Фоновые и предраковые заболевания эндометрия. Клиника и диагностика. Методы терапии и профилактики.

Классификация патологии эндометрия (Я.Б.Бохман, 1989):

I. Фоновые процессы:

а) железистая гиперплазия эндометрия - выраженная проли­ферация желез и стромы эндометрия с наличием кист (при железисто-кистозной гиперплазии) или их отсутствием (при железистой гипер­плазии).

б) эндометриальные полипы

П. Предраковые заболевания: атипическая гиперплазия - мо­жет развиваться в базальном, функциональном или обоих слоях эндометрия, характеризуется более выраженной активностью пролиферативных процессов эпителия; может происходить не только в утолщенном (гиперплазированном), но и в истонченном (атрофическом) эндомет­рии.

III. Рак эндометрия.

Фоновые и предраковые заболевания эндометрия - гиперпластичес­кие процессы.

Трансформация фоновых заболеваний эндометрия в рак достигает 2-10%, а предрака в рак эндометрия - 10-20%, происходит в течение 5-15 лет, наиболее часто в перименопаузальный период.

В основне этиопатогенеза фоновых и предраковых процессов эндометрия - нейроэндокринная патология женщин.

Клиническая картина гипер­пластических процессов эндометрия различаются в зависимости от возраста, наличия сопутствующих заболеваний и особенностей эти­ологии и патогенеза:

1) симптомы нарушения менструальной функции (по типу ДМК) и метаболичес­ких процессов

2) частое сочетание с миомой матки, мастопа­тией, склерополикистозом яичников и другими заболевания

3) наблюдается у женщин, принимавших эстрогены с заместительной целью в постменопаузе

Диагностика основы­вается на клинических проявлениях и результатах вспомогатель­ных методов исследования:

а) гистологическое исследование соскоба эндометрия накануне ожидаемой менструа­ции

б) цитологическое исследование эндометрия, по­лученного с помощью аспирации

в) ультразвуковое исследование

г) гистероскопия

д) радиоизотопное исследование матки - оценка степени поглощения тканями радиоактивного препарата в зависимости от активности пролиферативных процессов

Основные этапы лечения:

1.Выскабливание эндометрия - наряду с диагностичес­кой целью, имеет и лечебный эффект, т.к. после него в ряде случаев наступает излечение от патологических процессов; проводится с помощью ги­стероскопии, позволяющей выполнить эту манипуляцию тщатель­но, а при необходимости получить для гистологического исследова­ния отдельные порции эндометрия с различных участков внутрен­них стенок матки, произвести прицельную биопсию.

2.Коррекция метаболических, иммунных нарушений, устране­ние патологических симптомов (маточных кровотечений) и терапия сопутствующей патологии (воспалительных заболеваний генита­лий, соматических экстрагенитальных заболеваний)

а) остановку маточных кровотечений с помощью вы­скабливания эндометрия, применения амплипульстерапии, магнитотерапии, при необходи­мости- гормонального гемостаза.

б) при ожирении - дието­терапия, ЛФК,бальнеотера­пия, прогулки на свежем воздухе, коррекция нару­шений углеводного обмена (специальная диета, медикаментозные средства, включая инсулин).

3. Гормональная терапия - является основным этапом в лечении гиперпластических процессов эндометрия, пре­дусматривает подавление и торможение пролиферации эндометрия, а также коррекцию эндокринных нарушений (подавление избытка гонадотропинов в гипофизе и повышение стероидогенеза в яичниках)

а) при лечении гиперпластических процессов эндометрия у деву­шек с ЮМК используются эс­троген-гестагенные (двух-трехфазные предпочтительнее) препараты с 5-го по 25-й дни цикла в течение 2-3 месяцев в чередовании с циклической гормональной терапией (эстрогены в 1-ю и гестагены во 2-ю фазы цикла в течение 2-3 месяцев); стимуляция овуляции кломифеном для создания двухфазного цикла.

