Случай Валерия М.

Мать Валерия М. восьми лет привела его на прием к психотерапевту с жалобами на то, что у мальчика постоянно снижено настроение, внимание неустойчиво. Он очень переживает

за отметки, часто плачет, грызет ногти.

Из анамнеза известно, что ребенок родился от первой незапланированной беременности. Супруги к этому времени жили в браке меньше года. Отец работал директором небольшой фирмы, мать в то время заканчивала технический вуз, писала диплом. В семье часто возникали ссоры, связанные с бытовыми проблемами. Посовещавшись, супруги все же решили оставить беременность. Отцу было все равно, кто родится, а мать хотела девочку. Беременность протекала на фоне токсикоза. Несмотря на это, женщине удалось успешно защитить диплом.

Роды срочные, осложнены ранним отхождением вод, однократным обвитием пуповины. Закричал сразу. Вес при рождении 3100 г, длина 50 см. Оценка по Apgar 7/8 баллов. Выписаны из роддома на пятый день. Дома был беспокойным, много плакал, «путал день с ночью». Отец много работал допоздна. Мать «чувствовала себя брошенной», очень уставала, вспоминает, что «хлопот было больше, чем радости». Кормила грудью 2,5 мес, затем молоко пропало. Психомоторное развитие соответствовало возрасту.

Когда мальчику исполнилось два года, мать стала помогать мужу в работе. Муж высоко оценил ее помощь. Дела на фирме шли хорошо. Отношения супругов к тому времени стабилизировались. Валера в 2,5 года был определен в детские ясли. Очень трудно привыкал, примерно месяцев шесть по утрам плакал, не хотел отпускать мать, но постепенно адаптировался. В детском саду вел себя «примерно», близких друзей не имел, играть предпочитал с девочками. Очень волновался перед выступлениями на праздниках. Когда мальчику исполнилось четыре года, у него родилась сестра Валентина. Родители не замечали у сына проявлений ревности к сестре, однако примерно в это время Валера становится капризным, начинает грызть ногти, отказывается оставаться один дома, засыпает только при свете и в присут-

ствии кого-нибудь из взрослых. Позднее отмечаются мигательные тики. Лечился у невропатолога, получал соляно-хвойные ванны, курс фенибута. Состояние улучшилось.

В шесть лет начал готовиться к школе. Быстро научился читать и считать. С семи лет он пошел в школу. Очень долго выполнял домашние задания, переживал из-за отметок, боялся получить замечание учительницы. Фон настроения снизился, снова появились тики. Отмечались плаксивость, сноговорение. Состояние ухудшилось во время каникул. Старался проводить время за компьютерными играми. При ограничении времени на игры обижался, отказывался куда-либо ходить, не мог себя ничем занять, слонялся без дела, чем очень раздражал родителей.

Во время беседы с врачом мальчик с грустью заявил: «У папы и мамы со мной проблем много, не то что с Валентиной...» При просьбе высказать три заветных желания, перечислил следующие:

— не сердить папу и маму;

— хорошо учиться;

— чтобы не было войны.

Родителям было'предложено, не советуясь друг с другом, перечислить несколько качеств сына, которыми они гордятся, и несколько плохих.

К хорошим качествам сына отец отнес: «способность к творческому мышлению в определенном состоянии, послушание, возможность договориться, достаточное терпение при выполнении заинтересовавшего его задания». Отцу не нравятся в сыне «отсутствие естественности в поведении, трагический настрой на жизнь, определенный недостаток доброты, зажатость, отсутствие внимания, упрямство (неоправданное), неумение найти занятие, лень (!!!), отсутствие чувства юмора, несамостоятельность, проблемы общения с детьми, отсутствие гибкости».

С точки зрения мамы, положительные качества ее сына выражаются в том, что он «добрый, умный, послушный, старательный, обязательный, правдивый». К отрицательным качествам она относит: «закомплексованность, плаксивость, нетерпеливость, агрессивность и жадность по отношению к сестре, раздражительность, забывчивость».

