Глава 1.4. Нормотимические препараты

К нормотимикам относятся соли лития, соли вальпроевой кислоты и карбамазепин . Особого внимания для применения в общемедицинской практике заслуживает карбамазепин, обладающий сочетанием различных психотропных и соматотропных свойств. В частности антипароксизмальных, тимо– и вегетостабилизирующих, анальгетических. По данным Краснова (1995), применение карбамазепина (финлепсина) как адъювантного средства при психических и психосоматических расстройствах предупреждает дисфорические реакции, вегетативные кризовые состояния, мигренозоподобные головные боли и другие алгические сенсации, пароксизмально возникающие деперсонализационно – дереализационные феномены, нарушения схемы тела в структуре экзогенно – органических психических расстройств, а также эндогенных и психогенных заболеваний, развивающихся на органически измененной почве. Органически измененная почва обуславливает низкую толерантность к психотропным препаратам, то есть повышенную чувствительность как к собственно терапевтическому действию, так и к побочным эффектам психофармакотерапии. В этих случаях предпочтительно назначать малые дозы карбамазепина, особенно при необходимости длительного лечения. Карбамазепин (финлепсин) также используется при алкоголизме для купирования, как абстинентных расстройств, так и обострений патологического влечения к алкоголю. Особенно показано применение карбамазепина при аффективных расстройствах, выступающих под маской поведенческих нарушений – конфликтности, враждебности, недовольства. Кроме того, при применении карбамазепина быстро редуцируются такие симптомы патологического влечения к алкоголю, как алкогольные сновидения и фантазии, нарушения сна, враждебность к неалкогольным ценностям, мимические, вазомоторные и секреторные проявления.

Карбамазепин (финлепсин, тегретол) выпускается в таблетках по 200 мг. 1 таблетка ретард содержит 200 или 400 мг карбамазепина. Обладает ГАМК – эргическими свойствами и взаимодействует с центральными аденозиновыми рецепторами. В общемедицинской практике назначается по 0,2–0,4 3 раза в сутки, в таблетках ретард 1–2 раз в сутки. Больным с тяжелыми заболеваниями сердечно – сосудистой системы, печени, почек, также пожилым пациентам препарат назначается с осторожностью.

Соли лития (лития карбонат, контемнол). Показания: биполярные и депрессивные расстройства, маниакальные и гипоманиакальные состояния различного происхождения; профилактика аффективных нарушений у пациентов с хроническим алкоголизмом; сексуальные отклонения, мигрень, синдром Меньера – в случае неэффективности другой терапии. Противопоказания: нарушения выделительной функции почек; сердечно – сосудистые заболевания в стадии декомпенсации, с нарушением проводимости; беременность; лейкозы. Относительное противопоказание – дисфункция щитовидной железы. Меры предосторожности : перед назначением солей лития необходимо исследовать

• функцию щитовидной железы

• содержание электролитов

• мочевины, азота и креатина в крови.

Во время лечения необходим контроль за состоянием щитовидной железы и почек: литий может вызвать почечную недостаточность, гипо– и (редко) гипертиреодизм. Пациентам, принимающим препараты лития, не рекомендуют диету с пониженным содержанием поваренной соли, так как недостаток натрия приводит к увеличению содержания лития в крови.

В начале лечения концентрацию лития в крови необходимо контролировать 1 раз в неделю, в последующем с большими перерывами (от 1 раза в 2 нед. до 1 раза в месяц). Определение концентрации лития в крови проводят через 8–12 ч после приема последней дозы (утром после вечерней дозы).

Терапевтическая концентрация лития 0,5–0,8 ммоль/л при его назначении для профилактической терапии и 0,8–1,5 ммоль/л при лечении маниакальных эпизодов.

Повышенная жажда и тремор пальцев рук – ранние признаки передозировки. В этом случае необходима отмена лития на 1–2 дня с дальнейшим возобновлением лечения меньшими дозами.

Лекарственные взаимодействия: некоторые нестероидные противовоспалительные средства (индометацин, фенилбутазон) могут повышать реабсорбцию лития в проксимальных канальцах. Совместное применение лития с антибиотиками (ампициллин и тетрациклин) может привести к повышению его содержания в крови. Повышение экскреции лития возможно при назначении осмотических диуретиков (маннитол, мочевина), ацетазоламида (диакарба) и теофиллина, хотя при интоксикации литием эти препараты малоэффективны.

Дозы и применение: определяют в зависимости от содержания лития в крови или по клинической картине, поскольку терапевтический эффект прямо пропорционален его концентрации в крови. Препараты применяют внутрь или в/м. Лития карбонат. Табл. 300 мг. № 50. Контемнол. Табл. 500 мг. № 100. 1 раз в день (суточный пролонг).

Препараты лития: Camcolit 250; Camcolit 400; Carbolit; Duralith; Eskalit; Licarbium; Liskonum; Litarex; Lithicarb; Lithizine; Lithobid; Lithonate; Lithotabs; Manilith; Phasal; Priadel; Quilonorm; Quilonum.

