Патология органов дыхания

Заболевания легких и плевры являются наиболее частыми осложнениями при ранениях и травмах. Они могут быть первичными и вторичными.

Первичные изменения возникают при проникающих ранениях грудной клетки, а также закрытых ее повреждениях. К ним относятся пульмониты, кровоизлияния в ткань легких, ателек- тазы, гемопневмоторакс и др. Они являются пограничными с хирургическими осложнениями, возникают в первые часы и сутки после ранения, эффективность их лечения в значительной мере зависит от своевременной и правильной хирургической тактики.

Пневмотораксразвивается при повреждении плевры и попадании воздуха в плевральную полость. Он может быть открытым, закрытым и клапанным. Часто сочетается с гемотораксом.

Клиническая картина определяется быстротой накопления и количеством воздуха и крови в плевральной полости и обычно характеризуется отставанием в экскурсии грудной клетки при дыхательных движениях с поврежденной стороны, появлением коробочного звука (с притупле- нием в задненижних отделах при гемотораксе), ослаблением дыхания, смещением средостения в противоположную сторону, одышкой, цианозом, тахикардией, снижением АД.

Лечение — первичная хирургическая обработка и герметизация раны, дренирование плев- ральной полости с аспирацией воздуха и крови с последующей ее реинфузией, противошоковая терапия, применение гемостатических средств. При продолжающемся кровотечении проводят торакотомию и оперативное вмешательство в зависимости от характера повреждения. Как прави- ло, назначают антибиотики для профилактики пневмонии и гнойных осложнений.

Кровоизлияния в легкиенаблюдаются чаще при ранениях грудной клетки и черепа. При ранениях легкого кровоизлияния локализуются либо вокруг раневого канала, либо в других уча- стках поврежденного легкого, иногда и на противоположной стороне, бывают разнообразной ве- личины, иногда весьма массивные. Кровоизлияния в легкие наблюдаются чаще при ранении пу- лей уменьшенного калибра, имеющей большой запас кинетической энергии. При этом наряду с кровоизлиянием вокруг раневого канала наблюдаются разрывы альвеол, что дало основание А. П. Колесову и Л. Н. Бисенкову (1983) классифицировать это повреждение как ушиб легкого.

При повреждениях черепаобычно наблюдаются небольшие кровоизлияния (1—3 см в диаметре), нередко в обоих легких. Наряду с кровоизлиянием в легкие обычно наблюдаются ате- лектазированные и эмфизематозные участки. По-видимому, это объясняется сочетанным повреж- дением черепа и легких, что часто наблюдается при взрывной травме.

Наиболее частыми симптомами кровоизлияния в легкие являются кровохарканье, одышка, кашель, боли в груди. Кровохарканье начинается сразу после ранения и при небольших кровоиз- лияниях заканчивается в течение 1—2 сут, а при массивных может наблюдаться до 10 дней. Фи- зикалъное обследование больного позволяет обнаружить в области массивного и поверхностно расположенного кровоизлияния укорочение перкуторного звука, ослабление дыхания, малозвуч- ные мелкопузырчатые хрипы. Мелкие и глубоко расположенные кровоизлияния не сопровожда- ются какими-либо изменениями перкуторных и аускультативных данных. Значительную помощь в диагностике и уточнении локализации кровоизлияний в легкие оказывает рентгенологическое исследование, обнаруживающее довольно гомогенное затемнение, не совпадающее, в отличие от пневмонической инфильтрации, с анатомическими границами сегмента или доли легкого.

Нередко наряду с кровоизлиянием в легочную ткань развиваются гемоаспирационные ателектазы. Их причиной является аспирация крови в бронхи, реже — сдавление мелких брон- хов излившейся кровью. Ателектазы могут развиваться вдали от места повреждения, а иногда и в неповрежденном легком. В области кровоизлияния и ателектаза часто возникает острый воспали- тельный процесс — пневмония.

