Злокачественные опухоли наружных половых органов и влагалища.

Рак вульвы - встречается в основном у женщин пожилого возра­ста, развивается на фоне инволютивных дистрофических про­цессов.

Классификация рака вульвы по стадиям:

0 - преинвазивная карцинома.

1 - опухоль до 2 см в диаметре, ограниченная вульвой. Регио­нарные метастазы не определяются.

II - опухоль более 2 см в диаметре, ограниченная вульвой. Ре­гионарные метастазы не определяются.

Ша - опухоль любого размера, распространяющаяся на влага­лище и/или нижнюю треть уретры и/или анус. Регионарные мета­стазы не определяются.

Шб - опухоль той же или меньшей степени распространения со смещаемыми метастазами в пахово-бедренных лимфатических узлах.

IVa - опухоль распространяется на верхнюю часть уретры и/или мочевой пузырь, и/или прямую кишку, и/или кости таза. Регионарные метастазы не определяются или смещаемые.

IV6 - опухоль той же степени местного распространения с лю­быми вариантами регионарного метастазирования, в том числе с несмещаемыми регионарными метастазами или опухоль любой сте­пени местного распространения с определяемыми отдаленными ме­тастазами.

Клиническая картина многообразна, чаще проявляется: раздражением, зудом, воспалительными процессами, наличием опухолей и язв, увеличением пахово-бедренных лимфатических уз­лов, возникновением кондилом. Поражаются опухолью большие и малые половые губы, большие железы преддверия влагалища, кли­тор. Возможно тотальное поражение вульвы, которое характеризу­ется самым неблагоприятным течением.

Вначале происходит регионарное метастазирование лимфогенным путем (преимущественно в лимфатические узлы), затем - от­даленное гематогенным путем.

Лечение: хирургическое - вульвэктомия + лимфаденэктомия (пахово-бедренных и при необходимости под­вздошных узлов). При I стадии рака достаточно расширенной опе­рации для излечения. При II и III стадиях хирургическое лечение сочетается с лучевой терапией, которая применяется в пред или послеоперационном периоде.

Рак влагалища - редкое заболевание гениталий, чаще встре­чается у женщин пожилого возраста.

Клинические проявления: кровотечения, боли, бели, отек.

Диагностика заболевания ос­нована на жалобах больной и результатах УЗИ, кольпоскопии, ци­тологии, гистологии.

Лечение: полостное лучевое облучение, цитостатики (5-фторурацил), криодеструкция и лазерное воздействие (при преинвазивном раке). При локальных формах эффективны оперативные вмешательства

92. Рак шейки матки: факторы риска, классификация, клиника, диагностика, методы лечения.

Рак шейки матки - самое частое злокачественное заболевание женских половых органов.

Группа риска рака шейки матки - все женщины в возрасте от 20 лет и старше, за ис­ключением не живших половой жизнью и перенесших тотальную гистерэктомию.

Совершенствование профилактической работы женских консультаций и смотровых кабинетов позволили умень­шить частоту этой патологии у женщин и повысить ее выявляемость на ранних стадиях.

Преинвазивный рак (интраэпителиальный, карцинома in situ) шейки матки - это патология покровного эпителия шейки матки с признаками рака, утратой способности к дифференцировке и полярности при отсутствии инвазии в подлежащую строму. Преинвазивному раку, как и дисплазии, может предшествовать атипия. Карцинома in situ может быть в нескольких вариантах:

а) зрелый (дифференцирован­ный)

б) незрелый (недифференцированный)

в) переходный

г) смешан­ный - может переходить в плоскоклеточный ороговевающий, недифференцированный и низкодифференцированный инвазивный рак.

Микроинвазивный рак шейкиматки (ранняя форма инвазивного) - это поражение раковой опухолью слизистой до 1 см в диа­метре. Однако и при таких размерах опухоли могут выявляться лимфогенные метастазы. Микроинвазивный рак шейки матки мо­жет быть обнаружен на фоне дисплазии, преинвазивного рака и их сочетаний. Клиническая характеристика и исходы при микроинвазивном раке шейки матки позволяют считать его формой более близкой к пре­инвазивному раку, чем к инвазивному.

Клинико-анатомическая классификация инвазивного рака шейки матки:

1-я стадия - опухоль ограничена только шейкой матки

2-я стадия: а- опухоль распространяет­ся на параметрий одной или обеих сторон (параметральный вариант); б - опухоль переходит на влагалище, не захватывая нижнюю его треть (влагалищный вариант); в - опухоль захватывает и тело матки (маточный вариант);

3-я стадия: а - опухоль паражает параметрий, переходя на стенки таза (параметральный вариант); б - опухоль доходит до нижней трети влагалища (влагалищный вари­ант); в - опухоль распространяется в виде изолированных очагов в малом тазу при отсутствии отдаленных метастазов (тазовый мета­статический вариант);

4-я стадия: а - опухоль поражает мочевой пузырь (мочепузырный вариант); б - опухоль поражает прямую кишку (ректальный вариант); в - опухоль пере­ходит за пределы органов малого таза (отдаленный метастатичес­кий вариант).