б) у женщин в репродуктивном возрасте при железисто-кистозной ги­перплазии эндометрия эстроген-гестагенные соединения используются в течение 3-6 месяцев по режиму с 5-го по 25-й дни цикла; гестагены - во вторую фазу цикла с 14-го дня по 1 таблетке (норколут) или 17-ОПК на 16-21-й дни цикла; кломифена цит­рат — по традиционной схеме для формирования двухфазного цикла с овуляцией.

в) при атипической гиперплазии показано длительное ис­пользование больших доз гестагенов в непрерывном режиме

г) при гиперпластических процессах эндометрия у жен­щин в предменопаузальном периоде можно назначать гестагены или андрогены (редко).

При лечении гормонами обязательны кон­трольные обследования: через каждые 2-3 месяца - УЗИ в дина­мике, гистероскопия с биопсией эндометрия - 1 раз в 3 месяца; коагулограмма - 1-2 раза в месяц.

4. Хирургические методы лечения (криодеструкция, лазерная аблация эндометрия, удаление матки) - удаление матки может быть показано при наличии сопутствую­щей патологии (миома матки, хронические воспалительные заболе­вания придатков, эндометриоз, склерополикистоз яичников), осо­бенно у женщин в перименопаузальном периоде. Предрак (атипи­ческая гиперплазия эндометрия) может быть показанием к хирур­гическому лечению и у женщин детородного возраста, выполнив­ших запланированную генеративную функцию.

5. Диспансерное наблюдение с проведением меро­приятий по профилактике и своевременной диагностике рецидивов патологии эндометрия

Полипы эндометрия развиваются вследствие пролиферации желез базального слоя эндометрия на ножке, состоящей из фиброз­ной и гладкомышечной ткани; представляют собой очаговую гиперплазию эндометрия. Они обнаруживаются у 0,5-5,0% гинекологических больных в возрасте 35-50 лет, т.е. в основном в репродуктивном периоде.

Классификация полипов эндометрия: железистые, желези­сто-фиброзные и фиброзные; железисто-фиброзные с очаговым аденоматозом и аденоматозные; малигнизированные и ангиоматозные.

Клиника характеризуется, как правило, различными маточными кровотечениями. У женщин мо­лодого возраста и в предменопаузальный период они протекают по типу мено- и метроррагий. В отдельных случаях имеют место так называемые контактные кровотечения. У женщин старшего возра­ста, в постменопаузе, могут наблюдаться однократные или повто­ряющиеся скудные кровянистые выделения из матки. Нередко по­липы эндометрия протекают бессимптомно.

Диагностика: основана на данных анамнеза, клиники, гистологического исследования полипов (определяет их точную форму и возможные осложнения).

Лечение эндометриальных полипов: показано их полное хирургическое удаление с гистероскопическим контролем. Обязательным является удаление слизистой со всех стенок матки и цервикального кана­ла. В последующем - наблюдение за больными с целью своевременной диагностики реци­дивов (при рецидивах рекомендуется прицельное криовоздействие).

Гормональное лечение назначается по тем же принципам, что и при железисто-кистозной гиперплазии эндометрия.

Профилактика полипов эндометрия заключается в свое­временной патогенетической терапии гиперплазии эндометрия и ограничении повреждающих и травматических локальных воздей­ствий на матку.

87. Фибромиома матки: этиопатогенез, классификация, клиническое течение.

Миома матки - наиболее распространенная доброкачественная опухоль женских половых органов, состоящая из мышечной и со­единительной ткани. По их соотношению опухоль именуется как фибромиома (больше соединительной ткани — редкое явление) или миома (мышечной ткани больше).

Возникает опухоль в возрасте 20-40 лет, оперативному лече­нию подвергается в 30- 50 лет. В настоящее время миома матки резко "помолодела". Частота миомы у женщин, достигших предменопаузального пе­риода, достигает 30—35%.

