ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ НЕОСЛОЖНЁННЫХ ГРЫЖ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Лечение грыж брюшной полости — оперативное, потому что:
1. Самоизлечение невозможно.
2. Другие виды лечения (ношение бандажа, склерозирующая терапия и т.д.) - неэффективны и даже опасны.
3. Грыжи брюшной полости часто осложняются, сопровождаясь при этом высокой смертностью.
В настоящее время показания для оперативного лечения грыж брюшной полости существенно расширены.
Противопоказаниями являются:
1. Грыжи новорожденных.
2. Грыжи стариков (при наличии тяжёлых фоновых заболеваний).
3. Наличие инфекционного очага в организме.
4. Перед родами.
5. После тяжёлых заболеваний со снижением защитных сил организма.
6. Тяжёлые интеркуррентные заболевания (сердечная недостаточность, декомпенсированный цирроз печени с асцитом и признаками портальной гипертензии, онкологические процессы, состояние после химиолучевого лечения и др.).
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА ВКЛЮЧАЕТ:
* вправление длительно существующей и гигантской грыжи с укладыванием пелота и тугим циркулярным обшиванием живота (при этом создаются условия, которые отражают послеоперационное состояние брюшной полости); оценку резервных и компенсаторных возможностей организма (путём тредмил-теста, спирометрии, проведения функциональных проб);
* подготовку сердечно-сосудистой и дыхательной систем (кашель в раннем послеоперационном периоде - рецидив грыжи);
* санацию инфекционных очагов в организме;
* подготовку желудочно-кишечного тракта;
* санацию операционного поля (длительную обработку кожи антисептиками).
Операция выполняется под местной (по А.В. Вишневскому), проводниковой, спинальной, перидуральной анестезией или эндотрахеальным наркозом с миоплегией.
ЭТАПЫ ПЛАНОВОЙ ОПЕРАЦИИ ГРЫЖЕСЕЧЕНИЯ:
1) рассечение кожи и других наружных оболочек;
2) выделение и обработка грыжевого мешка;
3) вскрытие его и вправление органов в брюшную полость;
4) прошивание и иссечение грыжевого мешка;
5) пластика брюшной стенки (грыжевых ворот);
6) ушивание наружных грыжевых оболочек.
Выше перечислены основные этапы герниотомии, однако в ряде случаев выполняются энтеролиз. резекция органа (большого сальника, кишки и т.д.), дренирование брюшной полости и др. виды пособий.
Принципиальные моменты при этой операции — грыжесечение и пластика грыжевых ворот. Важнейший принцип их проведения — безукоризненное техническое исполнение.
МЕТОДЫ ПЛАСТИКИ ГРЫЖЕВЫХ ВОРОТ:
1. Фасциально-апоневротическая.
2. Мышечно-апоневротическая.
3. Мышечная.
4. Пластика с помощью дополнительных биологических или синтетических материалов (аллопластика, эксплантация).
5. Комбинированные (использование аутотканей и чужеродных материалов).
При выполнении фасциально-апоневротической пластики наиболее полно реализуется принцип соединения однородных тканей, при сращении которых происходит прочное восстановление топографо-анатомических соотношений тканей брюшной стенки.
Цели достигают:
1) простым соединением швами краёв апоневроза;
2) созданием дубликатуры апоневроза над грыжевыми воротами;
3) закрытием грыжевого дефекта лоскутом апоневроза или фасцией на питающей ножке;
4) использованием свободных лоскутов апоневроза. Примерами таких операций служат способы Мартынова, Ру-Герцена (при паховой грыже), Сапежко-Дьяконова (при пупочной грыже), Напалкова, Вишневского, Мартынова (припослеоперационной грыже).
При выполнении мышечной и мышечно-апоневротической пластики следует помнить, что избыточное(как, впрочем, и недостаточное) натяжение мышц при затягивании лигатур может привести к нарушению их функции, избыточному рубцеванию и дегенерации, а, следовательно, к рецидиву грыжи.
