Анамнез. a) положення хворого в ліжку;
Огляд
a) положення хворого в ліжку;
b) серцевий горб;
c) задишка, участь допоміжних м`язів в акті дихання;
d) колір шкіри;
e) видима пульсація судин шиї;
f) форма пальців і нігтів рук, ніг;
g) фізичний розвиток;
h) фенотип.
4. Пальпація
a) Печінка.
b) Серцевий поштовх і серцеве тремтіння.
c) Верхівковий поштовх:
- локалізація
- площа (локалізований, розлитий)
- сила (сильний, помірно сильний, слабий)
d) Пульсація судин:
- синхронність пульсу на скроневих, сонних, променевих, стегнових, підколінних, задніх великогомілкових, a dorsalis pedis
- х-ка пульсу на пром.артерії:
¨ частота; відповідність до ЧСС;
¨ ритмічність;
¨ напруження (твердий, м`який);
¨ наповнення (повний, пустий, ниткоподібний)
5. Перкусія
а) границі відносної, абсолютної серцевої тупості (права, ліва, верхня);
b) поперечник серця по відносній і по абсолютній тупості;
с) ширина судинного пучка.
Аускультацыя
a) характеристика тонів: звучність, ритмічність, чистота, точки кращого вислуховування І тону, ІІ тону, акцент ІІ тону;
b) характеристика шумів.
7. Вимірювання АТ на верхніх і нижніх кінцівках
8. Інтерпретація ЕКГ
9. Результати додаткових методів дослідження
Висновок
5. Матеріали методичного забезпечення
Питання для самоконтролю
1. Ембріогенез органів серцево-судинної системи.
2. Кровообіг плода.
3. Топографія серця в різні періоди дитячого віку.
4. Особливості збору анамнезу у дітей з захворюваннями серцево-судинної системи.
5. Пальпація і перкусія серця.
6. Основні характеристики пульсу.
7. Артеріальний тиск і функціональні проби в педіатрії.
8. Аускультація серця.
9. Особливості ЕКГ у дітей.
10. ФКГ, ЕхоКГ і рентгенографія органів грудної клітки як методи дослідження серцево-судинної системи у дітей.
11. Семіотика змін ЕКГ при гіпертрофії окремих камер серця, деяких порушеннях провідності, міокардиті, електролітних змінах.
12. Семіотика захворювань серцево-судинної системи.
5.2. Тестові завдання
1. Який період вагітності є «критичним» для виникнення вроджених вад серцево-судинної системи:
А. Перший триместр вагітності.
В. Другий триместр вагітності.
С. Третій триместр вагітності.
Д. Передпологовий період
Е. Другий і третій триместри вагітності.
2. Найбільш характерні скарги пацієнта з захворюванням серця (виберіть найбільш повну відповідь):
А. Задишка, приступоподібний кашель з в’язким харкотинням.
В. Задишка, серцебиття, ціаноз, кардіалгії, швидка втома.
С. Синкопальні стани.
Д. Задишка при фізичному навантаженні.
Е. Біль в ділянці серця вночі.
3. Збільшення відносної серцевої тупості вправо спостерігається при:
А. Стенозі легеневої артерії та недостатності тристулкового клапана.
В. Симптоматичній гіпертензії.
С. Аортальному стенозі.
Д. Коарктації аорти
Е. Гіпертонічній хворобі.
4. «Точка», не характерна для аускультації серця:
А. Верхівка (мі тральний клапан).
В. ІІ міжребер’я справа від грудини (аортальний клапан).
С. ІІ міжребер’я зліва від грудини (клапан легеневої артерії).
Д. Точка Боткіна-Ерба
Е. ІV міжребер’я справа від грудини.
5. У пацієнтів з вродженими вадами серця можлива наступна деформація грудини:
А. Лійкоподібна.
В. Пташина.
С. Куряча.
Д. За типом «серцевого горба».
Е. Кілеподібна.
6. Перший тон серця включає наступні звукові компоненти (виберіть найбільш повну відповідь):
А. Синхронне закриття стулок мітрального та тристулкового клапанів.
В. Синхронне закриття клапанів аорти і легеневої артерії.
С. Синхронне закриття стулок мітрального і тристулкового клапанів, вібрація скорочених м’язів шлуночків, коливання стінок аорти і легеневої артерії в момент нагнітання в них крові.
Д. Вібрація скорочених м’язів обидвох шлуночків.
Е. Коливання стінок аорти та легеневої артерії в момент нагнітання в них крові.
7. Аускультативна характеристика першого тону:
А. Низький, протяжний, виникає під час систоли шлуночків.
В. Високий короткий, виникає під час діастоли шлуночків.
С. Вислуховується краще на основі серця.
Д. Вислуховується краще в лівій паховій ділянці.
Е. Високий, короткий, вислуховується в шостій точці.
8. Аускультативна характеристика другого тону:
А. Низький протяжний, виникає під час систоли шлуночків.
В. Високий, короткий, виникає під час діастоли шлуночків.
С. Вислуховується краще на верхівці.
Д. Вислуховується краще в п’ятій точці.
Е. Високий, короткий, вислуховується в шостій точці.
9. Звукові компоненти утворення другого серцевого тону:
А. Синхронне закриття стулок мітрального і тристулкового клапана.
В. Вібрація скорочених м’язів обох шлуночків.
С. Звук турбулентності току крові.
Д. Закриття клапанів аорти і легеневої артерії, відкриття атріовентрикулярних клапанів.
Е. Відкриття клапанів аорти і легеневої артерії.
10. Для ембріокардії характерно:
А. Брадикардія.
В. Брадикардія, відсутність однакової гучності та рівних інтервалів між першим і другим тонами серця.
С. Дихальна аритмія.
Д. Тахікардія з ритмом, що нагадує удари метронома, однакова гучність та рівність інтервалів між першим і другим тонами.
Е. Екстрасистолія
11. Яка із перелічених ЕКГ ознак не характерна для типового синдрому WPW(Вольфа-Паркінсона-Уайта):
А. Вкорочення інтервалу PQ (менше 0,09 сек.) та розширення комплексу QRS (більше 0,1 сек.).
В. Наявність дельта хвилі на висхідному плечі комплексу QRS.
С. Схильність до нападів суправентрикулярної тахікардії.
Д. Синусовий ритм.
Е. Атріо-вентрикулярна блокада І ступеня.
12. ЕКГ ознаки гіперкаліємії:
А. Зміщення сегмента ST нижче ізолінії, зменшення амплітуди зубця Т, поява зубця U, подовження QT.
В. Високі, вузькі, загострені, готичні зубці Т, вкорочення PQ та QT.
С. Синусова тахікардія, зменшення амплітуди зубця Р, розширення комплексу QRS.
Д. Порушення серцевого ритму, сповільнення передсердно-шлуночкової провідності.
Е. Зміщення перехідної зони вправо, синусова тахікардія.
13. ЕКГ ознаки гіпокаліємії:
А. Високі, вузькі, загострені, готичні зубці Т, вкорочення PQ та QT.
В. Синусова брадикардія, зменшення амплітуди зубця Р, розширення комплексу QRS.
С. Зміщення сегмента ST нижче ізолінії, зменшення амплітуди зубця Т, подовження QT.
