Первичной опухоли

Лечение злокачественных новообразований челюстно-лицевой области.

Лечение злокачественных новообразований является одной из актуальнейших проблем челюстно-лицевой хирургии. Лечение данной патологии комплексное и решается путем комбинации различных методов – хирургического и консервативного (лучевая и химиотерапия). Многообразие форм злокачественных новообразований, различная реактивность организма диктуют необходимость индивидуального подхода в выборе метода лечения. Метод лечения зависит от местных и общих критериев заболевания. К местным критериям относятся: локализация и анатомо-физиологические нарушения в органе, пораженном опухолью, стадия опухолевого процесса, наличие регионарных и отдаленных метастазов, клинический тип роста опухоли, гистологическое строение и степень анаплазии опухоли. К общим критериям заболевания относятся: состояние общего и противоопухолевого иммунитетов, возраст больного, характер сопутствующих заболеваний, функциональное состояние жизненноважных органов, а также согласие больного на проведение операции.

В основе хирургического метода лежат два принципа: абластики и антибластики. Под абластикой в хирургии злокачественных опухолей понимают такой способ, при котором удаляют все опухолевые (бластные) клетки в пределах здоровых тканей. На современном этапе абластичное оперирование возможно в 100% только при раке in situ, в 80% при злокачественных опухолях, соответствующих по распространенности Т1-2, N0, M0. При большей распространенности этот процент уменьшается. Антибластика – меры, направленные на уничтожение в ране оставшихся клеток злокачественной опухоли. При операциях у больных со злокачественной опухолью, вышедшей за пределы основного очага (Т2-3) нельзя исключить нахождение раковых клеток в лимфатических и венозных сосудах, на поверхности тканей вблизи пораженного очага или метастаза. Этой цели служат следующие мероприятия: раннее и тщательное лигирование венозных сосудов, в том числе и небольших, отводящих кровь от опухоли, обкладывание пораженного органа марлевыми салфетками, частая смена инструментов и перчаток, применение электроножа и электрокоагуляции; одноразовое использование салфеток. Большое значение имеет предоперационное облучение, снижающее биологическую активность и жизнеспособность опухолевых клеток.

Различают следующие хирургические вмешательства по поводу злокачественных опухолей: радикальные и паллиативные операции. К радикальным относятся обычные операции, при которых удаляют первичную опухоль и ближайшие к ней зоны регионарного метастазирования. Если объем операции увеличивается за счет удаления других групп лимфоузлов, не находящихся в непосредственной близости к опухоли (надключичных лимфоузлов при раке нижней челюсти), то говорят о расширенной операции. Если удаляют не только пораженный, но и часть другого органа (ветвь нижней челюсти при аденокарциноме околоушной слюнной железы), то речь идет о комбинированной операции. Современное обезболивание позволяет выполнять так называемые сверхрадикальные операции, примером которых может быть экстирпация языка, тканей дна полости рта, резекция нижней челюсти и удаление регионарного лимфатического аппарата. Паллиативные операции направлены для устранения осложнений, вызванных первичной опухолью при наличии у больных отдаленных метастазов или неоперабельных регионарных метастазов. При этом больного можно прооперировать на первичном очаге, дополнив эффект послеоперационной лучевой или химиотерапией. Симптоматические операции направлены на устранение угрожающего жизни больного симптома при далеко зашедшем опухолевом процессе. Примером могут служить: перевязка наружной сонной артерии при угрозе или повторяющемся кровотечении из распадающейся опухоли; трахеостомия при угрозе асфиксии при раке корня языка; наложение гастростомы при невозможности приема пищи через рот.

Хирургические операции выполняются с использованием стандартных методик, а также с применением электрокоагуляции, криодеструкции, лазерной и ультразвуковой терапии.

Как консервативное лечение применяются лучевая и химиотерапия. В основе использования лучевой терапии в лечении злокачественных опухолей лежит повреждающее действие на опухолевые клетки. Сразу после облучения наблюдается торможение митотической активности клеток. Степень этого явления зависит от дозы. Лучевая терапия применяется как самостоятельный метод, так и в сочетании с хирургическим и химиотерапевтическим методами. В отношении к хирургическому методу она может быть предоперационной, интраоперационной и послеоперационной. Облучение может быть наружным (близкофокусным, когда источник расположен на расстоянии 1,5-25 см от поверхности облучения; дальнедистанционным при расстоянии от 30 см до 4 м и контактным, когда источник излучения находится на облучаемой поверхности) и внутренним. Наружное облучение проводится с помощью рентгено-, телегаммаустановок, бетатрона, циклотрона. Внутреннее облучение бывает внутритканевым и внутриполостным. В первом случае источник находится в опухоли или ране после ее удаления, во втором – в полости, например, гайморовой. Следует учитывать тот факт, что различные опухолевые клетки обладают различной радиочувствительностью. Необходимо также строго придерживаться разработанных методик с целью предотвращения превышения суммарной дозы облучения. Обычно за сеанс больной получает 2-2,5 Гр ежедневно в течение 4-6 недель. Предоперационная доза обычно составляет 40-45 Гр.