Вальпроат натрия (Sodium valproate). Показания. Профилактика рецидивов при биполярном и рекуррентном аффективных расстройствах, циклотимии, шизоаффективном психозе, у больных алкоголизмом. Нормотимическая терапия показана, если за последние два года у пациента отмечались не менее двух отчетливых циклов заболевания (аффективный эпизод+ремиссия). Вальпроаты назначаются при неэффективности профилактической терапии солями лития, при быстроциклическом течении заболевания, когда наблюдается 4 аффективных эпизода в течение года, при смешанных аффективных состояниях. Противопоказания. Болезни печени в стадии обострения, наличие в семейном анамнезе случаев тяжелого нарушения функции печени, Порфирия, геморрагический диатез, гиперчувствительность, нарушение функции поджелудочной железы. Побочные эффекты . Дозозависимые – тремор, увеличение массы тела, выпадение волос, анорексия, диспепсия, тошнота, рвота, периферические отеки, сонливость, гипераммониемия, нарушения менструального цикла. Возможны острый панкреатит, гепатотоксичность, тромбоцитопения, энцефалопатия. Меры предосторожности. С осторожностью применять при нарушениях функции печени и почек, тенденции к геморрагии, перед оперативными вмешательствами, беременности, при вождении автотранспорта. При приеме вальпроатов следует контролировать картину крови. Взаимодействие. Вальпроаты являются ингибиторами цитохромов печени Р450; увеличивают концентрацию в плазме уровень активных метаболитов карбамазепина и ламотриджина. Не взаимодействуют с гормональными компонентами оральных контрацептивов и не снижают эффективности подобной концентрации. Дозы и применение. Эффективная профилактическая доза составляет 600–1800 мг/сут. Наращивание дозы производится постепенно на 1 таблетку в 2–3 дня, доза распределяется на 3–4 приема после или во время еды. Ретардированные формы препарата принимаются 1 раз в сутки. При профилактике шизоаффективного и аффективных расстройств препарат принимается постоянно в течение многих лет.

Препараты. Вальпроевая кислота (Апилепсин®, Валпарин ХР, Энкорат®, Энкорат хроно®). Вальпроат натрия (Ацедипрол®, Депакин® – табл. с кишечнорастворимой оболочкой 300 мг № 100, Депакин – хроно® – сочетание вальпроата натрия и вальпроевой кислоты. Табл. 300 мг и 500 мг Депакин энтерик®, Конвулекс®) Вальпроат кальция (Конвульсофин®). Вальпроат магния (Дипромал®).

Ламотриджин (Lamotrigine). Обладает широким спектром действия. Показан при биполярном аффективном расстройстве с преобладанием депрессивных фаз. Противопоказания. Печеночная недостаточность, гиперчувствительность, детский возраст до 2–х лет. Побочные эффекты. Дозозависимые – сонливость, диплопия, головная боль, атаксия, тремор, тошнота, сыпь, синдром Стивенса – Джонсона. Меры предосторожности. Кожная сыпь наблюдается у 5–10 % пациентов, принимающих препарат. Необходимо начинать лечение с минимальных доз и медленно их наращивать, оценивая состояние кожных покровов больного. Необходимо тщательно контролировать функции печени и состояние крови, не допуская резкой отмены препарата. Осторожность применения ламотриджина необходима при нарушениях функции печени и почек, склонности к аллергическим реакциям и беременности. У пациентов пожилого возраста – старше 65 лет необходимо начинать с минимальных доз.

Дозы и применение. Переход на профилактическую терапию ламотриджином осуществляется в течение 6 недель с постепенным наращиванием дозировок до достижения профилактической дозы. После достижения профилактической дозы ламотриджина сопутствующая терапия психофармакотерапевтическими препаратами может быть отменена. Профилактическая доза изменяется в зависимости от клинического эффекта.

Для пациентов, принимающих препараты, ингибирующие печеночные ферменты (вальпроаты), начальная доза составляет 25 мг/сут в течение последующих 4–х недель, затем, начиная с 5–й недели, доза увеличивается до 50 мг/сут однократно или в 2 приема. Средняя профилактическая доза – 100 мг/сут однократно или в 2 приема. Максимальная доза – 200 мг/сут.

Для пациентов, принимающих препараты, индуцирующие печеночные ферменты (карбамазепин), но не получающих вальпроаты, начальная доза составляет 50 мг/сут первые две недели, затем 100 мг/сут, разделенные на два приема, в течение последующих 2–х недель. На 5–й неделе доза может быть увеличена до 200 мг/сут в два приема. На 6–й неделе доза увеличивается до 300 мг/сут. Средняя доза – 400 мг/сут, разделённая в 2 приема, может быть установлена, начиная с 7–й недели терапии.

Для пациентов, принимающих препараты с неизвестным характером клинико – фармакокинетического взаимодействия с ламотриджином (препараты лития) и при монотерапии ламотриджином: начальная доза составляет 25 мг/сут – первые 2 недели, затем 50 мг/сут однократно или разделенные на два приема – последующие 2 недели. С 5–й недели – 100 мг/сут. Средняя доза – 200 мг/сут однократно или в два приема.