Тезисы лекции. Сифилис — одно из распространенных заболеваний, передаваемых половым путем

Сифилис — одно из распространенных заболеваний, передаваемых половым путем. Беспрецедентно высокий уровень заболеваемости сифилисом в нашей стране усугубляется резким нарастанием частоты ВИЧ-инфекции. Это связано с тем, что сифилис упрощает передачу ВИЧ-инфекции, а коинфекция его с ВИЧ меняет картину сифилиса, ухудшает течение обеих инфекций, усложняет их диагностику и лечение. Сложность борьбы с сифилисом обусловлена и высокой частотой его ассоциации с другими инфекциями, передаваемыми половым путем, — урогенитальным хламидиозом, гонореей, трихомониазом, микоуреаплазменной инфекцией.
Этиология и патогенез

Возбудитель сифилиса — бледная трепонема (Тгероnеmа раllidum), относящаяся к роду Тгероnеmа семейства Тгероnеmаtaceae, представляет собой спиралевидно изогнутый бактериальный микроорганизм, имеющий от 5 до 24 равномерных завитков. Длина ее составляет 7-14 мкм, ширина — 0, 2-0, 25 мкм. В отличие от других спирохет Т. раllidum присуща комбинация четырех основных видов движений: поступательного (вперед и назад), вращательного (вокруг собственной оси), сгибательного (маятникообразное) и контрактильного (волнообразное). Размножается поперечным делением и может существовать в трех формах: спиралевидной, обусловливающей самое частое, классическое течение сифилиса, а также в цистной и L-форме, поддерживающих длительное латентное течение. Является факультативным анаэробом. В связи с этим условия существования в крови для нее малоблагоприятны, и высокая концентрация возбудителя в крови обычно бывает при наиболее выраженных клинических проявлениях (вторичный сифилис).

Оптимальные условия для размножения спирохета находит в лимфатических путях, постоянно присутствуя в лимфатических узлах. Возбудитель мало устойчив вне организма, он мгновенно гибнет при кипячении, но более устойчив к низким температурам, сохраняя свои патогенные свойства в тканях трупа при температуре около 0¦С и ниже в течение 1-2 суток. Долго сохраняется во влажной среде (например, до нескольких суток во влажных носовых платках). Весьма чувствителен к большинству антисептических средств (0, 05-проц. хлоргексидина биглюконату и др.).
Источником инфекции является больной сифилисом человек, заражение от которого может произойти в любом периоде болезни, в том числе латентном. Наиболее заразны больные первичным и вторичным сифилисом со специфическими проявлениями на коже и слизистых оболочках, содержащих большое количество вирулентных трепонем. Инфекция передается через секреты и экскреты, в том числе через сперму, больных, молоко больной кормящей женщины. Бледные трепонемы всегда имеются в крови больных сифилисом, даже при латентной стадии, что является противопоказанием к донорству крови для лиц, переболевшим этой инфекцией.
Заражение сифилисом обычно происходит при непосредственном контакте здорового человека с больным и очень редко при непрямом контакте — через предметы, с которыми соприкасался больной (ложки, стаканы, зубные щетки и т. п.). Важные условия заражения — наличие в материале от больного достаточного числа вирулентных трепонем, нарушение целостности кожного покрова или слизистой оболочки. Основной формой непосредственного контакта, обусловливающего заражение сифилисом, является половое сношение. После однократного полового контакта риск заражения составляет около 45%. Что касается непосредственной передачи сифилитической инфекции внеполовым путем, она возможна при поцелуях, укусах, кормлении грудью. Описаны случаи заражения сифилисом медицинского персонала (особенно гинекологов и хирургов) при неосторожном обследовании больных, патологоанатомов — от трупов болевших сифилисом, а также заражения при переливании инфицированной крови. Особое место занимает внутриутробная передача сифилиса больной матерью ребенку.
После инфицирования чаще всего (90-95%) наблюдается классическое течение инфекции, реже (5-10%) — первично-латентное (с первыми клиническими проявлениями в виде поздних форм инфекции спустя годы и десятилетия). Допускается возможность самоизлечения. Предполагают, что варианты течения инфекции зависят от формы возбудителя. Волнообразное течение сифилиса со сменой активных проявлений болезни периодами скрытого состояния является проявлением изменений реактивности организма больного к бледной трепонеме.