Пневмония— весьма частое осложнение различных по локализации ранений. Данные опыта советской медицины в Великой Отечественной войне (1941—1945) свидетельствуют, что в

среднем пневмонии при ранениях черепа наблюдались в 17,5% случаев, при ранениях груди — в18%, живота — в 35,8%, верхних конечностей — в 12,8%, нижних — в 17,7% случаев. Сравнение этих данных с материалами, полученными при обобщении опыта оказания медицинской помощи в современных войнах и локальных конфликтах последних лет, показывает, что отмечена тенден- ция к уменьшению частоты пневмоний лишь при ранениях конечностей. При других локализаци- ях ранений пневмонии встречаются почти так же часто, как и в период Великой Отечественной войны. Уместно напомнить, что в период предыдущих войн для лечения, а тем более профилак- тики пневмоний антибиотики практически не применялись, а основными препаратами являлись сульфидин и камфорное масло.

Правомерно возникает вопрос: в чем причина пневмоний у раненых и отсутствия эффекта от профилактического применения антибиотиков? Считается доказанным, что в возникновении пневмоний у раненых имеют значение многие факторы. К ним относятся:

— снижение иммунобиологической резистентности организма при тяжелых ранениях, со- провождающихся шоком;

— нарушение центральных механизмов регуляции дыхания и кровообращения;

— нарушение механики дыхания у раненых (особенно при ранениях груди и живота);

— гипоксия;

— нарушение микроциркуляции в легких;

— ателектазы, кровоизлияния в легочную ткань;

— нарушение дренажной функции бронхов в силу бронхоспазма и угнетения функции мерцательного эпителия и т. д.

В последние годы установлено, что при травматическом шоке наряду со спазмом артериол большого круга кровообращения происходит спазм посткапилляров и венул малого круга с по- следующим переполнением кровью капиллярного русла легких. Это сопровождается за- медлением кровотока в них, феноменом склеивания форменных элементов крови (образование

«сладжей»), возникновением микротромбов. Все это приводит к повышению внутрикапиллярно- го давления и пропотеванию жидкой части крови в интерстиций, а затем и в просвет альвеол. Этому способствует нарушение проницаемости сосудистой стенки вследствие сопутствующих шоку гипоксии и ацидоза. Развивается вначале интерстициальный, а затем и альвеолярный ле- гочный отек или шоковое легкое. При этом вымывается и инактивируется сурфактант, что приво- дит к возникновению множественных сурфактантных микроателектазов.

Наряду с этим, в альвеолах из отечной жидкости могут выпадать хлопья фибрина, а иногда появляются гиалиновые мембраны, что резко ухудшает легочный газообмен. Развивающаяся ги- пертензия в системе легочной артерии приводит к усилению внутрилегочного шунтирования крови и вследствие этого к увеличению степени артериальной гипоксемии. Гипоксия, в свою оче- редь, уменьшает образование сурфактанта.

Наряду с нарушениями микроциркуляции в легких при травматическом шоке возникает спазм бронхиол, что может привести к возникновению контрактильных микроателектазов. Не- редко наблюдающаяся при ранениях, особенно в челюстно-лицевую область, аспирация крови, слизи, а иногда и желудочного содержимого в условиях снижения дренажной функции бронхи- ального дерева может привести к развитию обтурационных микро- и макроателектазов. Возник- новение ателектазов, микротромбозов и интерстициально-альвеолярного отека легких в условиях наблюдающегося при шоке угнетения иммунобиологической резистентности организма и сниже- ния дренажной функции бронхов создает благоприятные предпосылки для развития патогенной флоры и возникновения пневмонии.

Следует помнить также и о возможности жировой эмболии сосудов малого круга при ог- нестрельных переломах трубчатых костей, а также вследствие нарушения дисперсности ней- трального жира плазмы, наблюдаемого при шоке. Образующиеся при этом жирные кислоты об- ладают токсическим действием непосредственно на легочную паренхиму, что может способство- вать развитию отека и пневмонии.

