Хирургическое лечение. При резко выраженных деформациях или аномалиях развития зубных дуг, челюстей и нарушениях прикуса не всегда можно вылечить больного только ортодонтическими
При резко выраженных деформациях или аномалиях развития зубных дуг, челюстей и нарушениях прикуса не всегда можно вылечить больного только ортодонтическими методами. В этих случаях хирургический метод может быть вспомогательным или ведущим, позволяющим достигнуть устойчивых результатов.
Хирургические мероприятия заключаются в: 1) пластике укороченной уздечки языка; 2) перемещении места прикрепления уздечки губы (верхней или нижней); 3) пластике в области тяжей слизистой оболочки и углублении преддверия полости рта; 4) выравнивании супраментальной кожной складки; 5) обнажении коронки ретенированного зуба; 6) одномоментном повороте зуба вокруг оси; 7) реплантации или трансплантации зуба; 8) удалении отдельных зубов; 9) компактостеотомии.
В руководстве изложены в основном показания к хирургическому лечению, техника их проведения шире освещена в специальной литературе.
Пластика укороченной уздечки языка. Ограничение подвижности языка в результате укорочения его уздечки или прикрепления близко к его кончику нередко является причиной аномалии прикуса. Ограничение подвижности языка затрудняет сосательные движения у детей грудного возраста. Матери отмечают, что во время сосания такие дети щелкают языком, быстро утомляются, не высасывают достаточное количество молока, ведут себя неспокойно. Это вынуждает некоторых матерей прибегать к искусственному вскармливанию ребенка. Недостаточная подвижность языка может нарушить процесс глотания и произношение звуков. Под влиянием механического препятствия в виде укороченной уздечки языка в процессе речи возникают его атипичные движения.
По форме и плотности уздечки языка, а также особенностям соединения ее волокон с мышцами языка различают пять видов уздечек, ограничивающих подвижность языка [Хорошилки-наФ.Я., 1965].
К первому виду относят тонкие, почти прозрачные уздечки, нормально прикрепленные к языку, но ограничивающие его подвижность в связи с незначительной протяженностью. Второй вид — также тонкие, полупрозрачные уздечки, но прикрепленные близко к кончику и имеющие незначительную протяженность. При поднятии кончика языка в центре его образуется желобок. Уздечки третьего вида представляют собой плотный, короткий тяж, прикрепленный близко к кончику языка. При выдвижении языка в результате натяжения уздечки кончик его подворачивается, а спинка выбухает. 06-лизывание верхней губы затруднено, а иногда невозможно. При
пальпаторном исследовании такой уздечки выявляют, что ограничение подвижности языка обусловлено фиксацией его кончика соединительнотканным тяжем. Под тяжем, имеющим форму шнура, располагается тонкая дупликатура слизистой оболочки. Уздечки четвертого вида характеризуются тем, что их тяж выделяется, но сращен с мышцами языка. Такие уздечки нередко наблюдаются у детей при врожденной расщелине губы и неба. Уздечки пятого вида отличаются тем, что тяж малозаметен, его волокна переплетаются с мышцами языка и ограничивают его подвижность.
Укороченная уздечка языка выявляется иногда у родителей или близких родственников детей, что можно считать семейной особенностью. При этом и аномалии прикуса бывают аналогичными. Произношение букв «р», «л», «с», а также шипящих при укороченной уздечке обычно нарушено.
При укороченной уздечке языка возникают различные варианты приспособления ребенка к данной аномалии, характеризующиеся определенными видами движений языка, его про-кладыванием между зубными рядами во время функции и в состоянии покоя. Эти варианты приспособления обусловливают возникновение типичных аномалий прикуса. При нормальной уздечке в состоянии физиологического покоя кончик языка прилегает к небной поверхности верхних передних зубов При укороченной уздечке язык поднимается недостаточно, вследствие чего не оказывает нужного давления на верхний зубной ряд, не противостоит давлению мышц губ и щек. Под воздействием губы верхние резцы могут наклоняться в небном направлении; при этом развивается мезиальный прикус за счет уплощения переднего участка верхнего зубного ряда.