Д. Порушення серцевого ритму, сповільнення внутрішньошлуночкової провідності.
Е. Зміщення перехідної зони вліво, синусова брадикардія.
14. ЕКГ ознаки гіперкальціємії:
А. Високі, вузькі, загострені, готичні зубці Т, тенденція до тахікардії.
В. Вкорочення інтервалу QT.
С. Прискорення внутрішньошлуночкової провідності.
Д. Розширення комплексу QRS, вкорочення інтервалу QT, тенденція до синусової брадикардії.
Е. Часті екстрасистоли.
15. Локалізація верхівкового поштовху у здорових дітей віком до1-го року:
А. На 0,5 – 1 см досередини від лівої середньоключичної лінії в п’ятому міжребер’ї.
В. На 0,5 см назовні від лівої середньоключичної лінії в п’ятому міжребер’ї.
С. 1 – 2 см назовні від лівої середньоключичної лінії в четвертому міжребер’ї.
Д. На 0,5 см досередини від лівої середньоключичної лінії в четвертому міжребер’ї.
Е. На середньоключичній лінії зліва в п’ятому міжребер’ї.
16. Систолічне тремтіння при дефекті міжшлуночкової перетинки локалізується:
А. У другому міжребер’ї справа від грудини.
В. На верхівці серця.
С. Вище лівого стернального краю.
Д. В надгрудинній ямці.
Е. У четвертому міжребер’ї зліва від грудини.
17. Верхня межа відносної серцевої тупості у здорової дитини 5 років:
А. Третє ребро.
В. Друге міжребер’ї.
С. Друге ребро.
Д. Третє міжребер’ї.
Е. Четверте ребро.
18. Ліва межа відносної серцевої тупості у здорових дітей віком до 2 років:
А. 1 см. назовні від лівої середньоключичної лінії.
В. По лівій середньоключичній лінії.
С. 2 см. назовні від лівої середньоключичної лінії.
Д. 0,5 см. досередини від лівої середньоключичної лінії.
Е. 3 см. назовні від лівої середньоключичної лінії.
19. Права межа відносної серцевої тупості здорової дитини у віці 10 – 14 років:
А. Назовні від правої парастернальної лінії.
В. Середина відстані між правою парастернальною лінією та правим краєм грудини.
С. 2 см. назовні від правої парастернальної лінії.
Д. 1 см. назовні від правої парастернальної лінії.
Е. Правий край грудини.
20. Частота пульсу за 1 хв. у здорового новонародженого за:
А. 140 - 160
В. 90 – 100.
С. 70 – 80.
Д. 100 – 120.
Е. 80 – 90.
21. Частота пульсу за 1 хв. у здорової дитини 5 років:
А. 120 – 140.
В. 90 – 100.
С. 60 – 80.
Д. 70 – 80.
Е. 110 – 130.
22. Нижній край печінки пальпується з-під правого підребер’я по правій середньо ключичній лінії у дитини грудного віку:
А. Не пальпується.
В. Біля краю реберної дуги.
С. На 1 – 2 см. нижче правого підребер’я.
Д. На 4 см нижче правого підребер’я.
Е. На рівні пупка.
23. Анатомічно артеріальна протока може зберігатись:
А. Перші 2 місяці.
В. На протязі першого півріччя.
С. ЇЇ виявлення є вродженою вадою.
Д. Протягом всього життя.
Е. На протязі першого року.
24. Головна функція малого кола кровообігу:
А. Кровопостачання внутрішніх органів.
В. Фільтрація з крові чужеродних речовин.
С. Передача між органної інформації.
Д. Транспорт крові та газообмін.
Е. Адсорбція поживних речовин.
25. Нормальний вміст калію в сироватці крові (ммоль/л):
А. 1,2 – 3,0.
В. 7,0 – 7,5.
С. 2,0 – 3,5.
Д. 8,2 – 9,5.
Е. 3,7 – 5,1.
26. Норма загального кальцію в сироватці крові (ммоль/л):
А. 2,3 – 2,8.
В. 5,0 – 7,0.
С. 1,0 - 1,5.
Д. 3,0 – 4,2.
Е. 6,2 – 7,4.
27. Назвіть найбільш характерні клінічні симптоми дефекту міжшлуночкової перетинки:
А. Ціаноз, симптом «барабанних паличок».
В. Систолічний шум в другому міжребер’ї зліва від грудини.
С. Задишка, грубий систолічний шум в 3 – 4 міжребер’ї зліва від грудини.
Д. Відставання у масі.
Е. Кашель, систолічний шум в другому міжребер’ї справа від грудини.
28. Рентгенологічно при дефекті міжшлуночкової перетинки виявляється:
А. Збагачення легеневого малюнку.
В. Западіння дуги аорти і легеневої артерії.
С. Збіднений легеневий малюнок.
Д. Тимомегалію.
Е. Рентгенограма не змінена.
29. Найбільш характерні особливості шуму викиду:
А. Утворюється при зворотньому потоці крові з шлуночків в передсердя.
В. Утворюється при зворотньому потоці крові з аорти.
С. Утворюється при зворотньому потоці крові з легеневої артерії.
Д. Утворюється внаслідок руху додаткових хорд мітрального клапана.
Е. Утворюється при викиді крові у звичайному напрямку через звужений отвір.
30. Локалізація епіцентру шуму у другому міжребер’ї справа від грудини характерна для:
А. Вираженої мітрітральної недостатності.
В. Стенозу вічка аорти та недостатності клапанів аорти.
С. Стенозу легеневої артерії.
Д. Дефекту міжпередсердної перетинки.
Е. Дефекту міжшлуночкової перетинки.
Відповіді на тести:
| 1. | A | 6. | C | 11. | E | 16. | E | 21. | B | 26. | A |
| B | 7. | A | 12. | B | 17. | B | 22. | C | 27. | C | |
| 3. | A | 8. | B | 13. | C | 18. | C | 23. | A | 28. | A |
| 4. | E | 9. | D | 14. | D | 19. | E | 24. | D | 29. | E |
| 5. | D | 10. | D | 15. | C | 20. | A | 25. | E | 30. | B |
5.3 Ситуаційні задачі
Задача 1
У дівчинки 4-х років задовільної відживи при профілактичному огляді в дитячому садочку педіатр виявив музикальний шум 2/6 посередині лівого краю грудини. Шум змінює інтенсивність при зміні положення, не проводиться за межі серця.
· Який попередній діагноз можна поставити?
· Які обстеження необхідно провести дівчинці?
Задача 2
До дільничого педіатра звернулась мама з хлопчиком 10 місяців зі скаргами на періоральний і акроціаноз, який посилюється при фізичному навантаженні. Дитина не відстає в фізичному розвитку. При аускультації вислуховується систолічний шум вверху лівого краю грудини 3/6,який проводиться на спину. При рентгенографії органів грудної клітки випинає дуга легеневої артерії. На ЕКГ – відхилення електричної осі серця вправо, гіпертрофія правого передсердя і правого шлуночка.
· Про яку вроджену ваду серця можна думати?
· Яке обстеження дозволить виявити анатомію вади?