В развитии легочной патологии у раненых определенное значение может иметь и перели- вание значительных количеств консервированной крови с большими сроками хранения, так как при этом в легких возникает микроэмболия сосудов за счет агрегатов эритроцитов донорской крови. Необходимо также иметь в виду, что значительные количества жидкости, вводимые внут-

ривенно при лечении шока, особенно при уменьшении диуреза, могут привести к гипергидрата- ции и развитию «водного» легкого. Усиление сосудистого рисунка легких, понижение прозрачно- сти легочной ткани, особенно в прикорневой зоне, расширение теней корней, нечеткость и рас- плывчатость их границ являются рентгенологическими признаками «водного» легкого. В послед- ние годы шоковое, «водное» легкое и другие формы некардиогенного отека легких объединяются в понятие респираторный дистресс-синдром взрослых(РДСВ).

В годы Великой Отечественной войны была принята следующая классификация, отра- жающая особенности патогенеза пневмоний у раненых [Молчанов Н. С, 1943].

I. Травматические: а) первичная,

б) симпатическая. П. Вторичные: а) аспирационная,

б) гипостатическая, в) ателектатическая,

г) токсико-септическая. III. Интеркуррентные: а) крупозная,

б) гриппозная.

Первичная травматическая пневмониянепосредственно связана с травмой (пульмо- нит). Симпатические пневмониивозникают при ранении грудной клетки и развиваются в непо- врежденном легком. Выделение этой формы во многом условно, так как она развивается по схеме патогенеза одной из вторичных пневмоний, которые могут возникнуть при любой локализации ранения.

Группа вторичных пневмоний многообразна. Аспирационная пневмонияразвивается вследствие распространения по бронхам инфекционного начала, попадающего в воздухоносные пути извне (обычно стафилококк), или перемещающегося по бронхолегочной системе. В послед- нем случае речь идет об активации условно-патогенной флоры, вегетирующей в дыхательных пу- тях. Такие пневмонии возникают остро на 3-4-й день после ранения и протекают довольно бурно — появляется лихорадка до 40° С, боль в груди, кашель, часто со слизисто-гнойной мокро- той, одышка, тахикардия. При этом обнаруживаются отчетливые физикальные данные: укороче- ние перкуторного звука, звучные влажные мелко- и среднепузырчатые хрипы, усиление голосо- вого дрожания и бронхофонии над пневмоническим очагом. В крови определяют нейтрофильный лейкоцитоз (до 15—20 х 109/л), гипо- или анэозинофилию, высокую СОЭ. Процесс обычно круп- ноочаговый, нередко интермиттирующий и рецидивирующий, иногда склонный к абсцедирова- нию.

Гипостатическая пневмониявозникает в связи с понижением защитных свойств легкого вследствие нарушения в нем общей и микроциркуляции с развитием гипостазов. Вызывается обычно аутофлорой дыхательных путей, распространяющейся бронхогенно. Развитию за- болевания способствует недостаточная вентиляция задненижних отделов легких при длительном неподвижном положении раненого. Чаще всего эта пневмония возникает у раненых в живот, че- реп, позвоночник, бедро. Процесс обычно мелкоочаговый, двусторонний, с преимущественным поражением задненижних сегментов. Начало постепенное, лихорадка умеренная, течение затяж- ное, кашель нерезкий, мокрота преимущественно слизистая, скудная, физикальные проявления ограничиваются необильными и непостоянными мелкопузырчатыми хрипами.

Ателектатическая пневмонияпо патогенезу аналогична аспирационной, с включением промежуточного звена в виде образования ателектазов. При крупных ателектазах вследствие об- струкции бронха возможно развитие острой дыхательной недостаточности (цианоз, одышка) с последующим развитием крупноочаговой пневмонии с выраженной клинической картиной. Мел- кие ателектазы физикально не распознаются.