Давление малоподвижного языка передается на передний участок нижней челюсти и способствует его росту. При ограниченной подвижности кончика языка гипертрофируются мышцы его корня, что может нарушать проходимость воздушной струи через носоглоточное пространство. Открытый прикус при укороченной уздечке языка может быть как в переднем, так и в боковых участках зубных рядов. В переднем участке он возникает как следствие расположения кончика языка между зубами в связи с невозможностью поднять его к небной поверхности верхних резцов. В боковых участках открытый прикус развивается вследствие постоянного распластывания языка между боковыми зубами, что препятствует их смыканию.
Аномалии прикуса, развившиеся в результате нарушения функции языка, отличаются значительной устойчивостью. Даже длительное пользование ретенционным аппаратом после устранения аномалии прикуса не всегда обеспечивает стойкие результаты ортодонтического лечения. После снятия ретенци-
Рис 192 Этапы операции при укороченной уздечке языка (а) и низком прикреплении уздечкиверхней губы (б)
онного аппарата под влиянием привычной неправильной функции языка может наступить рецидив аномалии.
Укороченная уздечка языка затрудняет фиксацию съемных протезов. Ограничение подвижности языка может привести к функциональным нарушениям, возникновение которых можно предупредить своевременным и несложным хирургическим
вмешательством. Многие авторы (Н. И. Агапов, А. И. Бетель-ман, Г. А. Васильев, А. И. Евдокимов, В. Ю- Курляндский и др.) рекомендуют рассекать укороченную уздечку или отсекать ее от нижней поверхности языка. После рассечения уздечки у детей младшего возраста легче происходит перестройка функции мышц языка; в более старшем возрасте труднее преодолеть укоренившиеся привычки. Рассечь укороченную уздечку языка лучше в первые дни жизни ребенка. После смазывания слизистой оболочки раствором дикаина или внутримышечного введения 1% раствора новокаина уздечку рассекают ножницами или скальпелем в поперечном направлении (рис. 19.2). Иногда для обеспечения большей подвижности языка вторым поперечным разрезом отсекают уздечку от поверхности альвеолярного отростка. Широкие уздечки оперируют путем перемещения встречных треугольных лоскутов по Лимбергу. После рассечения уздечек первого, второго и третьего видов наложения швов у новорожденных не требуется.
В более старшем возрасте многие дети после рассечения укороченной уздечки языка не могут самостоятельно поднять его кончик, несмотря на то что механическое препятствие устранено. Это можно объяснить недостаточной тренировкой мышц. Через неделю после операции нужно рекомендовать гимнастические упражнения для мышц, поднимающихкончикязыка. Одно из таких упражнений — присасываниекончикаязыка к небу, а затем быстрое открываниерта и щелканье языком. Пациенту предлагают пересчитатькончиком языка зубына верхней челюсти, достать языком верхнюю инижнюю губы, кончик носа. В результате тренировки и занятий с логопедом дети обучаются поднимать язык.
Ранняя пластика уздечки языка предупреждает нарушение функций сосания, жевания, глотания, произношения звуков, а также возникновение зубочелюстных аномалий. Ортодонти-ческое лечение таких детей сочетают с лечебной гимнастикой. Нормализация функции мышц языка способствует устойчивости результатов ортодонтического лечения. Пластика уздечки языка в старшем возрасте и у взрослых улучшает егофункцию,способствует нормализации положения языка. После множественной потери зубов облегчается замещение дефектов зубных рядов съемными пластиночными или бюгельными протезами.
Перемещение уздечки губы. Низкое прикрепление уздечки верхней губы принято считать одной из причин диастемы на верхней челюсти (рис. 19.3). Однако практика показывает, что, несмотря на распространенность этой анатомической особенности, она не всегда сочетается с диастемой. В связи с этим значение низкого прикрепления уздечки верхней губы как основного этиологического фактора диастемы не вполне под-
тверждается и, следовательно, показания к ее хирургическому перемещению в периоде временного прикуса должны быть ограничены. .Для уточнения этих показаний рекомендуется рентгенологическое исследование альвеолярного отростка в области корней центральных резцов.