Таким образом, и мать, и отец перечислили значительно больше отрицательных качеств своего сына, чем положительных. Ни один из них не смог назвать каких-нибудь плохих качеств дочки.

Первый ребенок появился у этих супругов на стадии конфронтации, второй — на стадии компромиссов. Матери было предложено оценить особенности ее состояния во время первой и второй беременности по методике ТОБ(р).

Результаты получились следующими.

Первая беременность:

Гистограмма показывает, что тип психологического компонента гестационной доминанты у матери Валерия можно квалифицировать как гипогестогнозически-тревожный. Качественный анализ позволяет выявить те отношения, которые в тот период были наиболее значимы для женщины.

Таким образом, во время первой беременности женщина недостаточно ответственно относилась к предстоящим родам, не задумывалась о том, каким будет ее ребенок, какой матерью она станет. В то же время она испытывала тревогу, связанную с отношением к ее беременности мужа, родственников и других окружающих ее людей. В этих отношениях нашли отражение проблемы, характерные для второй стадии формирования супружеского хо-лона (стадии компромиссов).

Вторая беременность:

На гистограмме видно, что вторая беременность характеризовалась преимущественно оптимальным типом психологического компонента гестационной доминанты.

Качественный анализ позволяет выявить излишне восторженное отношение к ожидае-

мом

^^_ь^_т^;_{ихологического} компонента гестационной доминанты, как правило, встречается при беременности, возникающей на третьей и четвертой стадиях развития супружеского холона (стадии компромиссов или стадии зрелого супружеского холона).

Можно предположить, что если бы во время первой беременности мать Валерия получила квалифицированную психотерапевтическую помощь, многих проблем, возникших у ребенка и в семье, можно было бы избежать.

Четвертая стадия (зрелого супружеского холона) характеризуется стабильностью и всеми особенностями, характерными для заключительного этапа предыдущей стадии. Неудивительно, что после рождения малыша на предыдущей стадии, приносящего столько радости, через некоторое время у супругов возникает желание иметь еще одного ребенка. На стадии зрелой семьи рождение детей происходит в благоприятной ситуации для формирования раннего диалога младенца с родителями, гармоничного воспитания.

Пятая стадия (экспериментирования с независимостью), как уже указывалось, часто совпадает с периодом личностного кризиса середины жизни одного или обоих супругов. К этому времени дети подросли, отношения между супругами стали привычными, рутинными, потеряли остроту. Бессознательный страх того, что оставшаяся половина жизни будет сплошь состоять из выполнения семейных и служебных обязанностей, которые порядком надоели, заставляет предпринимать попытки каких-то изменений. Человек нередко пытается выйти за рамки своего жизненного сценария, поменяв работу, семью, место и даже страну проживания.

Если до этого семейная жизнь протекала гладко и супруг был достаточно внимателен к своей «половине», то он своевременно понимает, что с любимым человеком происходит неладное, помогает ему справиться с кризисом. В противном случае возникает реальная угроза разрыва. Попытка предотвратить его с помощью беременности и родов, которые иногда предпринимаются одним из супругов (чаще женщиной) или (реже) с обоюдного согласия, к успеху почти никогда не

приводят. Ранний диалог с родившимися в результате такой попытки детьми имеет недостатки, во многом напоминающие отмеченные у рожденных в стадии добрачных отношений. Аналогичны и отклонения семейного воспитания.

Шестая стадия («ренессанса») — заключительная стадия развития семейных отношений, на которой может родиться ребенок. Если семья сумела пережить кризис, иногда отношения между супругами становятся еще более близкими и доверительными, чем до него. Именно в этой ситуации может возникнуть желание родить еще одного ребенка. Так появляются на свет дети, имеющие сибсов, которые старше их на 5-10 лет. Новорожденные любимы, их появление на свет радует всех, включая сестер и братьев. Семейная ситуация благоприятствует формированию раннего диалога, семейное воспитание таких детей чаще всего происходит адекватно, реже — по типу потворствующей или доминирующей гиперпротекции.