· Опишіть ЕКГ ознаки гіпертрофії правого шлуночка і правого передсердя.
Задача 3
Хлопчик 8-ми років спостерігається кардіологом з приводу вродженої вади серця: дефекту міжшлуночкової перетинки. Звертає на себе увагу блідість дитини, вага 16 кг. При огляді верхівковий поштовх розташований на 2 см назовні від лівої середньоключичної лінії, аускультативно – дрижання і систолічний шум 4/6 з епіцентром внизу лівого краю грудини. Рентгенологічно – посилений легеневий рисунок. На ЕКГ – гіпертрофія лівого передсердя і лівого шлуночка.
· Дайте характеристику шуму в дитини. Які ознаки гіпертрофії лівих відділів серця на ЕКГ.
· Обчисліть кардіоторакальний індекс, якщо максимальний поперечний розмір серця становить 12 см., а максимальний внутрішній поперечний розмір грудної клітки – 20 см. Опишіть посилений легеневий рисунок на рентгенограмі органів грудної клітки
Задача 4
В педіатричний стаціонар скерована дівчинка 10 років. З анамнезу відомо, що за 2 тижні до поступлення дитина хворіла на ГРЗ. Одержала симптоматичне лікування. В даний час спостерігається блідість, швидка втома і задишка при мінімальному фізичному навантаженні. Аускультативно – різко ослаблені серцеві тони, тахікардія.
· Який попередній діагноз? Що можна виявити на ЕКГ?
· Які характерні зміни можна виявити при рентгенографії органів грудної клітки?
Задача 5
Хлопчик 4-х років отримував сечогінні середники з приводу захворювання нирок. Рівень калію в сироватці крові дитини становить 2,1 ммоль/л.
· Опишіть характерні зміни на ЕКГ.
· Які ЕКГ ознаки гіперкаліємії?
Задача 6
Бригадою швидкої допомоги в кардіологічне відділення доставлена дівчинка 6 місяців з приступом пароксизмальної тахікардії. Після ліквідації приступу тахікардії діагностовано синдром WPW.
· Які діагностичні ознаки даного синдрому?
· Який тип тахікардії характерний для синдрому WPW?
Задача 7
Дитина 5 років лікується з приводу хронічного гастриту в дитячій лікарні. При проведенні ЕКГ було виявлено відхилення електричної осі серця вправо, R′ в aVR, V1, V2; широкий S у І, V5 і V6. Тривалість комплексу QRS 0,07 сек.
· Зробіть висновок по ЕКГ.
· Чи виявлені зміни на ЕКГ є патологічними?
Задача 8
У хлопчика 10 років спостерігався короткочасний епізод втрати свідомості. Педіатром було обстежено дитину і виявлено пальпаторно – дрижання, а при аускультації систолічний шум в другому міжребер’ї справа від грудини 4/6. Рентгенологічно – випинання дуги аорти і гіпертрофію лівого шлуночка на ЕКГ.
· Про яку вроджену ваду серця можна думати?
· Дайте характеристику виявленого шуму і змін на ЕКГ.
Задача 9
В поліклініку для проведення профілактичного щеплення (АКДП) запрошена річна дівчинка. Дитина задовільної відживи, не відстає в психо–моторному розвитку. При аускультації виявлено машинний систоло-діастолічний шум 4/6 в лівій підключичній ділянці.
· Про яку вроджену ваду серця можна думати?
· Опишіть типову рентгенологічну картину і зміни на ЕКГ при цій ваді.
Задача 10
Хлопчик 8-ми років спостерігається кардіологом з приводу вродженої вади серця. Звертає на себе увагу ціанотичне забарвлення шкіри, деформація пальців у вигляді «барабанних паличок», часто, під час гри з ровесниками, дитина сідає навприсядки. На рентгенограмі органів грудної клітки – серце має форму черевичка, збіднений легеневий рисунок.
· Яка вроджена вада серця у цієї дитини? Дайте характеристику шуму в дитини.
· Які зміни на ЕКГ можна виявити при цій ваді серця?
ЗМІСТОВИЙ МОДУЛЬ 8
СИСТЕМА ТРАВЛЕННЯ У ДІТЕЙ
1. Актуальність теми
Захворювання органів травлення займають одне з основних місць у структурі соматичних захворювань у дітей. Частота їх постійно зростає - від 7 дітей на 1000 у 1970-71 роках до 11 на 1000 у 1986 році і 13-14 на 1000 на сьогоднішній день. Порівняно з дорослими, діагностика захворювань травної системи у дітей має ряд особливостей, пов’язаних з тим, що дитячий організм росте і розвивається, з функціональною і соціальною адаптацією дитини. У дітей частіше ніж у дорослих зустрічаються функціональні розлади травлення, що протікають з виразною клінікою, однак не мають в основі морфологічних змін органів. З іншого боку, чим раніше починаються прояви захворювання, тим більша ймовірність, що в основі його лежить вроджена чи спадкова патологія. Тому вміння обстежити дитину, оцінити отримані дані, визначити ступінь порушення функції травлення необхідне для правильного вибору лікувальної тактики.
2. Конкретні цілі:
· Знати анатомо-фізіологічні особливості травної системи у дітей.
· Виділити з анамнезу дані, що свідчать про ураження системи травлення.
· Провести об’єктивне обстеження органів травлення у дітей різного віку.
· Оцінити результати клінічного обстеження органів травлення.
· Визначити план обстеження хворої дитини та інтерпретувати отримані результати.
· Виділити синдром ураження травної системи.
· Вміти надавати долікарську допомогу при невідкладних станах, пов’язаних з патологією органів травлення.
· Оформити протокол обстеження.
3. Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми
(міждисциплінарна інтеграція)
| Назва попередніх дисциплін | Отримані навички |
| Нормальна анатомія | Будова органів травлення у дітей різного віку |
| Медична біологія та біологічна фізика | Періодизація онтогенезу Поняття про розподіл ознаки у варіаційних рядах, розподіл ознаки у сукупності |
| Нормальна фізіологія | Функції органів травлення |
| Пропедевтика терапії | Вміння збирати анамнез, у тому числі спадковий, соціальний Клінічне обстеження хворих |
4. Матеріали для аудиторної самостійної роботи студента
(зміст теми)
Тема 13. Анатомо-фізіологічні особливості органів системи травлення, методика дослідження.
Ембріогенез органів травлення.
Закладка органів травлення відбувається на ранніх етапах ембріогенезу – 7 – 8-ий день. Саме тоді проходить закладка первинної , яка на 12-йи день ділиться на 2 частини – внутрішньозародкову(майбутній шлунково-кишковий тракт) і незародкову (жовтковий мішок). Спочатку травна трубка закінчується сліпо – наявні ротоглоткова і клоакальна мембрани, які далі розсмоктуються (перша у 3 тижні, друга – у 3 місяці). З 4-ого тижня відбувається диференціація відділів травного каналу.
Функціонувати травна система починає теж у внутрішньоутробному періоді. На 4-ому місяці у кишках плода з’являється зеленуватий вміст – меконій– він складається зі злущених епітеліальних клітин, слизу, жовчі, що містяться в амніотичній рідині, яку заковтує плід. До кінця внутрішньоутробного періоду травна система сягає того ступеня розвитку, коли вона може забезпечити ентеральне живлення неовонародженого, при цьому найбільш диференційованими є ті структури, які забезпечують грудне (природне) вигодовування.