Рис. 19.3. Низкое прикрепление широкой уздечки верхней губы. |
Если на рентгенограмме в передней части срединного небного шва между корнями верхних центральных резцов выявляют узкую полосу, свидетельствующую об отсутствии костной ткани, то это является признаком вплетения волокон уздечки верхней губы в срединный небный шов, что обусловливает диа-стему. В таких случаях следует перемещать уздечку верхней
губы.При проведении этого несложного оперативного вмешательства недостаточно поперечно рассечь уздечку; необходимо иссечь ее волокна, вплетающиеся в срединный небный шов, иначе результаты операции будут неудовлетворительными. После местной инфильтрационной анестезии по сторонам уздечки делают разрез V-образной формы до кости. Затем иссекают вершину межзубного сосочка и волокна, вплетающиеся в срединный небный шов. В ряде случаев с целью ускорения ортодон-тического лечения нарушают компактный слой костной ткани в этой области. Операцию заканчивают наложением кетгутовых швов.
Показаниями к перемещению места прикрепления уздечки нижней губы являются хронический локализованный гингивит и пародонтоз. Прикрепление уздечки губы близко к вершине межзубного сосочка, особенно на нижней челюсти, при неглубокой переходной складке слизистой оболочки может способствовать развитию заболеваний пародонта. В связи с натяжением мягких тканей во время функции губ происходит отслоение десневого края от шеек резцов. Такое нарушение усугубляет вредная привычка оттягивания губы пальцами. В случаях неправильного прикрепления уздечки при оттягивании нижней губы межзубной десневой сосочек отслаивается от шеек центральных резцов. Формируется зубодесневой карман, разрушается круго-
вая связка зуба, появляются отложения зубного камня, разрушается вершина межальвеолярной перегородки. Развитию па-родонтопатий в этой области могут способствовать также дополнительные тяжи уздечки губы, имеющие обычнокосоенаправление. В таких случаях рекомендуется операция иссечения дополнительных тяжей с целью углубления переходной складки слизистой оболочки. Обычно нарушения прогрессируют с возрастом, особенно при аномалиях размеров челюстей (нижнечелюстная микрогнатия, уменьшенная величина нижнечелюстных углов), тесном расположении нижних передних зубов, плохом гигиеническом содержании полости рта, хронических заболеваниях, эндокринопатиях и др.
Перечисленные явления наиболее выражены в препубертат-ном периоде.
Пластика в области тяжей слизистой оболочки и углубление преддверия полости рта. Т. Ф. Виноградова, В. Ю. Курляндский, Г. Ю- Пакалнс подчеркивают, что низкая переходная складка и сильно развитые уздечки губ, языка, щечно-десневые тяжи способствуют развитию заболеваний пародонта. Г. Ю- Пакалнс считает низкой такую переходную складку, при которой расстояние от нее до середины десневого края центральных резцов на нижней челюсти при горизонтальном оттягивании нижней губы составляет: наименьшее — 5 мм, среднее — от 5 до 10 мм, наибольшее — свыше 10 мм.
Сильно выраженными тяжами слизистой оболочки считают такие, которые прикрепляются к межзубным десневым сосочкам и при натяжении губ или щек смещают их. По данным Т. Ф. Виноградовой, при значительно выраженных щечно-дес-невых связках у 43,1% детей наблюдаются заболевания пародонта. Методика оперативных вмешательств для коррекции аномалий преддверия полости рта и применяемые после них фиксирующие аппараты разработаны Т. Ф. Виноградовой, В. С. Чмыревым и В. Ю. Прокушевым.
Перед пластикой уздечки нижней губы выполняют инфиль-трационную анестезию, затем полуовальным разрезом отсекают уздечку от губы. Отсепаровывают лоскут слизистой оболочки с подслизистым слоем, укладывают его на альвеолярный отросток до переходной складки и укрепляют формирующим тампоном или ортодонтическим аппаратом, заготовленным до операции. Дефект слизистой оболочки на губе ушивают.