Наиболее часто используют мышечно-апоневротическую пластику грыжевых ворот - при паховой грыже методы Бассини, Постемпского, Жирара-Спасокукоцкого, Кукуджанова, при пупочной или послеоперационной грыже способы Мейо-Вредена, Шампионера и др.
Применение пластикигрыжевых ворот с помощью дополнительных биологических или синтетических материалов предусматривает использование трансплантатов, которые делятся на:
- аутологичные (взятые в пределах одного и того же организма);
- аллогенные (взятые от донора - организма того же вида, что и организм реципиента);
- ксеногенные (взятые в организме другого вида);
- эксплантаты (небиологические ткани):
- комбинированные трансплантаты (сочетание биологической и небиологической ткани).
Показания к применениюв хирургии грыж пластических материалов:
1) рецидивные (особенно, многократно рецидивирующие) грыжи;
2) первичные грыжи больших размеров при дряблой брюшной стенке в связи с атрофией мышц, фасций или апоневроза;
3) послеоперационные грыжи с множественными грыжевыми воротами, когда ушивание грыжевых ворот местными тканями не даёт полной уверенности в их состоятельности.
4) гигантские грыжи, когда пластика брюшной стенки местными тканями
создаёт реальную угрозу резкого уменьшения объёма брюшной полости.
5) «сложные» паховые грыжи с выраженной атрофией мышц, разволокнением апоневроза, гипоплазией связочного аппарата.
Из аутологичных тканей наиболее часто используют широкую связку бедра, фасции, утильную аутокожу (методы Шиловцева, Мачабели, Корабельникова, Якова, Renn, Schreiber и др.), мышечные лоскуты на сосудистой основе.
Из аллогенных и ксеногенных тканей применяют криоконсервированные ткани — твёрдую мозговую оболочку, широкую фасцию бедра, апоневротические растяжения, перикард, брюшину.
Из небиологических тканей с целью пластики брюшной стенки используются высокомолекулярные синтетические полимеры — поливинилалкоголь, капрон, лавсан, поролон, нейлон, перлон, айвалон, тефлон, марлекс, терилен и др. (в настоящее время для их имплантации применяют видеолапароскопическую технику).
В послеоперационном периодепроводится профилактика сердечной и лёгочной недостаточности, тромбоэмболических осложнений, нагноения раны. Швы с раны снимаются на 7-12 сутки. Постельный режим соблюдается до 5-7 дня. После выписки из стационара щадящий режим и ограничение физического труда до 6 месяцев — 1 года.
Результаты при плановом грыжесечении хорошие. Летальность — казуистическая.
Рецидив грыжи возникает в 4—12 % случаев.
Его причины: плохая пластика грыжевых ворот, травматичная операция (в т.ч. с повреждением сосудистых и нервных структур), нагноение послеоперационной раны, ранняя физическая активизация больного (раннее вставание, ранний физический труд), легочные осложнения, слабость тканей.
75.Осложнения грыж: клиника, диагностика и лечение осложненных грыж. Принципы выполнения операций.
ущемление грыжи - это сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах или грыжевом мешке с нарушением его кровообращения и иннервации.
Ущемлённым может быть любой орган брюшной полости: кишечник, сальник, яичник, мочевой пузырь и т.д. Наибольшую опасность представляет ущемление кишечника.