Клиника характери­зуется вариабельностью от почти бессимптомного течения до мно­гочисленной симптоматики:

- появление кровянистых выделений из половых путей, "контактных кровотечений" (чаще появляются при экзофитных формах, когда опухоль растет наружу, что повышает вероятность механического ее повреждения)

- боли

- бели (в связи с повышением секреторной активности шейки матки и влагалища)

- симптомы нарушения функ­ции смежных органов (мочевого пузыря, прямой кишка и т.д.)

Распространение опухоли происходит путем прорастания при­лежащих тканей, лимфогенным, гематогенным путями. Чаще и раньше опухоль распространяется на параметральную клетчатку и регионарные лимфатические узлы. Из соседних органов чаще пора­жаются мочевой пузырь и прямая кишка. Метастазы в отдаленные органы по частоте их возникновения происходят в следующем по­рядке: печень, легкие, брюшина, кости, желудочно-кишечный тракт, почки, селезенка. В отдельных случаях метастазирование сопровождается клинической картиной общей инфекции (с повы­шением температуры, выраженными изменениями в крови, харак­терными для инфекции, анемией). Непосредственной причиной смерти при РШМ являются местная инфекция, переходящая в сепсис, перитонит, уремия, тромбоз сосудов, анемия вследствие обиль­ных кровотечений.

Диагностика: анамнез, клиника, результаты гинекологического исследования, цитология, кольпоскопия во всех ее вариантах, УЗИ, гистология. Распространенность опухолевого процесса оценивается с помощью рентгенографии цервикального канала и полости матки, лимфографии, УЗИ, ангиографии, КТ, МРТ.

Профилактика рака шейки матки основана на выявлении и своевременном эффективном лечении фоновых и предраковых процессов шейки матки. С этой целью создаются специальные программы, предусматривающие организацию прове­дения профилактических осмотров всех женщин, систему их опо­вещения в процессе обследования, обследование с помощью специ­альных методов, повышение квалификации акушеров и гинеколо­гов, повышение санитарной культуры с онкологической насторо­женностью населения. Эффективность санитарно-просветительной работы можно оценить, если женщина обследуется у гинеколога не реже 1-2 раз в течение года.

Принципы лечения рака шейки матки:

а) преинвазивный и микроинвазивный рак у женщин детородного возраста - конусовидная электроэксцизия шейки матки с тщательным гистологическим исследованием серийных срезов и последующим оптимальным диспансерным наблюдением, в перименопаузальный период - тотальная гистерэкто­мия с придатками.

б) инвазивный рак - в ранних стадиях показаны хирургические и комбинированные методы лечения, при запущенных стадиях - только лучевая терапия.

Хирургическое лечение включает ножевую или электроконизацию шейки матки, простую экстирпацию матки или опе­рацию Вертгейма (расширенная экстирпация матки с придатками и удалением регионарных лимфатических узлов). Лучевая терапия проводится по принципу дистанцион­ного облучения и/или внутриполостной гамма-терапии. Комбинированное лечение - сочетание хирурги­ческого вмешательства с лучевой терапией до или/и после опера­ции.

При рецидивах рака используются хирургические вмешательства, повторная лучевая и химиотерапия.

93. Рак тела матки: факторы риска, классификация, клиника, диагностика, методы лечения.

Рак тела матки - встречается в 10-15 раз реже, чем рак шейки матки.

Факторы риска рака тела матки:

а) женщины старше 50 лет

б) нерожавшие, небеременевшие и нежившие половой жизнью женщины

Первостепенная роль в развитии рака тела матки принадлежит гормональным на­рушениям, особенно в период перименопаузы.

Классификация рака тела матки FIGO:

0 стадия - cancer in situ (атипическая гиперплазия эндометрия)

I стадия - рак ограничен телом матки: а - длина полости мат­ки до 8 см, b - более 8 см

II стадия - рак поражает тело и шейку матки (обычно шееч­ный канал), но не распространяется за пределы матки

III стадия - рак распространяется за пределы матки, но не за пределы малого таза

IV стадия - рак распространяется за пределы малого таза и/или прорастает слизистую оболочку мочевого пузыря и прямой кишки: а - прорастание в мочевой пузырь и/или в прямую киш­ку, b - отдаленные метастазы.