Если преддверие полости рта мелкое и губодесневые связки (тяжи) сильно развиты, то производят несколько продольных разрезов по вершинам тяжей. Расслаивают волокна тяжа у места его соединения с надкостницей челюсти. Проверяют, улучшилась ли подвижность нижней губы, углубилось ли преддверие полости рта. Затем фиксируют съемный формирующийорто-
донтический аппарат, который снимают через 30—40 мин после операции. В сформированном преддверии полости рта оставляют тампоны с йодоформом, накладывают давящую повязку. Пациента назначают на прием к врачу на следующий день. Производят антисептическую обработку зубов, слизистой оболочки полости рта и раны, заменяют формирующий тампон. С 3-го по 5-й день после операции проводят гидролечение, на 3—4-й день надевают ортодонтический аппарат, на 4—5-й день дополняют лечение электрофорезом для предотвращения рубцевания. Дальнейшее наблюдение осуществляют пародонтолог и ортодонт; последний регулирует формирующий аппарат
Выравнивание супраментальной кожной борозды. После окончания ортодонтического лечения резко выраженного дисталь-ного прикуса у подростков, несмотря на достижение правильных межокклюзионных контактов между зубными рядами, иногда сохраняется глубокая супраментальная борозда. У таких пациентов при электромиографическом исследовании в покое наблюдается повышение биопотенциалов, отведенных от подбородочной мышцы и мышц нижней губы. Это свидетельствует о неустраненных функциональных нарушениях
С целью нормализации формы нижней части лица, удлинения нижней губы, улучшения ее смыкания с верхней показана пластическая операция в переднем участке альвеолярного отростка нижней челюсти со стороны преддверия полости рта. Она заключается в выравнивании углубления на альвеолярном отростке нижней челюсти путем поднадкостничного введения костного, хрящевого или пластмассового имплантата Для моделировки имплантата, подбора его формы и размеров снимают маску с лица и после отливки ее гипсовой модели моделируют на ней имплантат Оперируют больных в стационаре по методике, разработанной для костно-пластических операций
Обнажение коронки ретенированного зуба. Ретенированньши называют зубы, которые находятся в челюсти по истечении сроков их нормального прорезывания и у которых формирование корней завершается Чаще других зубов ретенированными бывают центральные резцы, клыки, вторые премоляры и третьи моляры, а также сверхкомплектные зубы Диагноз ставят на основании клинического обследования, данные которого подтверждают рентгенографически. Глубоколежащие ретениро-ванные зубы могут оставаться в челюсти продолжительное время Если они не оказывают давления на корни соседних зубов, не вызывают их резорбцию или смещение, не являются причиной невралгических болей, то обнажать их не следует
При расположении ретенированного зуба близко к поверхности альвеолярного отростка в направлении прорезывания его
коронку следует обнажить и укрепить на ней колпачок, кольцо с крючком, брекет для последующего вытяжения с помощью ортодонтического аппарата. Перед операцией оценивают наличие места в зубной дуге для ретенированного зуба. Если его недостаточно, то решают вопрос о создании его за счет раздви-жения соседних зубов, расширения зубной дуги или удаления отдельных зубов.
Одной из причин ретенции верхних центральных резцов являются сверхкомплектные зубы, расположенные на пути их прорезывания В таких случаях сначала удаляют сверхкомплектные зубы и зашивают рану. Одновременно обнажить коронку глубокорасположенного зуба трудно Кроме того, имеется опасность инфицирования костной раны. После устранения препятствия резец приближается к поверхности альвеолярного отростка, что определяют пальпацией и рентгенологически
Через 2—4 мес во время повторной операции обнажают коронку ретенированного зуба путем иссечения мягких тканей и удаления части прилегающей к нему костной ткани Стремятся освободить коронку до шейки зуба Пространство межцу зубом и костной лункой туго тампонируют турундой, смоченной йодоформом, которую оставляют сроком на 7—8 дней После ее удаления укрепляют ортодонтический аппарат и начинают зубоальвеолярное вытяжение, используя для опоры ту же или противостоящую челюсть. Ортодонтическое лечение ускоряется, если при обнажении коронки ретенированного зуба произведена компактостеотомия в области альвеолярного отростка у его проксимальных сторон