Таким образом, формирование типа семейного воспитания во многом зависит от стадии развития семейных отношений, во время которой ребенок был зачат, протекала беременность, произошло родоразрешение: на 1, 2, 5 стадиях чаще возникают отклонения в семейном воспитании, а на 3, 4 и 6 — условия благоприятствуют формированию гармоничного стиля воспитания.

3.6. Перинатальная семейная психотерапия

Перинатальная психотерапия — новое направление психотерапии, складывающееся под влиянием бурного развития перинатальной психологии. Основываясь на понимании психотерапии как системы лечебного воздействия на психику и через психику на организм больного (Карвасарский Б. Д., 1985), перинатальную психотерапию можно определить как систему лечебного психического (психологического) воздействия на психику женщины и ребенка в антенатальном (герминаль-ном, эмбриональном, фетальном), интрапатальном и постнатальном периодах, а через психику на организмы женщины и ребенка (Добряков И. В., 2000, 2001).

Из данного определения очевидна разница взглядов на длительность перинатального периода в перинатальной психологии и психотерапии, с одной стороны, и в акушерстве, неонатологии — с другой. Акушеры и неонатологи традиционно определяют продолжительность перинатального периода с 28-й недели внутриутробной жизни человека по седьмые сутки жизни после рождения (ЭСМТ, 1983; Шабалов Н. П., 1995 и др.). С точки зрения перинатальных психотерапевтов и психологов перинатальный период включает в себя зачатие, весь пренатальный период, сами роды и первые месяцы после рождения. Таким образом, это представление более соответствует этимологическому значению понятия (от греч. peri — вокруг и лат. natus — рождение) и расширяет психотерапевтическую временную перспективу, «рассматривает рождение ребенка не как отдельное событие, представленное точкой на оси времени, а как длительный процесс» (Craig G. J., 2000, р. 179). 132

Формирование перинатальной психотерапии в качестве отдельного направления во многом вызвано необходимостью приостановки тенденции роста количества новорожденных с нервно-психическими расстройствами. Причин этого явления много: и успехи медицины, приводящие к уменьшению смертности детей с патологией, в прошлые годы несовместимой с жизнью, и неудовлетворительная психопрофилактическая работа с беременными, и ошибки родовспоможения, и ухудшение экологии, и рост наркомании.

Предпосылками развития перинатальной психотерапии как системы лечебных мероприятий было использование отдельных психотерапевтических методик в работе с беременными женщинами. В Советском Союзе зачатие, беременность, роды рассматривались в свете господствующих идей нервизма, как связанная с инстинктивной деятельностью совокупность следующих друг за другом безусловных и условных рефлексов. В 1949 г. И. 3. Вельвовским с сотрудниками был разработан и внедрен «психопрофилактический метод обезболивания родов». Этот метод широко применялся в женских консультациях и родильных домах в Советском Союзе, а также за его пределами. Помимо психопрофилактических, психогигиенических, социально-просветительных, а также акушерско-гинекологических мероприятий он предусматривал и использование психотерапевтических методик (Вельвовский И. 3., 1963).

Несмотря на недостатки, этот метод, безусловно, сыграл в свое время прогрессивную роль. К сожалению, его авторы почти совсем не уделяли внимания ребенку и его отношениям с матерью. Материнско-детские отношения изучались в советской детской психологии Л. С. Выготским и его учениками, но вне перинато-логии. В культурно-историческом подходе Л. С. Выготского исследовалась роль взрослого (особенно матери) в развитии ребенка как представителя человеческого рода, как субъекта познавательной активности. Основная работа Л. С. Выготского, посвященная младенческому возрасту, опубликована впервые после его смерти в 1984 г. В ней он рассматривал пренатальный период как выходящий за рамки психологического исследования, считая момент рождения нижней границей детской психологии (Выготский Л. С, 1984).