Токсико-септическая пневмонияразвивается как одно из органных проявлений раневого сепсиса и обусловлена гематогенным заносом в легкие инфекционного начала. При этом харак- терно появление в легких мелких множественных очагов, которые могут сливаться между собой и часто абсцедируют. Клиническая картина этих пневмоний бедна симптомами и часто затуше- вывается тяжелым общим состоянием раненых. Они отличаются длительным течением со склон- ностью к обострениям.

В целом диагностика пневмоний у раненых затруднительна. Клиническая симптоматика часто затушевывается симптомами ранения, поэтому требуется настойчивое направленное обсле- дование пострадавшего с учетом особенностей течения раневого процесса. Ведущее значение имеет рентгенологическое обследование в динамике.

Профилактика легочных осложнений у раненых должна быть ранней и проводиться на всех этапах лечения. В этой связи имеют важное значение своевременный вынос с поля боя, пре- дупреждение охлаждения, согревание при транспортировке, предупреждение и лечение шока, квалифицированная первичная хирургическая обработка раны.

Для профилактики пневмоний используют также поворачивание раненого, дыхательную гимнастику, вибрационный массаж грудной клетки, стимуляцию кашля, назначение отхарки- вающих средств и антибиотиков. Перспективным является раннее назначение препаратов сур- фактанта, особенно при наличии ателектазов.

Одним из главных направлений в лечении пневмоний у раненых является антибактериаль- ная терапия. Ее назначают до получения результатов посева. Помощь в выборе группы препара- тов может оказать просмотр окрашенных по Граму мазков мокроты. Лечение начинают обычно с назначения 6 млн ЕД/сут бензилпенициллина внутримышечно или внутривенно. Пневмонии ста- филококковой этиологии требуют больших доз бензилпенициллина и внутривенного его введения (10— 20 млн ЕД/сут) в комбинации со 160 мг гентамицина (однократное введение).

При устойчивости к нему микрофлоры назначают полусинтетические пенициллины (окса- циллин, метациллин, ампициллин, амоксиклав). При инфицировании грамотрицательной флорой, характерной для аспирационной пневмонии, следует назначать аминогликозиды (гентамицин, амикацин) в сочетании с цефалоспоринами III поколения (клафоран и др.). Наряду с обычными методами введения препаратов показано их интратрахеалъное введение с помощью бронхоскопа или катетера, ингаляционно с использованием аэрозолей.

Для улучшения доставки в очаг воспаления рекомендуется лимфотропное (под мечевид- ный отросток) введение препарата один раз в сутки, применение электроэлименации (электрофо- рез на фоне внутривенного введения антибиотиков).

Коррекция применяемых препаратов осуществляется по мере получения результатов бак- териального посева с оценкой чувствительности к антибиотикам.

Антибиотиками резерва являются фторхинолоны (пефлоксацин, ципрофлоксацин), а так- же карбапинемы (тиенам, азлоциллин), особенно рекомендуемые при развитии синегнойной ин- фекции и септических состояний.

Для профилактики анаэробной инфекции и развития псевдомембранозного колита, осо- бенно при септических состояниях, показано раннее назначение внутривенно или перорально метрогила (2-3 г/сут), эубиотиков (бактисубтил), энтеросорбентов.

Важную роль играет раннее назначение препаратов, улучшающих реологические свойства крови и лимфоциркуляцию (гепарин, трентал), иммуномодуляторов (тимоген, тималин, ликопид), поливитаминов.

При тяжелых септических пневмониях эффективно применение методики гемоделюции с антибактериальным «ударом» (одномоментное введение максимальной суточной дозы антибио- тиков) и последующим (через 1,5—2 ч) плазмообменом с пламосорбцией и гемоксигенацией.

Для улучшения бронхиальной проходимости показаны бронхолитики (эуфиллин, теофед- рин и др.). Целесообразно назначение отхаркивающих и разжижающих мокроту средств (тер- мопсис, АЦЦ, калия йодид).

Оправдано назначение банок, горчичников, физиотерапевтических процедур, дыхательной гимнастики и массажа грудной клетки с использованием метода постурального дренажа.