В классическом течении сифилиса выделяют четыре периода: инкубационный, первичный, вторичный, третичный. Периоды отличаются друг от друга набором сифилидов — различных морфологических элементов сыпи, возникающих в ответ на проникновение в кожу и слизистые оболочки бледных трепонем.
Инкубационный период (от момента заражения до появления твердого шанкра) в среднем составляет 21 день (от 8 дней до 5 месяцев), иногда сокращается, например за счет быстрого насыщения организма бледными трепонемами при шанкрах, расположенных на значительном отдалении друг от друга (биполярные шанкры), или удлиняется (при реинфекции, тяжелых сопутствующих заболеваниях, лечении малыми дозами трепонемоцидных антибиотиков, одновременном заражении гонореей).
Первичный период (от появления твердого шанкра до возникновения первого генерализованного высыпания) длится 6-7 недель. Характеризуется наличием твердого шанкра на месте внедрения возбудителя, через 5-7 дней увеличением регионарных лимфатических узлов (сопутствующий склераденит), а в конце первичного периода — специфическим полиаденитом, сохраняющимся в течение полугода.
Вторичный период (от первого генерализованного высыпания до появления третичных сифилидов) длится 2-4 года и имеет волнообразное течение с обилием клинических симптомов и множеством воспалительных очагов в разных тканях и органах. Однако клинически при нем преимущественно выявляют сифилиды на коже и слизистых оболочках. Они представлены пятнистым, папулезным, пустулезным, пигментным элементами и облысением. Первые генерализованные высыпания, появляющиеся на фоне процесса заживления твердого шанкра, наиболее яркие и обильные (вторичный свежий сифилис). Через несколько недель (реже месяцев) они спонтанно исчезают. Повторные эпизоды высыпаний (вторичный рецидивный сифилис) чередуются с периодами полного отсутствия проявлений (вторичный латентный сифилис). Для вторичного периода сифилиса, за исключением злокачественной формы, характерен самопроизвольный регресс патологических изменений органов и тканей с отсутствием глубоких деструктивных поражений. Третичный сифилис в настоящее время встречается крайне редко, обычно начинается на 3-4-м году болезни и при отсутствии лечения длится до конца жизни больного. Он представлен бугорками и узлами (гуммы), отличается наибольшей тяжестью, приводя к обезображиванию внешности, инвалидности и в 10% случаев — к смерти. Для него характерно волнообразное течение с чередованием активных проявлений в разных органах и тканях (в первую очередь в коже, слизистых оболочках и костях) и длительных латентных состояний. От типичного течения сифилиса могут быть отклонения. В частности, при попадании возбудителя в кровь (например, при глубоком порезе, переливании крови) заболевание начинается с вторичных высыпаний. Это так называемый обезглавленный сифилис, сифилис без твердого шанкра, трансфузионный сифилис. У некоторых больных с поздними формами (при давности заболевания более 2 лет) поражаются исключительно внутренние органы или нервная система (нейросифилис). Врожденного иммунитета к сифилису не существует, то есть им может заболеть каждый. Приобретенный иммунитет также не возникает, поэтому человек, вылечившийся от сифилиса, может снова заразиться им (реинфекция). При заболевании сифилисом в организме возникает состояние нестерильного, или инфекционного, иммунитета с резистентностью к повторному заражению до тех пор, пока в организме находится возбудитель болезни. Несмотря на наличие при сифилисе инфекционного иммунитета, при нем возможна и суперинфекция в инкубационном периоде, в первые 10 дней первичного периода или в третичном периоде.

Классификация В клинической практике для характеристики сифилиса используется обширная терминология, в различных сочетаниях: первичный серонегативный и первичный серопозитивный сифилис, сифилис вторичный свежий, сифилис вторичный рецидивный, сифилис вторичный латентный, сифилис третичный активный, сифилис третичный латентный, сифилис латентный серопозитивный ранний, сифилис латентный серопозитивный поздний, сифилис врожденный ранний, сифилис врожденный поздний, сифилис врожденный латентный, нейросифилис, висцеральный сифилис. В соответствии с МКБ-Х выделяют врожденный, ранний, поздний и другие формы сифилиса с подробной детализацией. Клиническая картина