По механизму выделяют:
• эластическое ущемление кишки (в результате резкого повышения внутрибрюшного давления происходит выхождение кишки —> боль —> спазм мышц брюшной стенки —> сдавление кишки в зоне грыжевых ворот с нарушением в ней артериального, венозного кровообращения и иннервации —> некроз); при этом виде ущемления сразу развивается абсолютная артериальная ишемия кишки с развитием её гангрены через 1,5-2 часа;
• каловое ущемление кишки (в результате нарушения оттока содержимого изотводящей петли кишки при сохранённом поступлении его в приводящую петлю происходит растяжение кишечной стенки —> постепенное сдавление интрамуральных вен кишечной стенки при сохранённом артериальном притоке —> транссудация в просвет грыжевого мешка, кишки и интерстициальное пространство —> ещё большее повышение внутрикишечного давления —> сдавление кишки в грыжевых воротах или грыжевом мешке с прекращением кровотока по артериям —> начало абсолютной ишемии кишки —> некроз); при этом виде ущемления начало некротических изменений отсрочено до 4-5 часов от начала осложнения; смешанное ущемление кишки(присутствуют оба компонента ущемления).
В практическом плане следует выделить:
пристеночное (дивертикулоподобное) ущемление кишки (ущемление Рихтера) - при этом ущемляется лишь часть диаметра кишечной стенки. Диагностика этого осложнения сложна из-за очень малых размеров грыжевой опухоли и позднего развития клиники кишечной непроходимости; ретроградное (W-образное) ущемление кишки (ущемление Майдля); при этом наибольшие признаки ишемии отмечаются в петле, находящейся в брюшной полости. Для того, чтобы избежать ошибки в оценке жизнеспособности органа, необходимо интраоперационно произвести оценку и этого участка кишки.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ УЩЕМЛЕНИЯ:
• ранние (боль в области грыжевой опухоли, грыжа перестаёт вправляться, грыжевое выпячивание становится плотным, резко болезненным при пальпации, постепенно увеличивающимся в размерах); появляются признаки кишечной непроходимости, интоксикации, воспалительный синдром;
• поздние (признаки перитонита, кишечной непроходимости, интоксикации, каловой флегмоны брюшной стенки, кишечного свища).
Лечениеущемлённой грыжи оперативное, т.к. другого вида лечения нет, промедление приводит к развитию некроза органа (кишки) и перитониту. Насильственное вправление ущемлённой грыжи может привести к травме грыжевого содержимого, а также к «ложному вправлению» (рис. 20).
ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ ПРИ УЩЕМЛЁННОЙ ГРЫЖЕ:
• рассечение наружных грыжевых оболочек;
• вскрытие грыжевого мешка (без рассечения грыжевых ворот);
• фиксация ущемлённого органа;
• рассечение грыжевых ворот;
• реанимация ущемлённого органа (новокаиновая блокада, согревание) и оценка его жизнеспособности;
• при жизнеспособности органа - его вправление в брюшную полость; при нежизнеспособности -резекция органа;
• грыжесечение, пластика грыжевых ворот, ушивание раны.
При флегмонозной грыже (грыже с длительным сроком ущемления, развитием некроза органов, каловой флегмоны грыжевого мешка и наружных грыжевых оболочек) последовательность выполнения этапов операции несколько отличается. Вначале выполняется 1-й (абдоминальный) этап вмешательства: лапаротомия -» резекция кишки (по правилам резекции при кишечной непроходимости) —> формирование межкишечного анастомоза (при условии назо-гастро-интестинальной интубации) или формирование энтеростомы —> санация брюшной полости и её дренирование (по правилам лечения перитонита) —> ушивание лапаротомной раны. Затем выполняется 2-й этап операции: разрезом над грыжей производится иссечение всех воспалённых наружных оболочек
и грыжевого мешка —> удаляется некротизированная часть кишки —> рана дренируется тампонами (без выполнения пластики брюшной стенки).
При ущемлённой грыже (как и при кишечной непроходимости) кишка резецируется по следующему правилу: в проксимальном направлении - 30-40 см, в дистальном — 15-20 см.
В экстремальных условиях, в «безвыходной ситуации» (когда выполнение оперативного вмешательства не представляется возможным), допустимы следующие мероприятия при ущемлённой грыже. Необходимо добиться самопроизвольного вправления грыжи.
Дата добавления: 2015-05-05; просмотров: 629;