Одномоментный поворот зуба по оси. Одномоментно можно повернуть однокорневые зубы, чаще верхние резцы или клыки, имеющие неискривленные корни Одномоменгный поворот зуба вокруг оси рекомендуют при наличии для него места в зубном ряду, повороте на 40° и больше, правильном положении антагонистов Перед операцией снимают оттиски с челюстей, отливают их модели, вырезают на гипсовой модели неправильно расположенный зуб, устанавливают его в правильном положении и укрепляют клеем Затем готовят ретенционный аппарат — чаще съемную пластинку с вестибулярной дугой и кламмерами После поворота зуба вокруг оси и установления его в зубном ряду припасовывают пластинку в полости рта По показаниям ее корригируют самоотвердеющей плас1 массой Обращают внимание на контакты повернутого зуба с противостоящими В случае повышения прикуса устраняют окклюзионную травму путем избирательного пришлифовывания зубов
Выключать из прикуса перемещенный зуб не следует, так как возможны его выдвижение и травмирование при смыкании зубных рядов
Реплантация или трансплантация зубов. Кроме общих показаний к реплантации и трансплантации зубов, различают ор-тодонтические показания, включающие установление отдельных неправильно расположенных зубов в зубном ряду. Основными условиями для проведения такой операции являются наличие достаточного места в зубной дуге для правильного установления зуба, возможность создания для него лунки с учетом наклона и расположения корней соседних зубов, а также обеспечения правильных межокклюзионных контактов Если лунка, созданная для трансплантированного зуба, плотно охватывает его корень и зуб, правильно контактирует с антагонистами, то ретенционный аппарат не требуется
Удаление отдельных зубов по ортодонтическим показаниям.Применяется как самостоятельный способ лечения зубочелю-стных деформаций и аномалий, а также в сочетании с другими методами Правильный выбор зубов, подлежащих удалению, позволяет достигнуть множественных устойчивых контактов между зубными рядами и нормализовать функции зубочелю-стной системы
Для определения показаний к удалению отдельных зубов проводят клиническое обследование, фото- и антропометрию лица, изучение диагностических моделей челюстей, рентгенографию зубов, челюстей, черепа
На основании клинического обследования и данных анамнеза выясняют по возможности причины зубочелюстных аномалий и деформаций, возраст, в котором были потеряны отдельные зубы, наличие вредных привычек, парафункций и их длительность При ротовом дыхании следует ознакомиться с заключением оториноларинголога Определяют наличие аномалий зубочелюстной системы у близких родственников, передачу отдельных признаков (величины зубов, челюстей) по наследству С этой целью сопоставляют форму лица, величину зубов, их расположение и величину челюстей у пациента и его родителей
Изучение формы лица, определение его особенностей, связанных с неправильным расположением зубов, развитием зубоальвеолярных дуг и челюстных костей, по показаниям дополняют данными фотометрического исследования лица и антропометрического исследования головы Фотометрические исследования проводят для выявления причин возникновения зубочелюстных аномалий Оно позволяет значительно расширить представление о семейных особенностях величины и формы лица, облегчает диагностику, составление плана и определение прогноза лечения Наиболее ценные сведения могут быть получены при исследовании лица в фас и профиль у детей и их родителей и сопоставлении полученных данных Если у ребенка
лицо более узкое, чем у родителей (сравнивают индексы фациальные, морфологические по Изару), а коронки зубов больше средней величины, то при аномалиях прикуса это является одним из показаний к удалению отдельных зубов
Сходство и различие формы лица у детей и родителей определяют путем сопоставления формы полигонов, вычерченных на фотографиях лица в фас и профиль по Андрезену. Сравнивают величину выпуклости лица или его вогнутости на основании оценки угла выпуклости по Донсу (n sn pg) При изучении лица в профиль определяют величину носа, расположение его корня, контуров верхней и нижней губ, форму и величину супраментальной борозды и подбородка Эти сведения нужны для определения показаний к удалению отдельных зубов с целью улучшения формы лица Если нос большой, то меньше показаний к удалению зубов на верхней челюсти, так как уплощение верхней губы вследствие удаления отдельных зубов подчеркивает величину носа, что неблагоприятно с эстетической точки зрения.