Анатомо-фізіологічні особливості органів травлення у дітей.
Ротова порожнинановонародженого пристосована до акту смоктання:
· Мала за об’ємом
· Містить великий потужний язик
· Добре розвинені м’язи, розташовані у товщі губ
· На поверхні слизової губ є ворсинки які допомагають утримувати сосок
· Грудочки Біша у товщі щік
Перелічені особливості будови ротової порожнини зберігаються протягом усього грудного віку, при штучному вигодовування вони зникають швидше.
У ротовій порожнині починається процес травлення. Тут проходить аналіз якості їжі (її смак, температура, консистенція), утворення харчової грудки. Окрім цього, у роті їжа обробляється слиною. Слина містить ензими (амілазу, мальтазу, незначну кількість протеолітичних ферментів). Отже, вуглеводи починають розщеплюватись ще у ротовій порожнині. Рівень амілази у слині новонародженої дитини дуже малий, і досягає рівня дорослих лише до кінця першого року життя. У зв’язку зі значним вмістом лізоциму, слина має виражені бактерицидні властивості.
Стравохіду новонароджених практично сформований. При закладці просвіт стравоходу заповнений. Формування просвіту відбувається на 3 – 4-ому місяці і пов’язане з активним секретуванням залоз слизової оболонки. При порушенні цього процесу можливі вроджені вади розвитку – атрезія стравоходу або його звуження стеноз. Функція – проведення їжі з ротової порожнини до шлунка. Стравохідна фаза ковтання пов’язана з перистальтикою.
Шлунок у вигляді веретеноподібного розширення передньої можна знайти у 3-тижневого ембріона. На 10-ому тижні спостерігається закладка залоз. У новонароджених шлунок розміщений горизонтально, вхід у нього широкий, тому у дітей часто буває зригування. Дно шлунка розвинене слабо, тоді як воротар має відносно більшу довжину. Топографічно шлунок у новонароджених розташований високо і практично не стикається з передньою черевною стінкою. У дітей 2 – 3 років шлунок розташований більш вертикально, у віці 7 – 8 років шлунок займає положення таке саме, як у дорослих.
У новонароджених слизова містить значно менше шлункових залоз – 200 тисяч, тоді як у дорослого їх число сягає 5 млн. М’язова оболонка переважно представлена циркулярними м’язами. Особливо виражені м’язи у ділянці воротаря. У новонароджених спостерігається іноді судомне скорочення – пілороспазм. При тривалому спазмі воротар гіпертрофується – виникає пілоростеноз, що приводить до частого блювання, виснаження дитини.
Перетравлювання їжіу шлунку здійснюється під впливом шлункового соку, який містить соляну кислоту, протеолітичні ферменти (пепсиновий комплекс), желатиназу, химозин, ліпазу, лізоцим і муцин. Тут продовжується розщеплення вуглеводів під дією амілази слини (розщеплюється більша частина крохмалю), доки її не інактивує соляна кислота шлункового соку. У новонароджених дітей рівень рН у шлунку високий, майже нейтральний - 6,5 – 8,0, на протязі 4-5 годин після народження кислотність швидко наростає до 2-3,5 (імовірно під впливом гастрину материнської крові, що переходить до дитини трансплацентарно), і знову знижується до рН 3-5. Пепсин виділяється у неактивній формі (пепсиноген) і активується соляною кислотою. У дітей раннього віку виділяється велика кількість катепсину- ферменту, який поряд з гастриксином, здійснює згортання молока. Жири під впливом ліпази розщеплюються до гліцеролу і жирних кислот. У дорослих шлункова ліпаза не має особливого значення, оскільки вона діє на емульговані жири, однак у дітей вона розщеплює до 25% молочного жиру, який вже знаходиться в емульгованому стані. У немовлят, які знаходяться на природному вигодовуванні, перетравлювання жирів відбувається і під впливом молочної ліпази, якої достатньо у грудному молоці.
Всмоктування у шлунку проходить у незначній кількості - у невеликих кількостях всмоктуються речовини, розчинені у воді (цукор, сіль, кофеїн). Шлунковий сік має виражені бактерицидні властивості, зумовлені наявністю соляної кислоти і лізоциму.
З шлунка їжа потрапляє до 12-палої .Поступлення окремих порцій химусу до цибулини 12-палої здійснюється за рахунок сильних скорочень антральної області (систола антрального відділу). При цьому антрум майже повністю відділяється від тіла шлунка, за рахунок цього не відбувається постійне і повне олужнення вмісту шлунка і навпаки – закислення вмісту 12-палої . У пустому шлунку часто виникають скорочення з періодом, характерним для шлункової перистальтики (приблизна 20 сек.). Такі скорочення називають “голодними”, вони можуть бути болючими.
У 12-палій кишці під впливом жовчі, соку підшлункової залози і , швидко міняється її рН і продовжується гідроліз за участі протеолітичних, амілолітичних і ліполітичних ферментів. Гідролітичні процеси завершуються мембранним травленням, що створює умови до всмоктування продуктів гідролізу, вітамінів, мінеральних речовин, води.
Подальше травлення і всмоктування його продуктів проходить утонкій кишці.
Тонка кишка у дітей першого року життя суттєво довша у перерахунку на 1 кг маси тіла ніж у дорослих. Це пристосування до лактоформного харчування. Крім перистальтични рухів часто виникають антиперистальтичні, які повертають химус назад, викликаючи маятникоподібні рухи. Це так зване “функціональне продовження” тонкої кишки, що забезпечує більш тісний контакт химусу зі слизовою оболонкою. Поряд з вищою проникністю слизової оболонки це забезпечує найбільш повне засвоєння поживних речовин з малоконцентрованої їжі – молока.
У тонкій кишці химус перетравлюється в основному під впливом ферментів панкреатичного і кишкового соку та за участю жовчі.
Перетравлювання і всмоктування емульгованих дією жовчі жиріввідбувається в основному в тонкій кишці під впливом, причому найбільш інтенсивно - у голодній кишці (95%). Гідроліз жирів здійснюється ліпазами соку підшлункової залози і слизової .
Перетравлювання вуглеводівпроходить теж в основному у тонкій кишці під впливом панкреатичного ферменту амілази - до ди- і моноцукрів. Гідроліз дицукрів здійснюється за допомогою специфічних кишкових ферментів - дисахаридаз, - які локалізовані на поверхні ентероцитів і не секретуються у просвіт кишківника. Серед дисахаридаз найбільше значення мають сахараза(розщеплює сахарозу на фруктозу і глюкозу), лактаза (лактозу на галактозу і глюкозу) і мальтаза (розщеплює мальтозу на 2 молекули глюкози). Таким чином, у результаті розщеплення дицукрів утворюються 3 моноцукри - глюкоза, фруктоза і галактоза, які поступають у кров портальної системи. У здорової дитини лише невелика кількість цукрів не всмоктується у тонкій кишці, і у товстій кишці вони розкладаються бактеріальною флорою до молочної кислоти.
