Тактика и стратегия лечения.

Лечение начинают безотлагательно, не дожидаясь результатов обследования. Главная цель – обеспечить головной мозг кислородом, для предотвращения его энергетического дефицита и структурных повреждений.

Обеспечение проходимости дыхательных путей – перво‑очередная задача. Используют мануальные приемы, воздуховоды, безопасное положение, санацию ротоглотки и интубируют трахею. При подозрении на травму шейного отдела позвоночника интубацию трахеи осуществляют, проводя тракцию за голову по осевой линии, одновременно фиксируя плечи. Если позволяет время, перед интубацией проводят прикроватную рентгенографию \снимок всех семи шейных позвонков в боковой проекции.

Дыхание. После интубации приступают к ИВЛ. Показана нормовентиляция. Начальные параметры: дыхательный объем 12 – 13 мл/кг, частота дыхания – 12 в мин. Сразу же контролируют газы артериальной крови. При отсутствии респиратора используют мешок Амбу.

Кровообращение. Останавливают наружное кровотечение. Устанавливают венозные катетеры, один из них желательно в центральную вену (для измерения ЦВД). При гиповолемии (травма) переливают плазмозаменители. Начинают мониторинг АД и ЭКГ. Устанавливают мочевой катетер и назогастральный зонд.

Глюкоза. Опасны гипергликемия, но еще более гипогликемия. Всегда берут кровь для измерения содержания глюкозы. При малейшем подозрении на гипогликемию в/в вводят 50,0–40 % глюкозы до получения лабораторных данных. Одновременно с глюкозой вводят тиамин (100 мг). При подозрении на интоксикацию опиоидами (точечные зрачки, гиповентиляция) назначают налоксон, 2 – 4 мг в/в.

При судорожном синдроме его необходимо купировать (см. ниже).

Оценка состояния. Физикальное и неврологическое обследование необходимо сделать быстро. Отмечают реакции на обращение и боль, положение глазных яблок, реакцию зрачков на свет. Обращают внимание на кровотечения, раны, другие признаки травмы, асимметрию лица. Оценка спонтанной двигательной активности и двигательной реакции на болевой раздражитель позволяет выявить гемиплегию, декортикационную и децеребрационную ригидность. Проверяют глубокие сухожильные рефлексы, рефлекс Бабинского. Выслушивают сердце и легкие. Пальпируя живот, отмечают болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки. При подозрении на повышенное ВЧД интубируют трахею и начинают ИВЛ в режиме нормовентиляции. Низкое АД у больных с черепно‑мозговой травмой указывает на внутреннее кровотечение. Необходимо быстро установить источник кровотечения.

Следующий этап обследования – выяснение причины комы. На данном этапе важно быстро определиться тактически. Недопустимо при травме и нестабильном состоянии терять время на КТ головы и др. методы обследования, если у больного профузное кровотечение в брюшную полость и ему требуется остановка кровотечения или срочная декомпрессия при внутричерепной гематоме.

Анамнез. Нужно установить, как долго больной находился в коме, и выяснить динамику развития симптомов.

Другие важные сведения:

1. Наличие в анамнезе травм.

2. Наличие в анамнезе заболеваний сердца, почек, печени, эндокринной системы, психических расстройств, артериальной гипертензии.

3. Лекарственные средства, которые принимал больной.

4. Предшествующие депрессия, спутанность сознания, эпилептические припадки, суицидальные намерения.

5. Аллергологический анамнез.

Мнемонический перечень причин комы:

1. Алкоголь (60% поступивших с комой)

2. Психогенная ареактивность

3. Наркотики (опиоиды)

4. Отравление: барбитураты, свинец и др.

5. Эпилепсия (2,4% поступивших с комой)

6. Диабет: передозировка или недостаток инсулина

7. Уремия и другие метаболические причины

8. Шок: кардиогенный, септический, гиповолемический (кровопотеря)

9. Инфекция (менингит, энцефалит).

10. Травма и острые нарушения мозгового кровообращения (23% поступивши с комой). Печеночная недостаточность, гиперосмолярная гипергликемическая некетоацидотическая кома и др.