Осмотр сердечного больного. Внешний вид больных с сердечной недостаточностью. Объективные признаки, обусловленные застоем крови в малом и большом кругах кровообращения.

Расспрос
Основные жалобы сердечного больного сводятся к следующему: 1) понижение работоспособности умственной и физической, 2) одышка, 3) боли, 4) сердцебиение, перебои и другие неприятные ощущения в области сердца. Если даже больной сам и не предъявляет этих жалоб, необходимо о них расспросить самым тщательным образом. Реже больные жалуются на жажду в периоде нарастания отеков и на симптомы недостаточности кровообращения в головном мозгу (головокружения, обмороки и даже галлюцинации).

Определение степени понижения трудоспособности является для врача важнейшей задачей. Определяется она количеством и качеством производимой работы по сравнению с предшествующим периодом. Сердечный больной устает быстрее, чем здоровый, и медленнее восстанавливает свои силы. Поэтому при сравнении необходимо учесть идентичность работы за оба периода и привычность ее. Основными вопросами со стороны врача в условиях городской жизни являются: на сколько этажей больной может свободно, без неприятных ощущений, подняться, может ли немного пробежать, догоняя кого-либо, и т. п. Кроме того, необходимо выяснить тот максимум времени, в течение которого больной может производить работу безболезненно. Обычно усталость начинает проявляться одышкой, но бывают и своеобразные жалобы на изнеможение. Больные жалуются, что, пройдя короткое расстояние, они начинают чувствовать, как будто идут по воде или как бы вытаскивают ноги из липкой грязи. Другие больные жалуются, что у них тяжелые или «ватные», неживые ноги.

Из анамнеза жизни важно выяснить размеры тренировки и развитие всей мышечной системы; время начала физической работы, ее напряженность; привычные интоксикации (табак, алкоголь); перенесенные болезни. Особенно важны точные сведения о следующих перенесенных заболеваниях: ревматизме, поражающем все три оболочки сердца; сифилисе, поражающем чаще всего аорту и миокард; сыпном тифе, поражающем миокард и нервный аппарат сердца и сосудов; ангинах, поражающих эндо- и миокард; скарлатине, брюшном тифе, дизентерии и прочих инфекциях, поражающих главным образом миокард. Необходимо выяснить напряженность и правильность половой жизни, начало менструаций, число абортов и родов, время наступления климакса, нервно-психические условия жизни, обстановку на работе и в семье, характер отдыха, сон. Имеет значение и наследственность - наличие у членов семьи грудной жабы, гипертонии, мозговых кровоизлияний.

Осмотр
Осмотр сердечно-сосудистого больного начинается с оценки на глаз его конституций. Среди сердечно-сосудистых больных преобладают гиперстеники, часто заболевающие атеросклерозом; пороки клапанов относительно чаще встречаются у астеников.

У коечного больного обращают внимание на его положение. Легко больные свободно ходят, больные средней тяжести обычно лежат, предпочтительно на кровати с высоким изголовьем. Больные с резко выраженной сердечной недостаточностью сидят обязательно со спущенными ногами. При этом положении отеки скапливаются преимущественно в ногах, асцит спускается к малому тазу, диафрагма несколько опускается, и дыхание и кровообращение становятся свободнее. Больные обычно лежат на спине или на правом боку и почти никогда не ложатся на левый бок.

Очень важен осмотр кожных покровов. Очень часто при сердечной недостаточности наблюдается синюха. Желтушная окраска у декомпенсированных сердечных больных наблюдается нередко. Она зависит от сильного застоя в печени при слабости правого сердца с последующим поражением ее паренхимы. Своеобразная желтуха развивается иногда при endocarditis lenta: кожа имеет при этом оттенок «кофе с молоком». При местном затруднении кровообращения иногда расширяются отдельные кожные капилляры и венулы, образуя видимые простым глазом группки извитых, коротких (до 2 см) сосудиков. Это отмечается: 1) во II правом межреберье в случае давления нарастающей аневризмы аорты на кожу и 2) по границам области сердца при слипчивом перикардите. Признак этот не бесспорный и требует проверки другими методами. Мельчайшие эмболы в капилляры кожи и особенно в капилляры конъюнктивы при эндокардите дают точечные геморагии. Если в эмболе окажутся жизнеспособные бактерии, могут развиться кожные пустулки и абсцессы.