Гідроліз білківдо вільних амінокислот здійснюється у тонкій кишці під дією протеолітичних ферментів підшлункової залози - трипсину, і кишкових пептидаз. Всмоктування амінокислот і дипептидів - активний процес.
При потраплянні химусу у товсту кишку процеси травлення і всмоктування практично вже завершені. Основна функція товстої кишки - резервуарна. Тут завершується всмоктування води, формування щільного вмісту і виведення його з організму. Розщеплення харчових інгредієнтів можливе тут лише за рахунок ферментів, що поступили з тонкої кишки, і за рахунок кишкової флори. Якщо розщеплення і всмоктування не завершене у тонкій кишці, нерезорбовані рештки можуть бути середовищем для росту патогенної флори - наприклад, під впливом гнилісної флори з амінокислот і пептидів утворюються токсичні для організму сполуки - індол, скатол, фенол, які всмоктуються і знешкоджуються у печінці.
У процесі травлення їжа розщеплюєтьсядо простих її елементів, які всмоктуються, і які організм використовує для покриття своїх енергетичних і пластичних потреб. Під час проходження по травному каналу, розчинені речовини можуть рухатись у двох напрямках:
Ü з просвіту кишківника перетравлені речовини переходять у кров і розносяться по всьому організму
Ü одночасно з цим в просвіт кишківника виділяються солі, ензими, продукти розпаду (наприклад, азотисті сполуки).
Існує тісний взаємозв’язок між видільною функцією нирок і травної системи - при нирковій недостатності може суттєво зростати виділення сечовини з травними соками (елімінаційний гастрит). Травна система відіграє важливу роль у підтримці гомеостазу - склад травних соків впливає на кислотно-основний стан, водно-сольовий обмін.
Обстеження дитини (збір анамнезу, клінічне обстеження органів травлення)
При опитуванні матері та дитини звертають увагу на:
· Скарги
ü Апетит – збережений, знижений, спотворений, відраза до певної їжі, посилений (поліфагія, булімія), повна втрата апетиту (анорексія), непереносимість певних продуктів
ü Відрижка – кислим, повітрям, їжею, гірким, тухлим
ü Печія
ü Нудота
ü Блювання
ü Спрага – підвищена (полідипсія), відсутня (адипсія)
ü Слинотеча або постійне відчуття сухості у роті
ü Ковтання – вільне, болюче, порушене (дисфагія)
ü Неприємний запах з рота
ü Метеоризм
ü Випорожнення – проноси, закрепи, наявність патологічних домішок у калі
ü Болі у животі
Ä локалізація по топографічних областях
Ä зв’язок з прийомом їжі та її характером
Ä характер болю – тупий, гострий, ниючий, розпираючий, стискаючий, кинджальний, пронизуючий
Ä іррадіація
Ä тривалість
Ä залежність від акту дефекації
ü Симптоми загальної інтоксикації – підвищення температури тіла, загальмованість або збудження, слабість
ü Астено-вегетативні прояви – підвищена втомлюваність, безсоння, неспокій, тривога або апатія, пітливість, головокружіння, емоційна лабільність
· Анамнез захворювання
ü коли почалось захворювання
ü з чим пов’язує початок захворювання мати, дитина
ü як протікала хвороба
ü яке проводилось лікування, його ефективність, санаторно-курортне лікування
· Анамнез життя
ü характер вигодовування
ü перенесені захворювання, медикаментозне лікування
ü оперативні втручання на органах травної системи
ü спадковий анамнез
· Огляд
ü Загальнийогляд – стан свідомості, настрій, положення у ліжку, колір шкіри, фізичний розвиток, ступінь розвитку підшкірно-жирової клітковини
ü Оглядротової порожнини (проводиться за допомогою шпателя) – губи, “заїди” (хейліт), порожнина рота – колір слизової, висипання (енантема), вологість, сухість, ясна (набряк, кровоточивість), язик – наліт (колір, локалізація, вираженість), сосочковий шар (гіпертрофований, атрофований – “лаковий язик”), “географічний”, “малиновий” язик, мигдалики – гіпертрофія, поверхня, наявність вмісту у лакунах, налетів, задня стінка глотки – гладка, зерниста, набрякла, наявність ерозій, налетів, зуби – кількість, стан
ü Огляд живота (у горизонтальному положенні на спині, на боці, стоячи) – форма, симетричність, участь в акті дихання, стан пупка (випинання, втягнення), венозна сітка, наявність кил, видима перистальтика
ü Огляд ділянки анального отвору – гіперемія, тріщини, геморой, нориці, випадіння прямої , симптом зіяння ануса, аномалії розвитку
· Пальпація – основний метод об’єктивного обстеження органів травлення
Дитину кладуть на спину з легко зігненими у кульшових і колінних суглобах ногами, руки вздовж тулуба, голова на одному рівні з тулубом. Студент сидить праворуч від пацієнта. При пальпації слід спостерігати за мімікою дитини, рефлекторними рухами, плачем.
Ø Поверхнева(орієнтовна) – нею визначають болючість, гіперестезію, напруження м’язів передньої черевної стінки, розходження прямих м’язів живота, кили, значне збільшення органів, наявність утворів. При поверхневій пальпації ціла долоня лежить на поверхні живота, легке натискання проводиться чотирма пальцями, дещо зігненими у суглобах. Починають паальпацію від неболючої ділянки.
Ø Глибоказ детальним обстеженням кожного органа – сигмовидної, сліпої , поперечно-ободової, висхідного та низхідного відрізків товстої кишки, шлунка, печінки, жовчного міхура, селезінки, підшлункової залози
► Пальпація сигмовидної проводиться у лівій клубовій ділянці. Чотири пальці правої руки розміщують паралельно, але дещо медіальніше від передбаченого положення сигмовидної . Шкіру передньої черевної стінки зміщують у напрямку до пупка, далі під час видиху пальці занурюють у черевну порожнину, а потім рухом кисті справа і зверху – вниз і наліво пальцями ковзають через кишку. Визначають болючість, консистенцію, рухомість, розмір.
► Сліпа кишка розтащована у правій здухвинній ділянці, пальпацію проводять так само, однак пальці рухаються зліва і зверху – вниз і вправо.
► Для обстеження висхідного і низхідного відділів ободової проводять бімануальну пальпацію – кисть лівої руки підкладають під праву, потім під ліву поперекову ділянку, пальці правої занурюють у черевну порожнину у проекції відділу , який пальпують, до дотику з лівою рукою і ковзають у латеральному напрямку.
► У зв’язку з непостійним положенням поперечної ободової , спочатку слід визначити велику кривизну шлунка методом аускультофрикції. Стетофонендоскоп встановлюють нижче від мечовидного паростка і одночасно з аускультацією проводять вказівним пальцем по передній черевній стінці від фонендоскопа радіально у всіх напрямках. При знаходженні пальця над поверхнею шлунка вислуховується шум, який зникає при виході поза межі шлунка. Поперечну ободову кишкупальпують нижче від межі шлунка бімануально, занурюючи легко зігнені пальці по обидва боки від білої лінії живота. На видиху пальці ковзають вниз, намагаючись відчути кишку.
► Пальпація тонкої кишки утруднена у зв’язку з опірністю передньої черевної стінки, але іноді можлива у дітей першого року життя.
