследование с двойным контрастированием, или манометрию пищевода, или сочетание обоих методов.

Показания к рентгенологическому исследованию пищевода и желудка

После выявления дилатации пищевода её степень может быть определена только при рентгенологическом исследовании. Степень дилатации пищевода при ахалазии важна для прогноза лечения.

Фиброэзофагогастродуоденоскоп обычно не может пройти через участок сужения пищевода, обусловленный карциномой. Опухоль считают неоперабельной, если она поражает сегмент пищевода длиной более 10см.

Рентгенологическое исследование — более точный метод исследования, чем ФЭГДС, для определения размера и локализации дивертикула пищевода перед проведением планового оперативного вмешательства.

Манометрия. Её проводят для выявления нарушений моторики пищевода при нормальных результатах ФЭГДС. Если у больного выявлена стриктура пищевода неясной этиологии (в анамнезе нет признаков гастроэзофагеальной рефлюксной болезни или поражения пищевода прижигающими жидкостями), то подтвердить наличие рефлюкса можно проведением 24-часового мониторирования рН пищевода после эндоскопической дилатации стриктуры.