Вторичные морфологические элементы

Вторичные морфологические элементы возникают в процессе эволюции первичных морфологических элементов. К ним относятся пигментные пятна, чешуйки, корки, поверхностные и глубокие трещины, ссадины, эрозии, язвы, рубцы, лихенизации и вегетации.

Пигментация (pigmentatio) (рис. 12). К первичным пигментациям относятся веснушки, хлоазма, пигментные родимые пятна и др., к вторичным - гиперпигментации, образующиеся вследствие усиленного отложения пигмента меланина после разрешения первичных (узелков, бугорков, пузырьков, пузырей, гнойничков) и вторичных (эрозий, язв) элементов, а также вследствие отложения кровяного пигмента - гемо-сидерина при так называемых гемосидерозах кожи. Вторичные гипо-пигментации (рис. 13) связаны с уменьшением содержания меланина на отдельных участках кожи и носят название вторичной лейкодермы. Вторичные пигментные пятна повторяют величину и очертания элементов, на месте которых они образовались.

Чешуйка (squama) (рис. 14) представляет собой отторгнувшиеся роговые пластинки. В физиологических условиях происходит постоянное незаметное отторжение пластинок рогового слоя; пластинки удаляются вследствие мытья и трения одеждой. При ряде патологических состояний кожи образуются чешуйки, видимые невооруженным глазом (патологическое шелушение). Если при шелушении возникают мелкие, нежные чешуйки, напоминающие муку или отруби, то их называют отру-бевидными, а шелушение - мелкопластинчатым; такое шелушение наблюдается, например, при отрубевидном лишае. Более крупные чешуйки называютпластинчатыми, а шелушение - desquamatio lamelosa; такое шелушение встречается, например, при псориазе. При некоторых заболеваниях кожи, например, при эритродермиях, в случаях скарлатинопо-добного дерматита, роговой слой отторгается большими пластами. Для ряда дерматозов, например ихтиоза, чешуйки являются одним из постоянных объективных симптомов.

Для диагностики процессов с образованием чешуек имеют значение их толщина, цвет, размер, консистенция (сухая, жирная, ломкая, твердая), плотность прилегания. Плотно прилегающие к подлежащим тканям чешуйки образуются в результате гиперкератоза, легко отторгающиеся чешуйки - в результате паракератоза. Чешуйки могут развиваться и первично: паракератотические при перхоти, мягкой лейкоплакии, эксфо-лиативном хейлите, гиперкератотические при ихтиозе и др.

Чешуйки образуются, как правило, вследствие паракератоза (нарушенного рогообразования), когда в эпидермисе отсутствует зернистый слой, а в роговых пластинках есть остатки ядер. Реже шелушение возникает в результате гиперкератоза, т.е. чрезмерного развития обычных роговых клеток или кератоза (наслоение плотных сухих роговых масс, например, при мозолях).

Знание формы шелушения и вида чешуек помогает в диагностике ряда дерматозов. Так, серебристо-белые чешуйки встречаются при псориазе, темные - при некоторых формах ихтиоза, желтые - при жирной себорее, рыхлые, легко снимающиеся - при псориазе. Снятие чешуек иногда болезненно из-за шиповидных роговых выступов на нижней поверхности чешуек, проникающих в фолликулярные отверстия кожи (при красной волчанке). При розовом лишае отмечаются так называемые гофрированные и плиссированные чешуйки, при сифилитических папулах они расположены ворот-ничкообразно («воротничок» Би-етта), при парапсориазе имеют вид «облатки» (центральное шелушение), при ряде грибковых заболеваний возникает периферическое шелушение и т.д.

Корка (crusta) (рис. 15) образуется в результате высыхания на коже серозного экссудата, гноя или кро-

Рис. 12.Пигментация (pigmentatio)

Рис. 13.Гипопигментация (hypopigmentatio)

Рис. 14.Чешуйка (squama)

ви, иногда с примесью частиц применявшихся лекарственных средств. Различают корки серозные, гнойные, серозно-гнойные, гнойно-геморрагические и др. Они образуются при высыхании пузырьков, пузырей, гнойничков, при изъязвлении бугорков, узлов, при некрозе и гнойном расплавлении глубоких пустул. Слоистые массивные устрицеобразные корки называют рупией (rupia); при этом верхняя часть корки является наиболее старой и в то же время самой маленькой.

Цвет корок зависит от отделяемого, из которого они образовались: при серозном отделяемом корки прозрачные или желтоватые, при гнойном - желтые или зеленовато-желтые, при кровянистом - красные или коричневатые. При смешанном отделяемом соответственно меняется и цвет корок.