Важно отметить при осмотре степень развития жировой клетчатки. Ожирение является обычно не следствием поражения сердечно-сосудистой системы, а одной из причин нарушения кровообращения, так как

1) жир, отлагаясь вокруг сердца, механически затрудняет его работу;

2) жир увеличивает массу снабжаемых кровью тканей и, следовательно, количество перебрасываемой крови;

3) жир поднимает диафрагму;

4) кроме того, ожирение, являясь показателем замедленного обмена, косвенно указывает на возможность перегрузки крови продуктами обмена, благодаря чему легче развивается атеросклероз.

Затем исследуется мускулатура. Между поперечнополосатыми мышцами скелета и сердцем существуют определенные взаимоотношения, и по состоянию мышечной системы - до некоторой степени можно судить о состоянии сердца: хорошие мышцы часто указывают на крепкое сердце, а слабые заставляют предполагать вялую работу миокарда.

Осмотр лица дает тоже некоторые диагностические указания. У больных с митральными пороками лицо часто синюшно-румяное, у больных с пороками правого сердца – темно-синюшное, у аортальных больных - бледное.

Осмотр полости рта у сердечного больного обязателен. Состояние зубов и миндалин может дать указания на источник хрониосепсиса, поддерживающий эндокардит. По окраске слизистой твердого нёба можно рано судить о развитии синюхи и желтухи. При недостаточности клапанов аорты иногда наблюдаются ритмичные побледнения и покраснения слизистой мягкого нёба.

При осмотре шеи увеличение щитовидной железы может объяснить некоторые случаи тахикардии базедовизмом. Кроме того можно найти признак Куршмана - косое положение трахеи благодаря оттеснению ее в сторону аневризмой аорты. Признак Мюссе (по имени французского поэта Musset, имевшего его) состоит в том, что с каждой систолой голова непроизвольно дергается вниз. Наблюдается он при аневризме дуги; аорты, давящей на бронх, и недостаточности аортальных клапанов.

При осмотре грудной клетки больных, у которых развилась гипертрофия сердца с детства, при еще податливых ребрах, можно заметить выпячивание грудной клетки в области сердца - «сердечный горб». Несколько кнутри от сосковой линии, в V межреберье (у здоровых) определяется верхушечный толчок. Справа от грудины во II межреберье аневризма аорты может вызвать разрушение ребер и грудины и выпячивание аневризмы в виде эластичной опухоли величиной до яблока.

При осмотре живота прежде всего следует обратить внимание на пульсацию надчревной области. Она может зависеть от движений сердца или брюшной аорты.

Сердце может вызвать ясно определимую пульсацию 1) будучи само совершенно нормальным, но при низко расположенной диафрагме (эмфизема, энтероптоз); 2) при гипертрофии правого желудочка (эмфизема и другие заболевания легких, затрудняющие кровообращение в малом кругу, пороки левого сердца, заболевания легочной артерии). Пульсация брюшной аорты определяется ниже надчревной области слева от средней линии живота. Она определяется 1) при здоровой нормальной аорте, но при очень вялой мускулатуре брюшной стенки, лишенной к тому же жировой подкладки; 2) при аневризмах брюшной аорты; 3) при наличии опухоли перед аортой, которая передает биение здоровой аорты.

На пальцах рук при endocarditis lenta наблюдается изменение формы их в виде так называемых «барабанных палочек».