Первичный сифилис начинается с образования в месте внедрения возбудителя твердого шанкра (ulcus durum, первичная сифилома), который описан на любом участке тела, но наиболее часто образуется на половых органах, затем по мере убывания следуют анальная область, ротовая область, грудной сосок у женщин и т. д. Клинически типичный твердый шанкр — одиночная эрозия (язва) с отсутствием островоспалительных явлений, имеющая правильные (округлые или овальные) очертания, четкие границы, величиной с мелкую монету, приподнятую над уровнем кожи (слизистой оболочки), имеет гладкое блестящее ("лакированное") дно, пологие (блюдцеобразные) края, синюшно-красный цвет дна, скудное серозное отделяемое, плотноэластический ("хрящевидный") инфильтрат в основании (узловатый, пластинчатый, листовидный); язва безболезненна и устойчива к местной дезинфицирующей и противовоспалительной терапии. Иногда твердый шанкр бывает множественным (при наличии у больного в момент заражения многочисленных мелких нарушений целостности кожи или слизистой оболочки, у ВИЧ-инфицированных шанкры-отпечатки на соприкасающихся поверхностях). Шанкр сохраняется до начала вторичного периода и вскоре заживает, иногда существует в течение нескольких недель после появления генерализованной сыпи, еще реже — заживает до наступления вторичных проявлений сифилиса. Это зависит в основном от его размеров.
Среди разновидностей твердого шанкра следует отметить следующие: гигантский (до размера ладони ребенка) обычно возникает на лобке и животе, то есть в местах с обильной подкожной жировой клетчаткой; карликовый — размером с маковое зерно; дифтеритический — покрытый сероватой некротической пленкой. Корковый шанкр располагается на местах, где легко происходит высыхание отделяемого: на лице, иногда на животе, половом члене и может иметь большое сходство с пиодермическими элементами (импетиго, эктима). Щелевидный шанкр представлен трещиной в мелких складках кожи, углах рта, межпальцевых складках; эрозивный шанкр Фольмана (баланит Фольмана) — на головке полового члена и без уплотнения в основании; болезненный — у наружного отверстия уретры, на уздечке полового члена, в складках заднего прохода, на миндалине.
Выделяют атипичные твердые шанкры, распознавание которых представляет большие трудности. Индуративный отек возникает в результате поражения лимфатических капилляров кожи полового члена, мошонки или половых губ. Пораженный орган увеличивается в 2-4 раза и очень уплотняется, однако в отличие от бартолинита и воспалительного фимоза бывает без красноты и болезненности; диагностика особенно сложна при отсутствии типичного твердого шанкра. Шанкр-амигдалит характеризуется увеличением и резким уплотнением нёбной миндалины без образования эрозии или язвы, но с болезненностью при глотании. В отличие от банальной ангины при нем островоспалительные явления отсутствуют и наблюдается одностороннее увеличение подчелюстных и шейных лимфатических узлов. Шанкр-панариций чаще располагается на дистальной фаланге указательного или большого пальца кисти и проявляется глубокой язвой с неровными, нависающими, изъеденными краями и гнойно-некротическим налетом на фоне синюшно-красной отечной кожи.

Осложнениями твердого шанкра являются баланит и баланопостит, обусловленные присоединением бактериальной или трихомонадной инфекции с развитием островоспалительных явлений в окружности сифиломы, которые в свою очередь могут завершаться развитием фимоза и парафимоза с увеличением и болезненностью регионарных лимфатических узлов. Реже наблюдаются гангренизация — язвенно-некротический процесс в области твердого шанкра и фагеденизм — прогрессирующий язвенно-некротического процесс, развивающийся в тканях, окружающих первичную сифилому, и сопровождающийся кровотечениями. Как и гангренизация, наблюдается у ослабленных лиц — хронических алкоголиков, ВИЧ-инфицированных и т. п.

Регионарный лимфаденит (регионарный склераденит) — второй обязательный клинический симптом первичного сифилиса. Выражается в своеобразном увеличении и уплотнении ближайших к шанкру лимфатических узлов. В редких случаях он может быть слабо выраженным или отсутствовать. При локализации твердого шанкра на половых органах возникает паховый лимфаденит: лимфатические узлы увеличены, плотны, не спаяны между собой и окружающими тканями, подвижны, имеют овоидную форму, безболезненны, при пальпации пружинят. Кожа над ними не изменена. Характерно увеличение лимфатических узлов ("плеяды"), один из которых наиболее крупный. Лимфаденит может быть двусторонним и односторонним. Он никогда не нагнаивается и не вскрывается.

Специфический регионарный лимфангиит — третий, менее постоянный признак первичного сифилиса. Поражается лимфатический сосуд на протяжении от твердого шанкра до близлежащих лимфатических узлов. Тяж его в виде плотноэластического безболезненного шнура, иногда с утолщениями по своему ходу, обычно прощупывается на дорсальной поверхности полового члена. Примерно с 3-4-й недели существования твердого шанкра возникает специфический полиаденит — важный сопутствующий симптом массовой гематогенной дессиминации бледных трепонем. В конце первичного периода примерно у 5% больных появляются общие симптомы (головные боли, ночные боли в костях и суставах, бессонница, раздражительность, общая слабость, повышение температуры тела, иногда до 39-40¦С), а также изменения в крови с нерезкой гипохромной анемией, лейкоцитозом, повышением СОЭ (до 30-60 мм/ч). В остальных случаях сифилитическая септицемия протекает без лихорадки и общих симптомов, и переход первичной стадии сифилиса во вторичную происходит незаметно для самого больного.