► При глибокій пальпації шлунку іноді вдається знайти і малу, і велику кривизну. Велика кривизна звичайно визначається дещо вище від пупка, положення її можна перевірити методом аускультофрикції.
► Перед проведенням пальпації нижнього краю печінки необхідно орієнтовно визначити його положення перкуторно по середньоключичній лінії. Лікар охоплює лівою рукою праву реберну дугу (4 пальці – на поперековій ділянці, 1-ий – стискає реберну дугу спереду). Праву руку кладуть нижче від перкуторної границі на середньоключичній лінії. Під час видиху пальці заглиблюють у черевну порожнину. Під час вдиху печінка опускається вниз назустріч нерухомим пальцям і висковзує з-під них. При пальпації печінки оцінюють болючість, консистенцію (еластична, щільна, тверда), край рівний або горбистий, гострий або тупий. У старших дітей пальпацію печінки можна проводити у стоячому положенні хворого, який нахиляється вперед і глибоко дихає.
► Жовчевий міхур у здорових дітей не пальпується, оскільки незначно виступає з-під краю печінки. Методика пальпації жовчевого міхура аналогічна пальпації печінки.
► Пальпація селезінки проводиться так само, як і печінки (лікар лівою рукою фіксує реберну дугу). У здорових дітей селезінка не пальпується.
► Пальпацію підшлункової залози здійснюють за методом Грота. Дитина лежить на спині, ноги зігнені у колінах, праву руку, стиснену у кулак, підкладає під поперек. Лікар виконує глибоку пальпацію між пупком і лівим підребер’ям по краю прямого м’яза живота у напрямку до хребта. Підшлункова залоза пальпується у вигляді тяжа, що огинає навскіс хребет, однак лише при суттєвому збільшенні.
· Перкусія
ü перкуторний звук над усією поверхнею живота – у здорових дітей тимпанічний
ü визначення розмірів печінки за Курловим.
Для їх встановлення визначають 5 точок: 1-а– перкусію проводять по середньоключичній лінії справа від ІІІ міжребер’я униз до притуплення (висота стояння діафрагми); 2-а – по середньоключичній лінії знизу від пупка догори до притупдення; 3-я – від 1-ої точки проводять перпендикуляр (переносять) до передньої серединної лінії; 4-а – перкусію проводять по передній серединній лінії від пупка догори; 5-а – перкутують по лівій реберній дузі.
Розрізняють 3 розміри:
1-ий– від 1-ої до 2-ої точки
2-ий– від 3-ої до 4-ої точки
3-ій – від 3-ої до 5-ої точки
Таблиця. Розміри печінки за Курловим у дітей
| Лінії виміру | 1 – 3 роки | 3 – 7 років | 7 – 12 років | > 12 років |
| Права середньоключична | ||||
| Передня серединна | ||||
| Ліва коса |
ü наявність вільної рідини у черевній порожнині (перкуторно, симптом флюктуації). Для перкуторноговизначення вільної рідини перкусію проводять у положенні дитини лежачи на спині від пупка до одного з фланків до притупленого звуку. Хворого повертають на бік – при наявності вільної рідини у черевній порожнині рівень притуплення піднімається.
· Аускультаціямає менше значення при обстеженні органів черевної порожнини. В нормі навколо пупка вислуховуються активні перистальтичні шуми, які посилюються при нанесенні на передню черевну стінку поштовхів (пальцями іншої руки або фонендоскопом).
Лабораторні та інструментальні методи обстеження травної системи
Донедавна для визначення секреторної та кислотоутворюючої функції шлунка широко використовували шлункове зондування, для обстеження жовчних шляхів – дуоденальне зондування. Враховуючи низьку точність методів, а також те, що діти важко переносили ці обстеження, на сьогоднішній день вони практично не застосовуються.
Найбільш інформативним методом дослідження кислотоутворюючої функції шлунка є інтрагастральна рН-метрія. Зонд рН-метра містить зазвичай 3 датчики, які дають можливість оцінити кислотність у тілі шлунка (в нормі – сильнокисле середовище – рН= 1,9–2,9), в антральному та пілоричному відділах (рН = 3–5). Низький рівень рН в антральному відділі шлунка може свідчити про наявність гастро-езофагального рефлюксу. Високі цифри рН (низька кислотність) не завжди свідчать про низьку кислотоутворюючу функцію шлунка, вони можуть спостерігатись також при дуодено-гастральному рефлюксі.
Фіброезофагогастродуоденоскопія (ФЕГДС) – метод дослідження, який найчастіше застосовується при підозрі на патологію стравоходу, шлунка, дванадцятипалої . Огляд через фіброгастроскоп дає найбільш повну та достовірну інформацію про стан слизової оболонки перелічених органів, стан сфінктерів, вміст, наявність утворів. Крім огляду, при фіброскопії можна провести забір біопсійного матеріалу (слизової оболонки, підслизового шару) для морфологічного обстеження. У переважаючої більшості дітей обстеження вдається провести під місцевим знечуленням.
Морфологічне дослідження біопсійного матеріалу є одним з найбільш точних методів діагностики гелікобактерної інфекції (вагомий фактор ризику формування хронічної патології гастродуоденальної зони – гастриту, виразкової хвороби). Морфологічний метод дає належить до інвазивних методів діагностики Helicobacter pylori, які передбачають дослідження біоптату слизової. До цієї групи належать також швидкий уреазний тест (використовується рідко через низьку чутливість), бактеріологічний метод (виділення культури Helicobacter pylori), молекулярно-біологічний метод (полімеразна ланцюгова реакція). Неінвазивні методи використовуються, коли проведення ФЕГДС не є необхідним або взагалі неможливе. До неінвазивних методів належать С-уреазний дихальний тест, визначення антигена Helicobacter pylori у випорожненнях (stool-test), серологічний метод (використовується переважно як скрінінговий метод через низьку специфічність).
Огляд товстої кишки через колоноскоп – колоноскопія– проводиться при підозрі на вроджені вади кишок, зміни слизової – при виразковому коліті, хворобі Крона, після кишкових кровотеч. Обстеження потребує спеціальної підготовки (дієта з обмеженням клітковини, послаблюючі, клізма напередодні та у день обстеження), у більшості дітей, особливо раннього віку, проводиться під загальним знечуленням.
Після широкого впровадження у клінічну практику ендоскопічних методів обстеження (ФГДС, колоноскопія) значно звужено покази до рентгенологічного обстеженняорганів травної системи. Однак саме цей метод залишається не замінимим при підозрі на “гострий живіт”, при шлунково-кишкових кровотечах. У такому випадку звичайно починають з оглядової рентгенограми у вертикальному положенні без застосування контрастних речовин (можна виявити вільну рідину чи газ у черевній порожнині при порушенні цілісності порожнинних органів, чаші Кльойбера при кишковій непрохідності). При підозрі на вроджену патологію травного тракту (мегаколон, хвороба Гіршпрунга) рентгенографію або –скопію проводять з застосуванням контрастних речовин (йодоліполу у дітей раннього віку, завісини барію – у старших дітей). Іноді виникає необхідність застосування рентгенологічних методів обстеження для визначення моторно-евакуаторної функції травного тракту, діагностики пухлин органів черевної порожнини.