В западных странах, помимо того что перинатология стала развиваться раньше и более интенсивными темпами, чем в Советском Союзе, соотношение биологических и социально-психологических исследований там было более сбалансировано. Как уже говорилось, особую роль в развитии перинатальной психологии и психотерапии сыграли исследования психоаналитиков.

К особенностям перинатальной психотерапии на современном этапе ее развития следует отнести:

— диадический характер объекта психотерапевтического воздействия (системы «беременная—плод» или «мать—дитя»);

— семейный характер проблем, которые она призвана решать;

— низкий уровень осведомленности пациентов, нуждающихся в перинатальной психотерапии, о возможности ее получения;

— необходимость активного выявления нуждающихся в перинатальной психотерапии и формирования у них мотивации на лечение;

— предпочтение краткосрочных психотерапевтических методик;

— ятрогенный и психологогенный характер ряда нарушений, являющихся показанием к применению перинатальной психотерапии;

— последовательную смену задач перинатальной психотерапии, связанных со стадиями жизнедеятельности семьи, этапами реализации репродуктивной функции;

— необходимость тесного сотрудничества перинатального психотерапевта с другими специалистами (акушерами-гинекологами, неонатологами, психологами);

— дефицит специфического психологического инструментария и методических разработок в области перинатальной психотерапии;

— недостаточное количество грамотных специалистов, способных осуществлять перинатальную психотерапию;

— профилактическую направленность перинатальной психотерапии.

Таким образом, основными характеристиками перинатальной психотерапии, позволяющими выделить ее в особое направление, являются обращение к семье, работа с системами «беременная—плод», а затем «мать—дитя»-, с возникающими при их неблагоприятном развитии нервно-психическими расстройствами.

Можно выделить следующие разделы перинатальной психотерапии.

1. Психотерапия на этапе планирования зачатия ребенка.

2. Психотерапия на этапе беременности.

3. Психотерапия семьи, имеющей новорожденного ребенка.

В качестве дополнительных разделов перинатальной психотерапии можно выделить: психотерапию пациентов (детей разного возраста, подростков, взрослых), у которых нервно-психические расстройства связаны с проблемами перинатального периода, психотерапию семей, имеющих проблемы зачатия, психотерапию нервно-психических расстройств, возникающих в связи с утратой плода или младенца (Troitskaya-Smith A., 2001). Последняя совершенно не разработана в нашей стране.

3.6.1. Психотерапия семьи, ожидающей ребенка

Взаимоотношения, складывающиеся в семье, ожидающей ребенка, во многом определяются особенностями ПКГД женщины. Одной из важнейших задач психотерапевта, работающего с такой семьей, является формирование оптимального типа психологического компонента гестационной доминанты. Предпочтение при этом должно отдаваться краткосрочным методикам, например, краткосрочной позитивной (Добряков И. В., 1997; Чеботарева И. С, 2001), телесно-ориентированной (Шевцов М. В., 2001), семейной (Добряков И. В., 2002) психотерапии.

Курс краткосрочной семейной перинатальной психотерапии состоит из 4-8 сеансов. Встречи с психотерапевтом рекомендуется проводить 2-3 раза в неделю. В сеансах семейной перинатальной психотерапии участвует беременная женщина и ее муж. Существенным моментом в процессе работы с супругами является беседа с ними о будущем ребенке, обучение их приемам общения с плодом, установления с ним обратной связи. При этом в сеансе активную роль играют не только

супруги, но и будущий ребенок: с ним разговаривают (вербальный контакт), к нему прикасаются через брюшную стенку матери, стимулируют к ответным движениям (гаптономия).

В качестве примера можно привести отрывок стенограммы одного из сеансов, в котором принимает участие женщина на 32-й неделе беременности, ее муж, психотерапевт.