При осмотре зубных рядов определяют стадию формирования прикуса и сопоставляют паспортный и зубной возраст Удалять отдельные зубы по ортодонтическим показаниям целесообразно в период сменного прикуса и в начальном периоде постоянного, т е в возрасте от 7 до 13 лет После удаления зубов в старшем возрасте для закрытия дефекта зубной дуги больше показаний к применению несъемных ортодонтических аппаратов
Прорезавшиеся сверхкомплектные зубы в периоде грудного вскармливания ребенка подлежат удалению. В периоде постоянного прикуса хорошо развитые сверхкомплектные зубы, имеющие нормальную форму коронки, расположенные в зубном ряду, вытеснившие и повернувшие вокруг оси постоянные зубы, могут быть сохранены, а удалены комплектные зубы
При решении вопроса об удалении зубов имеют значение величина и форма их коронок У детей и подростков в переднем участке верхней зубной дуги иногда имеются гигантские зубы, чаще верхние центральные резцы, сросшиеся со сверхкомплектными. Наблюдаются также уродливые зубы с чрезмерно большими коронками или мелкие, шиловидные, рудиментарной формы, чаще верхние боковые резцы В ряде случаев они подлежат удалению Важно оценивать состояние коронок зубов, степень их разрушения, возможность восстановления, состояние тканей пародонта — воспалительные изменения слизистой обо-ючки полости рта, обусловленные тесным расположением зубов, нарушением функций зубочелюстной системы и другими причинами
В случае врожденного отсутствия зачатков отдельных зубов на одной из челюстей (верхних боковых резцов, вторых пре-
моляров, третьихмоляров) целесообразно уменьшить количествозубов на противоположной челюсти. Такое лечебноемероприятие называют «выравнивающей экстракцией». Определяютразновидность аномалий положения отдельных переднихили боковых зубов, недостатк места для неправильно расположенногозуба в зубной дуге на '/^, '/у '/у }/^ ширины егокоронки, недостаток места длязуба с егомедиальной (мезиальной)или латеральной (дистальной) стороны, а также отсутствиеместа. Необходимо уточнить,обусловлено ли тесное расположение переднихзубов сужением зубных дуг, индивидуальной макро-дентией (несоответствиевеличины зубов величине апикального базиса зубных дуги ширине лица) или оно возникло в результатемезиального смещения боковых зубов и последующегоукорочения зубного ряда.Важно выяснить, имеется ли корпусное смещение зуба в зубной дуге или его наклон, а также определить местоположение корня зуба. Решение о целесообразности удаления зуба должно быть принято с учетом способа перемещения соседнихзубов. Если эти вопросы не могут быть решены наосновании клинического обследования, то их уточняют путем оценки данных дальнейшихисследований.
Изучение диагностических моделей челюстей, особенно гнатостатических, облегчает установление показаний к удалениюотдельных зубов. Измерение диагностических моделей челюстей заключается в определении размеров зубов, зубных рядов, площадейзубных дуг и неба, соотношений различных размеров. На диагностических моделях челюстей можно выявить зубочелюстные аномалии, обусловленные тесным расположениемзубов в результате:
1) наличия широких коронок зубов (чаще верхних центральныхрезцов);
2) несоответствия суммы ширины коронок отдельных групп зубов на одной челюсти или на обеих;
3) сужения зубных дуг и их апикального базиса;
4) мезиального смещения боковых зубов.
Если зубы расположены тесно, то учитывают эндо- и экзогенные факторы таких нарушений, в том числе задержку роста челюсти после ранней потери отдельных зубов.
Устанавливая показания кудалению отдельных зубов, принимаютво внимание биологические и генетические соображения, а среди генетических — несоответствие размеров базиса челюсти и коронок зубов, что может наблюдаться в результате дисгармониипри генетических рекомбинациях.
Ширина коронок верхних резцов более вариабельна, чем ширина коронок нижних резцов.Верхние боковые резцыотносятся к числу рудиментирующихзубов, поэтому сумма ширины коронок верхних резцов является величиной более изменчи-
вой, чем нижних, что отражается на высчитываемой должной ширине зубных рядов и длине переднего отрезказубных дуг. В связи с этим применение индексов Тонна,Герлаха и Малыгина в практической ортодонтии позволяетвыявить тесноеположение верхних передних зубов,обусловленное диспропорцией величин верхних инижних резцов.
Аномальные размеры могут иметьвсе зубы, зубы однойчелюсти или отдельные группы зубов.При несоответствии размеров зубов и челюстей рекомендуется последовательное удаление зубов по Хотцу. При нарушениях соотношения размеров верхних и нижних зубов (чащеэто относится к группе резцов) удаляют отдельные зубы на одной челюсти. Удаление отдельных зубов показано в тех случаях, когда при тесном расположении передних зубов центральные резцы шире 10 мм, а боковые — шире 7,5 мм, когда сужение зубного ряда в области премоляров и моляров превышает 6 мм, сужение его апикального базиса — 5 мм, в случаях, когда сумма ширины коронок верхних резцов равна 35 мм или больше. Однако при узком лице сумма ширины верхних резцов, превышающая 33 мм, можетбыть признаком индивидуальной макродентии, при которой с целью устранения аномалий прикуса показано удаление отдельных зубов.
