Медико-правовые отношения в работе дерматовенеролога

Смена общественной формации, произошедшая в нашей стране, внесла новые аспекты в отношения между врачом и больным. Наряду с государственными медицинскими учреждениями появились частные кабинеты и клиники, возникло не существовавшее ранее понятие продажи медицинских услуг. В 1992 г. были приняты «Закон о защите прав потребителей», «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан», федеральные законы о здравоохранении. В Уголовный и Гражданский кодекс 1996 г. были внесены дополнения, касающиеся ответственности медицинских работников за причинение вреда здоровью при оказании медицинской помощи (услуги). Моральный вред (физические и моральные страдания), причиненный действием (бездействием), подлежит компенсации. Под это определение подпадают и те случаи, когда при оказании медицинской помощи не был причинен вред здоровью как таковой, но врач проявил неуважение или негуманное отношение к пациенту.

Однако не все врачи оценивают медико-правовые аспекты своей деятельности. Незнание правовых основ медицинской деятельности не освобождает врача от ответственности за возможный вред, который он может причинить больному. Назначая лечение, врач должен убедиться, что эти лекарственные средства не вызовут осложнений у данного пациента.Нам пришлось оказывать срочную помощь больной с аллергической реакцией на пентрексил в анамнезе, о чем она предупредила врача. Однако доктор назначил больной тот же препарат под другим коммерческим названием (ампициллин), что вызвало тяжелое осложнение в виде синдрома Стивенса-Джонсона, потребовавшее госпитализации пациентки. Действия врача были квалифицированы как ненадлежащее качество медицинской помощи.

Работа медицинских учреждений и медицинского персонала регламентирована приказами и нормативными документами вышестоящих медицинских организаций, но на практике врачи, особенно молодые, не знают содержания этих документов. Знакомство с ними до настоящего времени не предусмотрено образовательной программой в медицинских высших учебных заведениях. Вместе с тем незнание правовых вопросов не снимает с врача ответственности за ошибки.

Взаимоотношения врача и больного включают 3 основных этапа: сбор анамнеза, выслушивание жалоб больного, обследование больного и установление диагноза, лечение больного.

Умение врача внимательно выслушать больного во многом определяет установление контакта с пациентом. Даже если одного взгляда на больного достаточно для правильной диагностики заболевания, врач должен дать пациенту изложить свои жалобы. Торопливость, недостаточная внимательность врача могут вызвать у пациента реакцию отрицания, что не способствует успешному лечению. Такие пациенты ходят от одного врача к другому, культивируя в себе скептическое отношение к возможности своего выздоровления. Патологическое психосоматическое состояние больного, лежащее в основе многих дерматозов, углубляется.

Обследование больного и установление диагноза должны быть полностью отражены в истории болезни. Это важный лечебно-диагностический и юридический документ, который может использоваться в следственном и судебном разбирательстве. Небрежное оформление истории болезни свидетельствует против врача в конфликтном случае и ведет к различным санкциям, в том числе судебным. Основными причинами конфликтных ситуаций являются ненадлежащее качество медицинской помощи, диагностические ошибки, выбор ошибочной тактики лечения, недостатки в ведении первичной медицинской документации.

Законодательные постановления направлены на защиту прав пациентов, а права врачей остаются по существу незащищенными. Большинство судебных исков к дерматовенерологам решаются в пользу пациентов. В такой ситуации врач может полагаться только на полно и правильно оформленную медицинскую документацию и на свою правовую грамотность. Исправления, наклейки, вставки в текст медицинских документов квалифицируются как сделанные задним числом.

«Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» определяют право граждан на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство (ст. 32), на отказ от медицинского вмешательства (ст. 33), на конфиденциальность (ст. 30), на информацию о состоянии своего здоровья (ст. 31).Пациент не обладает специальными медицинскими знаниями, поэтому врач обязан предоставить больному сведения о его заболевании, о рекомендуемой тактике лечения, о возможных осложнениях в доступной для пациента форме. Без согласия пациента на весь перечень услуг действия медицинского работника не являются правомерными. Пациент, таким образом, осознанно участвует в лечебном процессе. Правильное информирование позволяет установить довери-

тельные отношения между врачом и больным. Подпись пациента подтверждает его согласие на предложенное обследование и лечение.

В настоящее время ряд медицинских учреждений ввел в практику получение информированного согласия пациента на проведение того или иного вмешательства. Такое согласие должно быть получено как на планируемое обследование, так и на предлагаемое лечение.

Результат проведенного лечения врач оценивает как «клиническое выздоровление» или «клиническое улучшение». Эти понятия субъективны и могут быть оспорены пациентом, не получившим ожидаемого эффекта. Подробные записи в истории болезни (амбулаторной карте), отражающие динамику клинической картины заболевания, служат защищенной врачебной документацией. В зарубежных дерматологических клиниках фотографируют больных до и после лечения. Доступность цифровых аппаратов, простота и быстрота получения отпечатков на обычной бумаге позволяют легко документировать объективное состояние пациента.

Одна из тенденций развития современной медицины - использование лечебно-диагностических стандартов в практической деятельности врача. Стандарты призваны обеспечить наилучшее соотношение между клинической эффективностью, безопасностью и стоимостью лечебных и диагностических вмешательств. Они гарантируют облегчение страданий больного и в то же время являются важным элементом юридической защиты врача. Описание лекарственных средств, включенных в лечебно-диагностические стандарты, базируются на доказательной медицине: показания к применению и побочные эффекты ранжированы по уровню достоверности в зависимости от количества и качества проведенных клинических исследований. Стандарты лечения

включают рекомендуемые схемы, которые обеспечивают наилучшее соотношение между эффективностью лечения и доказанной безопасностью применения лекарственных средств. Альтернативные схемы обеспечивают приемлемые результаты лечения при отсутствии возможности использования рекомендуемых схем в случае возрастных ограничений, индивидуальной непереносимости, состояния беременности, лактации и др.

Соблюдение приведенных рекомендаций будет способствовать повышению качества лечебно-диагностической помощи и одновременно повысит правовую защищенность медицинских работников.