Корки часто образуются на красной кайме губ (при пузырчатке, многоформной экссудативной эритеме, пузырьковом лишае, при различных хейлитах и др.). На коже корки бывают при чесотке, микозах, пио-дермитах, экземе, нейродермите, при различных сифилидах и др.

Смешанные наслоения на коже, состоящие из чешуек и корок, называются чешуйко-корками; они встречаются при себорее, в некоторых случаях экссудативного псориаза.

Поверхностная трещина (fissura) образуется только в пределах эпидермиса и заживает, не оставляя следов (рис. 16).

Глубокая трещина (rhagas), кроме эпидермиса, захватывает часть дермы, а иногда и более глубоко лежащие ткани, оставляя после себя рубец.

Трещины - линейные дефекты кожи - образуются при потере кожей эластичности в результате воспалительной инфильтрации на местах, подвергающихся растяжению (например, в углах рта, в межпальцевых складках, над суставами, в области заднего прохода и др.), при хронической экземе, интертригинозной эпидермофитии стоп, пиодермичес-ких или дрожжевых поражениях углов рта (заеда), опрелости и др., а также от растяжения кожи при сухости ее рогового слоя. Глубокие трещины могут наблюдаться при раннем врожденном сифилисе. Они располагаются вокруг естественных отверстий и легко кровоточат. В зависимости от глубины залегания из трещин выделяется серозная или серозно-кровянистая жидкость, которая может засыхать в корки, соответствующие по форме трещинам.

Ссадина, или экскориация (excoriatio) (рис. 17) - дефект кожи, возникший вследствие расчесов или каких-либо других травматических повреждений. Расчесы могут приводить к нарушению целостности не только эпидермиса, но и сосочкового слоя дермы; в этих случаях рубца не образуется.

При более глубоком расположении ссадины после ее заживления остается рубец, пигментация или депигментация. Экскориации являются объективным признаком интенсивного зуда. Локализация и форма расчесов иногда помогают диагностике (например, при чесотке).

Эрозия (erosio) (рис. 18) - поверхностный дефект кожи в пределах эпидермиса. Эрозии возникают после вскрытия пузырьков, пузырей, гнойничков и по величине и форме повторяют бывшие на этих участках первичные полостные морфологические элементы. Чаще всего эрозии имеют розовый или красный цвет и влажную, мокнущую поверхность. Большие эро-зированные поверхности кожи и слизистых оболочек бывают при пузырчатке. Мелкие эрозии возникают при вскрытии пузырьков у больных экземой, пузырьковым и опоясывающим лишаем, дисгид-розом, дисгидротической эпидермофитией стоп. В полости рта, на соприкасающихся поверхностях кожи часто возникают эрозиро-ванные сифилитические папулы; твердый шанкр также может быть в виде эрозии. Эрозия заживает без образования рубца.

При длительном существовании эрозии на слизистой оболочке рта ее края могут отекать и даже инфильтрироваться. В этом случае трудно отличить эрозию от язвы. Иногда этот вопрос решается после

Рис. 15.Корка (crusta)

Рис. 16.Поверхностная трещина (fissura)

Рис. 17.Экскориация (excoriatio)

разрешения элемента, так как на месте язвы всегда остается рубец. На слизистой оболочке рта и губах, реже на коже при некоторых патологических процессах эрозивные поверхности образуются без предшествующего пузыря, например, эрозивные папулы при сифилисе, эрозивно-язвенной форме красного плоского лишая и красной волчанки. Образование таких эрозий фактически является следствием травматиза-ции легко ранимой воспаленной слизистой оболочки или кожи. В результате травмы нарушается целостность отечного, часто мацерированного эпителия.

Язва (ulcus) (рис.19) - дефект кожи с поражением эпидермиса, дермы, а иногда и глубжележащих тканей. Язвы развиваются из бугорков, узлов, при вскрытии глубоких пустул. Только так называемые трофические язвы образуются в результате первичного некроза видимо здоровых тканей вследствие нарушения их трофики. Язвы бывают округлой, овальной, неправильной формы. Цвет поверхности язвы от ярко-красного до синюшно-застойного. Дно может быть ровным и неровным, покрытым серозным, гнойным, кровянистым отделяемым, со скудными или пышными грануляциями. Края бывают ровными, подрытыми и изъеденными, плоскими и возвышающимися, плотными и мягкими.