Комп’ютерна томографія – отримання відображення зрізів паренхіматозних органів за допомогою рентгенівського променя з подальшою комп’ютерною обробкою зображення. Суть методу полягає у поперечному скануванні об’єкта дослідження тонким пучком рентгенівських променів з подальшою детекцією випромінювання і переробкою його у цифрове зображення. Основними перевагами методу є висока точність зображення, можливість визначення щільності тканин за допомогою денситометрії, відносно мале променеве навантаження та короткий час обстеження, менша залежність якості зображення від рухів пацієнта.
Магнітно-резонансна томографія не має нічого спільного з рентгенівськими променями, метод ґрунтується на здатності ядер водню, поміщених у постійне магнітне поле, поглинати енергію у радіочастотному діапазоні, а згодом віддавати її у вигляді ядерно-магнітного резонанс-сигналу, графічне зображення якого і складає томограму. Метод має ширши діагностичні можливості порівняно з комп’ютерною томографією, використовується для діагностики захворювань печінки (наприклад, для виявлення дрібних гемангіом), підшлункової залози, селезінки.
Ультразвукове дослідження (УЗД) органів травного каналу, печінки та жовчовивідних шляхів відносять до найбільш поширеного, інформативного та неінвазивного методу дослідження.
Органи гастродуоденальної зони досліджують з попередньою підготовкою (наповнення шлунка рідиною). При допомозі УЗД можна діагностувати також пілороспазм і пілоростеноз.
Зображення печінки, що отримується при УЗД, складається з багатьох томографічних зрізів, що мають невелику товщину. При УЗД печінка візуалізується у правому підребер’ї та має 8 анатомічних сегментів, які відмежовують ложе жовчного міхура, ворота печінки, нижню порожнисту вену, гирло правої правої печінкової вени, круглу зв’язку печінки та бороздку круглої зв’язки. Ехогенність печінки середня, підвищується при запальних станах (хронічний гепатит, жировий гепатоз, вірусний гепатит). Будова паренхіми печінки однорідна, за винятком УЗД ознак цирозу. Під час УЗД обстеження печінки можна виявити гіперехогенні, щільні утвори (туберкульоз, гемангіома, кальцинати печінки), гіпоехогенні (гематома, абсцеси, метастази) та анехогенні (кисти печінки).
Жовчний міхур візуалізується у вигляді овального анехогенного рідинного утвору, при збільшенні розмірів діагностують гіпокінетичну дискінезію ЖВШ, при зменшенні – гіперкінетичну ДЖВШ. Потовщення стінки понад 2 мм є підставою для діагностики хронічного холециститу, наявність щільного округлого утвору, що дає акустичну тінь – конкременту жовчного міхура. Невеликі тканинні утвори, без акустичної тіні розцінюємо як поліпи жовчного міхура.
Підшлункова залоза – гіперехогенність є підставою для діагностики хронічного панкреатиту, набряк головки тіла і хвоста підшлункової залози розцінюють як реактивні зміни цього органу (наприклад, при патології дванадцятипалої кишки, при ацетонемічній блювоті). Зменшення розмірів підшлункової залози свідчить про ймовірний цукровий діабет. На УЗД добре візуалізуються кисти підшлункової залози, метастази в цей орган.
Селезінка – збільшення цього органу характерне для інфекційного мононуклеозу, дефекти капсули селезінки та анехогенні утвори під ними свідчать про розрив селезінки.
Для визначення кровоплину в селезінці, підшлунковій залозі та печінці часто застосовують допплерографію – графічний запис руху крові в судинах даних органів. Визначається систолічна та діастолічна швидкості кровоплину, середня швидкість руху крові та співвідношення швидкостей.
Лабораторні методи дослідження функції печінки включають:
· Дослідженнябілкового обміну (визначення загального білка та фракцій, коагулограми, рівня ферментів – аспартатамінотрансферази, аланінамінотрансферази, лактатдегідрогенази)
· Дослідженнявуглеводного обм іну (визначення рівня цукру в крові, цукрової кривої після навантаження глюкозою, галактозою, фруктозою)
· Дослідженняліпідного обміну (визначення рівня загальних ліпідів, ліпопротеїдів, холестерину)
· Дослідження пігментного обміну (визначення рівня білірубіну та його фракцій у крові, жовчевих пігментів у сечі)
Вивчення функції печінки ґрунтується на діагностичних функціональних пробах, які можна об’єднати у патофізіологічні синдроми:
Þ Синдром цитолізу відноситься до основних показників активності патологічного процесу у печінці. Цитоліз характеризується пошкодженням гепатоцитів, перш за все їх цитоплазми, органел, з вираженим порушеннями проникності мембран. З діагностичною метою використовують визначення ферментного спектру крові. Найбільш органоспецифічним є підвищення рівня фруктозо-1-фосфатальдолази, лактатдегідрогенази фракції 4 і 5, гама-глютамілтрансферази, частково специфічними амінотрансферази - АЛТ і АСТ. Слід підкреслити, що гіперферментемія розвивається не лише при пошкодженні печінки, але й при патології м’язів, масивному гемолізі. Синдром цитолізу характерний для гострого і хронічного гепатиту, активної фази цирозу печінки.
Þ Мезенхімально-запальний синдром пов’язаний з підвищенням активності мезенхімально-стромальних елементів печінки, а також з порушенням гуморального імунітету. Синдром характеризується підвищенням рівня грубодисперсних білків і діагностується за підвищенням тимолової і сулемової проб, змінюється співвідношення білкових фракцій – диспротеїнемія - з підвищенням рівня γ-глобулінів. Характерне також підвищення рівня циркулюючих імунних комплексів, оксипроліну, про колагену-ІІІ-пептиду. Синдром характерний для гострого і хронічного гепатиту, активної фази цирозу печінки, найбільш виражений при аутоімуннму гепатиті.
Þ Холестатичний синдромпов’язаний з порушенням виділення жовчі, всмоктуванням її компонентів в кров і діагностується за високими цифрами лужної фосфатази, 5-нуклеотидази, білірубіну (прямого та непрямого), γ-глютамілтранспептидази, жовчних пігментів у сечі.
Þ Синдром гепато-целюлярної недостатності (або печінкової недостатності) оцінюється за рівнем ряду специфічних білків (протромбін, церулоплазмін, фібриноген, трансферин), синтез яких відбувається у печінці. Найбільш інформативні показники - зниження рівня альбуміну, протромбіну (геморагічний синдром), холестерину, холін естерази.
Þ Синдром регенерації та пухлинного росту– характеризується підвищеним рівнем α-фетопротеїну.
Один з важливих діагностичних критеріїв при патології підшлункової залози– рівень амілази у крові (норма у дітей – 96 – 188 амілазних одиниць) та сечі (норма – 110 – 320 амілазних одиниць). Більш чутливим та достовірним показником ураження підшлункової залози є рівень еластази-1у випорожненнях.
Копрограмаоб’єднує результати макроскопічного, мікроскопічного, хімічного та бактеріологічного дослідження калу.