Клиническая картина характеризуется тремя основ­ными симптомами:

1) кровотечениями

2) белями - имеют характерные особенности, вначале они скудные, серозно-слизистые, затем с примесью крови, в запущенных случаях имеют вид "мясных помоев"

3) болями - скопление в матке белей сопровождается болевыми ощущениями, обусловленными растяже­нием стенки матки, особенно при выраженных ее изгибах между шейкой и телом; в запущенных случаях боли "ноющего", "грызущего" характера

Диагностика рака тела матки затруднительна, поэтому данная патология часто диагностируется в запущенных стадиях. Основная роль в диагностике принадлежит вспомогательным методам обследования: цитологическому исследованию мазков из шейки матки и аспирата из полости матки; гистероскопии с при­цельной биопсией эндометрия и гистологическим исследованием; определением маркеров рака, степени распространения опухоле­вого процесса (наряду с клиническими методами они устанавли­ваются с помощью УЗИ, лимфографии). Для выявления метаста­зов применяются рентгенологические методы исследования, УЗИ смежных органов и тканей (параметрия, прямой кишки, мочевыводящих путей), а также отдаленных органов (легких, костной системы).

Лечение рака тела матки включает хирургические, луче­вые и гормональные методы.

1. Наиболее эффективно хирургическое или комбини­рованное лечение, чем сочетанная лучевая терапия, которая является методом выбора при невозможности выполнения радикальной операции или наличии противопоказаний (сопутству­ющих заболеваний).

2. Оперативное лечение в объеме экстирпации матки с придатками проводится при I стадии высокодифференцированного рака. При всех других видах, независимо от стадии распространен­ности процесса, показана расширенная экстирпация матки с при­датками (операция Вертгейма).

3. Лучевая терапия осуществляется с помощью аппликато­ров, введенных в полость матки, которые заполняются последова­тельно радиоактивными препаратами.

4. Комбинированное лечение проводится по различным модификациям: предоперационное внутриматочное облучение с по­следующей радикальной операцией, дистанционное и эндовагинальное облучение в послеоперационном периоде.

5. Гормональная терапия считается патогенетически обоснованной и перспективной, используется сочетанное примене­ние прогестагенов (17-ОПК) и антиэстрогенов (тамоксифен, зитазониум).

6. Лечение рецидивов РТМ осуществляется с помощью комбини­рованных приемов (хирургическое вмешательство в сочетании с лу­чевым, гормональным лечением и химиотерапией). Химиотерапия проводится по различным схемам в виде полихимиотерапии (фторурацил, винкристин, циклофосфан, адриамицин).

Саркома матки - сравнительно редкое заболевание, встреча­ется у женщин всех возрастов (20—80 лет). Это неэпителиальная злокачественная опухоль матки, которая чаще всего развивается в быстрорастущей миоме. Развитие саркомы связывается с вирусной инфекцией, а миома матки рассматривается как фактор риска сар­комы.

Гистогенетическая классификация саркомы матки:

- лейомиосаркома (выделяется лейомиосаркома в миоме).

- эндометриальная стромальная саркома.

- карциносаркома (смешанная гомологическая мезодермальная опухоль).

- смешанная (гетерологическая) мезодермальная опухоль.

- другие виды сарком (включая неклассифицированные)

Клиническая картина саркомы напоминает таковую при миоме; наиболее частый симптом - маточное крово­течение. В более поздние (запущенные) сроки могут отмечаться по­вышение температуры тела, слабость, похудание, прогрессирующая анемия, не соответствующая кровотечениям. Метастазирование происходит гематогенным и лимфогенным путями (в легкие, пе­чень, кости и т.д.).

Диагностика: эндометриальные и смешанные формы опухоли диагностируются те­ми же методами, что и рак тела матки. Нередко данные гистеро­скопии, цитологическое и гистологическое исследования эндомет­рия не выявляют саркомы матки, и обнаруживается она лишь по­сле удаления матки. Макроскопически можно заподозрить злокаче­ственную опухоль при удалении миомы - некрозы, кровоизлияния на разрезе узла являются основанием для срочного гис­тологического исследования во время операции и позволяют выпол­нить операцию в должном объеме.

Лечение саркомы матки: хирургическое вмешательство при саркоме матки I—III стадий является основным, лу­чевая терапия мало эффективна. При лейомиосаркоме выполняет­ся операция в объеме тотальной гистерэктомии с придатками и верхней третью влагалища. В последующем проводится химиотера­пия (карминомицин, адриамицин) и дистанционное облучение. При всех других гистогенетических видах саркомы лечение выполняется в объеме расширенной экстирпации матки с придатками, проводится дистанционное и внутриполостное облучение, химиоте­рапия.