При гнойном воспалительном процессе края язвы отечные, мягкие, отмечаются обильное гнойное отделяемое и разлитая гиперемия вокруг язвы; при распаде инфекционных гранулем (например, гумма при сифилисе) вокруг язвы имеются плотный ограниченный инфильтрат и застойная гиперемия по периферии. При плотном инфильтрате вокруг язвы без воспалительных явлений следует предположить новообразование.

Рубец (cicatrix) (рис. 20) образуется на местах глубоких дефектов кожи в результате их замещения грубой, волокнистой соединительной тканью. При этом сосочки кожи сглаживаются, а межсосочковые эпителиальные выросты исчезают; в связи с этим граница между эпидермисом и дермой представляется в виде прямой горизонтальной линии. Кожный рисунок, фолликулярные и потовые отверстия на рубце отсутствуют. В рубцовой ткани нет также волос, сальных, потовых желез, сосудов и эластических волокон. Рубец формируется либо на месте глубоких ожогов, порезов, изъязвления бугорков, узлов, глубоких пустул, либо так называемым сухим путем, без предшествующего изъязвления, например, при папулонекротическом туберкулезе кожи или в некоторых случаях третичного бугоркового сифилиса.

Свежие рубцы имеют красный или розовый цвет, более старые гиперпигментированы или депигментированы. Рубец может быть гладким или неровным. При образовании чрезмерного количества плотной

фиброзной ткани возникают гипертрофические рубцы, возвышающиеся над уровнем кожи; они носят названиекелоидных.

Более нежная соединительная ткань и в меньшем количестве, чем при рубце, образуется при так называемойрубцовой атрофии. В этом случае кожа в области пораженного участка значительно истончена, большей частью лишена нормального рисунка, нередко западает, т.е. находится ниже уровня окружающей кожи (рис. 21). Атрофия развивается, как правило, без предшествующего изъязвления очага поражения,т.е. «сухим путем» (при красной волчанке, склеродермии). Такая кожа при сдавлении ее между пальцами собирается в тонкие складки наподобие папиросной бумаги.

В диагностике бывшего у больного ранее патологического процесса часто помогают локализация, форма, количество, величина и окраска рубцов. Так, сифилитическая гумма оставляет после себя глубокий втянутый звездчатый рубец, колликватный туберкулез кожи - втянутые неровные неправильной формы мостикообраз-ные рубцы в области лимфатических узлов. Такие же рубцы на других участках кожного покрова могут быть обусловлены не только туберкулезом, но и хронической глубокой пиодермией. Папулонекроти-ческий туберкулез кожи оставляет четко очерченные, как бы штампо-

Рис. 18.Эрозия (erosio)

Рис. 19.Язва (ulcus)

Рис. 20.Рубец (cicatrix)

Рис. 21.Атрофия (atrophia)

Рис. 22.Лихенизация или лихенификация (lichenisatio, lichenificatio)

Рис. 23.Вегетации (vegetatio)

ванные поверхностные рубцы, бугорковый сифилид третичного периода сифилиса - пестрые мозаичные рубцы с фестончатыми очертаниями; на месте разрешившихся высыпаний при туберкулезной волчанке остается гладкая тонкая и блестящая атрофия кожи.

Лихенизация, или лихенификация (lichenisatio, lichenificatio) (рис. 22) представляет собой утолщение, уплотнение кожи с усилением нормального ее рисунка, гиперпигментацией, сухостью, шероховатостью, шагреневидностью. Лихе-нификация развивается либо первично, вследствие длительного раздражения кожи при расчесах (например, у больных нейродермитом), либо вторично, при слиянии папулезных элементов (например, папул при псориазе, красном плоском лишае, хронической экземе, нейродермите - диффузная папулезная инфильтрация). При лихенификации наблюдается гипертрофия шиповатого слоя эпидермиса со значительным увеличением межсосочковых эпителиальных отростков, которые внедряются глубоко в дерму (явление акантоза), а также хроническая воспалительная инфильтрация верхних отделов дермы в сочетании с удлинением сосочков.

Вегетации (vegetatio) (рис. 23) образуются в области длительно существующего воспалительного процесса в результате усиленного

разрастания шиповатого слоя эпидермиса и имеют вид ворсинок, сосочков дермы. Поверхность вегетаций неровная, бугристая, напоминающая петушиные гребешки. Если поверхность вегетаций покрыта утолщенным роговым слоем, то они сухие, жесткие и имеют серый цвет. Если вегетации эрозированы, что бывает нередко при трении в очагах поражения, то они мягки, сочны, розово-красного или красного цвета, легко кровоточат, отделяют серозную или серозно-кровянистую жидкость. При присоединении вторичной инфекции появляются болезненность, ободок гиперемии по периферии, серозно-гнойное отделяемое.