В развитии опухоли выделяют ряд стадий:

1) образование ак­тивной зоны роста в миометрии с ускорением метаболических про­цессов (чаще эта зона располагается вокруг тонкостен­ных сосудов и характеризуются высоким обменом веществ)

2) интенсивный рост опухоли без признаков дифференцировки

3) экспансивный рост опухоли с дифференцировкой "созревани­ем".

Классификация миом матки:

а) с учетом тканевого состава: миомы, фиброми­омы, ангиомиомы

б) по активности метаболических процессов:

1. простые - характеризуются мед­ленным ростом, без выраженных пролиферативных процессов

2. пролиферирующие - характеризуются быстрым ростом; митотическая активность повышена, но атипических клеток миометрия не имеется

в) по локализации: в теле матки (95%), в шейке матки (5%)

г) по характеру роста: подбрюшинно (субсерозная миома), внутри миометрия (интерстициальная миома) и в глубоких слоях миометрия (субмукозная миома). Чаще узлы опухоли располагаются по средней линии матки, в области углов, реже — по боковым стен­кам (интралигаментарная миома).

Этиопатогенез: общепризнанно связывается с гормональными нарушениями в организме (гормонзависимая опухоль), однако типичных изменений гор­монального гомеостаза, характерных для миомы, до сих пор не ус­тановлено (предполагается, что в основе лежит повышение эстрогенов, андрогенов в крови и локальная маточная гормонемия). Кроме того имеют значение:

1) повышение рецепторов стероидных гормонов в миометрии миомы

2) конституционально-наследственные факторы, метаболические и иммунные нарушения (преобладание Т-супрессоров, снижение концентрации иммуноглобулинов), состояние других органов и систем

Миома матки - разновидность гипер­пластических процессов матки, гормонозависимое заболевание, развитие и течение которого, наряду с общими закономерностями, во многом определяется индивидуальными особенностями.

В большинстве случаев миома развивается множественно, воз­никая в различных зонах миометрия одновременно или последова­тельно. Вокруг миоматозных узлов формируется псевдокапсула из мышечных, соединительнотканных элементов, а также из брюш­ного и слизистого покровов.

Активные зоны роста (пролиферирующая миома) могут переме­щаться из миометрия стенок матки в зону растущего узла, что спо­собствует развитию больших субмукозных или субсерозных (нередко на тонкой ножке) узлов.

Клиническая картина миомы матки:

а) общие симптомы:

1. боли - постоянные но­ющие боли наблюдаются при интенсивном росте опухоли за счет растяжения тканей и нервных окончаний. Боли в период менстру­аций (альгодисменорея) чаще отмечаются при интерстициальней локализации опухоли, что связывается с более активной сократительной активностью матки в этот период. Характерны боли при сдавлении опухолью окружающих тканей и органов, которые возникают при миоме больших размеров или соответствующей локализации узла. Более выражен болевой симптом при нарушениях питания и некрозе опухоли, который характеризуется постоянством и нарас­танием интенсивности. Схваткообразные боли бывают при субмукозной локализации опухоли. Наиболее интенсивные, прогрессиру­ющие боли имеют место при перекрутах ножки субсерозной мио­мы. Характерны боли в области крестца при росте опухоли кзади и ущемлении ее в крестцовой ямке под мысом, в этой ситуации они связаны с быстро развивающимся отеком опухоли и другими де­генеративными изменениями. Болевой симптом может сопровож­дать миому матки и при наличии сопутствующих заболеваний (вос­палительные процессы, эндометриоз и др.).