Макроскопічне дослідження включає визначення кількості випорожнень, консистенції (в нормі – кал щільний, оформлений, у дітей першого року життя може бути кашоподібним, при патології буває рідкий, водянистий, пінистий, твердий – “калові камені”, мазевидний), кольору (в нормі – від жовтого до темно-коричневого, патологічне забарвлення – білий кал – ахолія, чорний, дьогтеподібний – мелена – при шлункових кровотечах), запаху (при посиленні процесів бродіння у кишківнику – кислий, при гнитті – гнилісний), наявності домішок (неперетравлених решток їжі, паразитів, слизу, крові, гною).
Мікроскопічне дослідження калу дає можливість судити про функцію травлення та всмоктування. Під мікроскопом можна виявити неперетравлені м’язеві волокна (креаторея), нейтральний жир (стеаторея), крохмаль (амілорея), неперетравлену клітковину.
При хімічному дослідженні визначають рН калу, наявність білірубіну, стеркобіліну, органічних кислот, аміаку, активність деяких ферментів (ентерокінази, трипсину).
Бактеріологічне дослідження випорожнень проводять тоді, коли виникає підозра на наявність кишкової інфекції. Виділення збудника дає можливість також визначити його чутливість до антибактеріальних препаратів.
Після перенесеної кишкової інфекції та вживання антибіотиків, при порушенні моторної функції кишок, зміні рН кишкового вмісту на фоні порушення травлення у дитини можливе порушення рівноваги мікробних асоціацій, тобто виникнення дисбіозу- зміни біоценозу кишок. Дисбактеріоз не розглядають як окреме захворювання, а відносять до синдромів, які можуть супроводжувати найрізноманітніші хвороби і стани. При підозрі на порушення біоценозу кишок проводять бактеріологічне обстеження випорожнень. В нормі у дітей, які знаходяться на вигодовуванні виключно грудним молоком, у випорожненнях переважає біфідум-флора, у значно меншій кількості визначаються Bact. coli та Bact. acidophilus. Після введення прикорму або докорму усі три види бактерій зустрічаються у приблизно однакових кількостях. У старших дітей і дорослих переважає кишкова паличка.
Тема 14. Семіотика уражень органів травлення у дітей.
Основні синдроми ураження травної системи
Абдомінальний синдром
Болі у животі є одним з провідних симптомів при ураженні органів травного тракту. У маленьких дітей проявом болів у животі може бути крик, неспокій, відмова від грудей. Починаючи від дошкільного віку можливе вияснення локалізації болю, його характеру, інтенсивності.
Болі у животі можуть бути зумовлені як ураженням органів травної системи, так і іншими причинами (ураження сечостатевої системи, органів дихання, кістково-м’язевої системи та ін.).
Болі у правому підребер’їспостерігаються при ураженні печінки і жовчевивідних шляхів, дванадцятипалої кишки, головки підшлункової залози, правої нирки. У праву верхню частину живота можуть іррадіювати болі при правобічному плевриті.
Болі у лівому підребер’їхарактерні для ураження лівої половини товстої кишки, шлунка, тіла і хвоста підшлункової залози, можливі при суттєвому збільшенні селезінки.
Болі в епігастральній ділянцінайбільш характерні для ураження шлунка (гастрит, виразкова хвороба), дистального відділу стравоходу.
Болі навколо пупкахарактерні для ураження тонкої кишки.
Біль у правій клубовій ділянціможе свідчити про апендицит, ураження товстої, термінального відділу тонкої кишки, а також нирок, статевих органів.
Болі у лівій клубовій ділянцівиникають при ураження сигмовидної кишки, статевих органів.
Болі над лономхарактерні для ураження прямої кишки (звичайно вони виникають або посилюються при дефекації), сечового міхура, статевих органів.
Іррадіація болю у праве плече і лопатку буває при ураженні жовчевивідних шляхів (холецистит), в оба підребер’я – при дуоденіті, панкреатиті. При панкреатиті характерні опоясуючі болі з іррадіацією у спину.
Важливо з’ясувати також зв’язок болю з прийомом їжі. Болі, які виникають відразу після прийому їжі, найдалі через півгодини (ранні) характерні для гастриту, виразки шлунка, пізні болі(з’являютсья через 1,5 – 2 години після їди) бувають при дуоденіті, виразці дванадцятипалої кишки. Варіантом пізніх болів є також голодні та нічні болі.
За характеромрозрізняють болі:
· спастичні– гострі сильні болі за типом колік, зустрічаються при колітах, ентероколітах, гіперкінетичному варіанті дискінезії жовчевивідних шляхів
· спайкові– теж різкі, виникають при перисталбьтиці кишківника, бувають при спайкоих процесах у черевній порожнині, провокуються різкими рухами, зміною положення тіла
· дистензійні болі викликаються розтягненням стінки кишки газами, каловими масами, можуть відчуватися як тиску, здавлення аж до дуже інтенсивних (ішемічних) болів, звичайно супроводжуються роздуттям живота.
При діагностиці захворювань органів травлення певне діагностичне значення має дослідження ряду симптомів та больових точок:
· точка Боаса– болючість при натискання на поперечні відростки Х – ХІІ грудних хребців. Болючість у цій точці характерна для виразкової хвороби шлунка (зліва від хребців), дванадцятипалої кишки (справа)
· симптом Менделя (“молоточковий” симптом)– поява болючості при нанесенні уривчастих ударів по епігастральній або пілородуоденальній зоні. Симптом позитивний при втягненні у процес очеревини, характерний для виразкової хвороби, загострення хронічного гастродуоденіту
· болючістьузоні Шоффара (зона розташована вище від пупка, обмежена передньою серединною лінією та лінією, що з’єднує пупок з верхівкою правої аксілярної ділянки) характерна для ураження дванадцятипалої кишкии
· болючість у точці Дежардена(знаходиться на перетині лінії, що з’єднує пупок з верхівкою правої аксілярної ділянки та зовнішнього краю правого прямого м’яза живота) характерна для ураження головки підшлункової залози
· болючість у точці Мейо-Робсонахарактерна для ураження тіла і хвоста підшлункової залози (точка розміщена між середньою та верхньою третиною відрізка між пупком та реберною дугою бісектриси кута лівого верхнього квадранту)
· точка Качаболюча при ураженні хвоста підшлункової залози, розміщена на зовнішньому краї лівого прямого м’яза живота, на 4 – 7 см відступивши від пупка (завжди нижче і латеральніше від точки Мейо-Робсона)
· точка Кера(точка жовчевого міхура) – місце перетину правої реберної дуги і зовнішнього краю правого прямого м’яза живота. Болючість у цій точці характерна для ураження жовчевого міхура (симптом Кера).
Крім цього приураженні жовчевого міхурапозитивні симптоми:
· симптом Ортнера– болючість при постукуванні ребром долоні по правій реберній дузі
· симптом Мерфі- пальці занурюють під реберну дугу у точці проекції жовчевого міхура, біль виникає у момент вдихання,хворий рефлекторно припиняє вдих
· френікус-симптом– болючість при натисканні між ніжками правого грудинно-ключично-соскового м’яза (крім болючості у місці натискання, можлива іррадіація у праве підребер’я)
Дата добавления: 2015-06-05; просмотров: 1150;