Осмотр периферических артерий может указать на извилистость височной артерии при склерозе ее или гипертрофии мышечной стенки при гипертонии; при извилистости и уплотнении стенки плечевой артерии каждая систола вызывает своеобразное смещение видимого отрезка артерии, как будто ползущей вперед, - «симптом червячка». Резкая пульсация периферических артерий, особенно хорошо видимая на сонных артериях (танец каротид), наблюдается при недостаточности клапанов аорты.

Осмотр вен дает указания 1) на местное изменение их проходимости, обусловленное их собственным заболеванием (флебит), заболеванием соседних органов (опухоли) или органов, через которые они проходят (печень); 2) на ослабление работы центрального мотора, сказывающееся на всей венозной сети. Следствием понижения оттока по венозным путям являются цианоз и отек области, из которой вена собирает кровь. При хорошем состоянии силы сердца и относительно медленном развитии местного препятствия успевает развиться компенсаторное приспособление для обеспечения оттока крови - анастомозы. Причиной затруднения оттока из всей венозной сети и развития общего цианоза и общих отеков является слабость правого сердца при клапанных пороках, при поражениях сердечной мышцы и при затруднениях для тока крови по малому кругу (эмфизема, пневмосклероз, пневмоторакс и т. п.).

Наиболее важны следующие конкретные случаи: 1) двустороннее расширение вен шеи, рук и верхней части грудной клетки при сжатии верхней полой вены опухолями или аневризмой (этот симптом при одновременном наличии отека указанных областей дает картину так называемого воротника Стокса (Stokes)); одностороннее расширение наблюдается при сжатии безымянной вены; 2) расширение боковых вен живота при нарушении проходимости нижней полой вены (тромбоз ее или сдавление опухолью или значительным асцитом) обычно с анастомозом между v. epigastrica superficialls и vv. thoracoepigastricae; 3) образование анастомозов вокруг пупка («голова медузы») между венами системы воротной вены и ветвями нижней и верхней полых вен при затруднении тока крови по воротной вене.

Так как при анастомозах ток крови может идти в различных направлениях, необходимо это направление выяснить. Для этого из отрезка вены, не имеющего боковых притоков, выжимают кровь и прижимают его пальцами с обеих сторон; отнимая тот или другой палец, следят за направлением тока, При затруднении тока крови в нижней полой вене кровь в анастомозах течет снизу вверх; при затруднении тока крови в портальной системе кровь в анастомозах течет от пупка во все стороны (радиально), в том числе и вниз.

На шее можно наблюдать пульсацию яремных вен - венный пульс. Деятельность сердца вызывает ритмическое замедление тока крови в яремной вене во время систолы предсердия и ускорение его во время диастолы предсердия, resp. систолы желудочков. Замедление тока ведет к некоторому набуханию вен шеи, а ускорение - к их спадению. Таким образом во время систолического расширения артерий яремные вены спадаются. Это нормальный так называемый отрицательный венный пульс. В обычных условиях он мало заметен на глаз и становится более отчетливо заметным при набухании вен вследствие застоя крови в них. При недостаточности трехстворчатого клапана обратная волна из правого желудочка в предсердие во время систолы желудочка задерживает отток крови из вен в предсердие, и вены набухают одновременно с появлением артериальной пульсовой волны - это патологический, так называемый положительный венный пульс. Последний, таким образом, является признаком недостаточности трехстворчатого клапана.

За венный пульс могут быть ошибочно приняты передаточные колебания яремных вен, производимые пульсацией сонных артерий. Здесь нужно иметь в виду, что такие передаточные колебания вен происходят заметно быстрее и живее, особенно в начальной их части, чем сравнительно медленные и вялые их движения при венном пульсе. В неясных случаях прижатие вены на ее протяжении пальцем позволяет видеть, что передаточные колебания набухающего периферического отрезка вены становятся более отчетливыми. При истинном же венном пульсе, наоборот, пульсация этого отрезка вены прекращается.