2. кровотечения, связанные и несвязан­ные с менструальным циклом - часто протекают по типу гиперменореи, метроррагии и межменструальных мажущих кровяных выделений. Механизм их часто связан с ановуляцией и гиперпластическими изменениями эндометрия, которые нередко сопровождают миому матки. Опухоли даже очень больших размеров не­редко протекают без кровотечений. В то же время небольшая мио­ма может деформировать сосуды, обеспечивающие кровоснабжение миометрия, вызывать его некроз и стать причиной периодических маточных кровотечений. Они могут быть обусловлены сдавлением опухолью противоположных маточных стенок. Миомы могут расти в виде полипов, выступать через цервикальный канал ("рождаю­щаяся миома") и сопровождаться симптомами, схожими с неполным абортом — схваткообразными болями и кровотечением, обус­ловленными сокращениями матки. Гиперменорея может быть связана с изменением площади эндометрия, которая при миоме возрастает в 10-15 раз, а также с нарушением сократительной способности матки при определенной локализации и росте опухоли (центрипетальный рост, задняя стенка). Изъязвления эндометрия при субмукозной локализации в случаях присоединения воспалитель­ных процессов приводят к перемежающимся маточным кровотече­ниям. Наконец, кровотечения при миоме матки возникают и вслед­ствие нарушений локальной гемодинамики за счет сдавления сосу­дов, расширения вен, и также в связи с адаптацией сосудистой си­стемы матки, обусловленной ростом опухоли

3. общеанемический синдром- анемия вначале компенсируются с быстрым восстановлением количества эритро­цитов и гемоглобина, а затем приобретает суб- и декомпенсированное течение и сопровождается различными гемодинамическими нарушениями.

4. особенности менструальной функции - удлиняется продолжительность менструаций, которые часто сопровождаются болями, позже наступает менопауза (после 50-55 лет), в перименопаузальный период чаще отмеча­ются патологические симптомы.

2) специфические симптомы - в зависимости от локализации миомы и характера ее роста:

1. субмукозная миома- сопровождается почти всегда маточными кровотечениями в виде мено- и метроррагии, частыми болевыми ощущениями. При этой форме миомы нередко гиперпластические процессы осложняются атипичной гиперплазией. Изъязвления эн­дометрия, его замедленная регенерация способствуют присоедине­нию воспалительных процессов. Рост субмукозных узлов на ножке часто осложняется процессом их "рождения". При этом имеет мес­то характерная клиническая картина: раскрытие цервикального канала, резко болезненные сокращения матки, кровотечения и ин­фицирование. После "рождения" или удаления такой опухоли про­исходят обратимые (инволютивные) изменения, как при аборте. Эта разновидность миомы имеет тенденцию к дегенерации и не­крозу.

2) межмышечные (интрамуральные, интерстициальные) миомы- располагаются в любой стенке матки в толще мышечного слоя, достигают больших размеров, имеют ассиметричную или шаро­видную форму. В связи с увеличением площади эндометрия удлиня­ется продолжительность менструации и увеличивается объем кровопотери. Нередко они подвергаются дегенеративным изменениям (отек, инфаркты, асептический некроз) с повышением температуры и выраженным болевым синдромом. Часто дегенерация происходит во время беременности или в послеродовом периоде.

3) шеечная миома- развивается в надвлагалищной или влагалищ­ной части шейки матки, быстро проявляется нарушением функции смежных органов (дизурические явления, затрудненная дефека­ция). Из-за выраженной деформации шейки матки, сдавления ок­ружающих тканей и органов отмечается болевой синдром. Миома не изменяется в размерах по фазам менструального цикла и с на­ступлением менопаузы.

Из нарушений экстрагенитальных органов и систем при миоме матки можно отметить патологию:

а) мочевыводящей системы - сдавление миомой мочевого пузыря приводит к частому мочеиспусканию, недержанию мочи, мочеточника - к гидронефрозу.

б) желудочно-кишечного тракта и др.

Диагностика: данные анамнеза, клинической картины и гинекологического исследования в большинстве случаев позволяют поставить диагноз. Для уточнения диагноза или его верификации также используются: рент­генологические исследования, УЗИ, эндоскопические исследования - лапароскопия, гистероскопия, кольпоскопия, цитологическое исследование мазков из влагалища и цервикального канала.