Дополняет оперативный и лучевой методы лечения – химиотерапия. Как самостоятельный метод применяется при невозможности радикального излечения больного. В основе действия химиопрепаратов лежит избирательная чувствительность к препаратам опухолевых клеток. Цитостатики блокируют отдельные звенья биохимических механизмов роста и деления клеток. Чем больше масса опухоли, тем менее эффективна химиотерапия. Избирательная чувствительность современных химиопрепаратов недостаточна. При проведении лечения одним химиопрепаратом говорят о монохимиотерапии, несколькими – полихимиотерапии. Для введения химиопрепаратов в организм используют пероральный, внутривенный, внутриартериальный регионарный, эндолимфатический пути.

Обычно лечение злокачественных опухолей челюстно-лицевой области проводится комбинированным методом: предоперационная лучевая терапия, операция на первичном очаге (через 2-3 недели), операция на путях лимфооттока, послеоперационная лучевая терапия. В случаях неоперабельности – лучевая, химиотерапия.

Операции на первичном очаге: рак губы – квадратная резекция, языка – половинная резекция, слюнных желез – удаление опухоли с экстирпацией слюнной железы с сохранением либо без сохранения ветвей лицевого нерва, при раках и саркомах челюстей – резекция челюсти.

Операции на лимфатическом аппарате шеи выполняются с учетом принципов абластики и замкнутости фасциальных футляров шеи. Операция Р.Х. Ванаха (1911) – функциональна шейная диссекция, футлярно-фасциальное иссечение по 1-му варианту: удаление в едином блоке клетчатки и лимфатических узлов поднижнечелюстных подбородочной областей вместе с поднижнечелюстными слюнными железами, подкожной мышцей шеи, листками поверхностной, основной шейных фасций. Пересекаются лицевые артерии, нерв. Препарат в виде "бабочки" включает содержимое поднижнечелюстных и подподбородочного треугольников шеи.

2. Функциональная шейная диссекция по II варианту (футлярно-фасциальное иссечение шейной клетчатки по II варианту): удаление единым блоком клетчатки и лимфатического аппарата поднижнечелюстного, подподбородочного, сонного треугольников вместе с поднижнечелюстными слюнными железами, подкожной мышцей шеи, листками поверхностной и основной шейной фасций. Пересекаются лицевые артерия, нерв, наружная яремная вена.

3. Операция Крайля (1906) заключается в удалении единым блоком всех поверхностных и глубоких лимфатических узлов на данной половине шеи вместе с окружающей их клетчаткой с грудино-ключично-сосцевидной мышцей, внутренней яремной веной и поднижнечелюстной слюнной железой. При этом неизбежно повреждаются добавочный, большой ушной, малый затылочный нервы, лицевые артерия и вена, наружная, внутренняя яремные вены. Трапецевидная мышца впоследствии перестает функционировать.

Показания к операции Р.Х. Ванаха:

1) пальпаторно неопределяемые метастазы;

2) смещаемые, изолированные, не спаянные с анатомическими образованиями шеи метастатические узлы подчелюстных, подбородочной областей.

Фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки по II варианту показано при наличии смещаемых метастазов в подчелюстных, подбородочной областях, сонном треугольнике.

Операция Крайля показана при:

1) множественных подвижных метастатических узлах;

2) одиночных метастазах, спаянных с анатомическими образованиями шеи, ограниченных в подвижности.

Паллиативные операции:

1. Дифинитивная (пожизненная) трахеостомия.

2. Перевязка сосудов (при угрозе кровотечений).

3. Перевязка сосудов с пересечением их (для уменьшения болевого синдрома).

При злокачественных заболеваниях челюстно-лицевой области прогноз сомнительный, зависит от стадии заболевания. Диспансерный учет проводится в течение 5 лет. Инвалидность устанавливается в за-висимости от стадии заболевания. Реабилитация - пластические операции через год после операции по поводу злокачественного новообразования.