Обращает на себя внимание соотношение ширины зубной дуги и ее апикального базиса. Расширение зубной дуги при узком апикальном базисе приводит к вестибулярному отклонению зубов, а следовательно, к нарушению правильной передачи жевательного давления на зубы, нарушению артикуляции зубов и последующему рецидиву. По даннымA. Howes,подтвержденным Н. Г. Снагиной, процентное соотношение суммы ширины коронок 12 верхних и 12 нижних зубов и апикальных базисов зубных дуг позволяет судить о степени сужения апикального базиса и объективно решать вопрос о показаниях к удалению отдельных зубов.
Выбор зубов, подлежащих удалению, может быть сделан после оценки зубных рядов и их смыкания в трех взаимно перпендикулярных направлениях. Определяют величину сагиттальной щели между резцами, наличие привычного смещения нижней челюсти вперед, в сторону, а также глубину резцового перекрытия или степени выраженности открытого прикуса. Выявляют нарушения функции дыхания, глотания, речи, жевания, определяют особенности движений суставных головок в суставных впадинах, чтобы решить вопрос о возможности устранения этих нарушений после удаления отдельных зубов и нормализации прикуса.
При рентгенологическом исследовании выявляют сверхкомплектные зубы, адентию (в том числе верхнихбоковых резцов,
вторых премоляров, третьих моляров), оценивают размеры кариозных дефектов коронок зубов, состояние их периапикаль-ных тканей, при ретенции отдельных зубов — расположение их зачатков (правильное — в направлении прорезывания или неправильное), степень формирования коронок и корней зачатков зубов и аномалии их формы, степень рассасывания корней молочных зубов, соотношения корней молочных и коронок постоянных зубов Особое внимание уделяют состоянию первых постоянных моляров, положению клыков и их зачатков, наклонам и смещениям этих зубов Определяют расположение зачатков клыков, что помогает решить вопрос об удалении клыков, первых премоляров или боковых резцов, особенно в случаях резорбции их корней под давлением неправильно расположенных зачатков клыков. С этой целью изучают внутриро-товые близкофокусные рентгенограммы зубов и альвеолярных отростков, панорамные снимки челюстей или их ортопанто-мограммы
Для решения вопроса о показаниях к удалению зубов целесообразно при анализе боковыхТРГ головы учитывать положение длинной оси боковых зубов, особенно первых премоляров, по отношению к «стресс-оси» по Бимлеру С этой целью проводят полуокружность по середине резцового перекрытия, жевательным поверхностям зубов и через середину суставных головок. Центр этой полуокружности обозначают как точку Се Ее соединяют с наиболее выпуклой точкой на внутреннем контуре подбородка (точка Me) Если лицо развито гармонично и прикус сформирован нормально, то такая линия проходит через верхушки первых премоляров и совпадает с их длинной осью
Первые премоляры целесообразно удалять при аномалиях прикуса, сочетающихся с мезиальным наклоном первых премоляров и пересечением их осей со «стресс-осью» Такие науршения могут быть обусловлены мезиальным смещением или наклоном зубов, а также бимаксилярной протрузией резцов Оценка величины углов треугольника Твида, образованного франкфуртской горизонталью (FH), мандибулярной плоскостью (МР) и продольной осью нижних центральных резцов (i), помогает ориентироваться при определении показаний к удалению отдельных зубов В норме по Твиду угол FHMP равен 20—30°, угол FH I — 65°, "imp — 90±5°; при таких величинах углов удаление отдельных зубов не показано Если угол FHMP составляет от 30 до 40°, то показано удаление отдельных зубов, если более 40°, то прогноз лечения при различных способах неблагоприятный А М Schwarz, W Wjlie и R. Fiankel считают, что метод, предложенный A Tweed, недостаточно информативен
Аномалии положения зубов чаще наблюдаются в переднем участке верхней челюсти, т е. в области межчелюстной кости,
ортодонтическое воздействие на которую затруднено В связи с этим на основании данных изучения боковыхТРГ головы оценивают потенциал роста верхней челюсти по отношению к скуловой кости, что определяют по величинесубъюгулярногоугла Этот угол образуется при пересечении линий, соединяющих точки N—A и N—Zy (Zy — нижняя точкаскуловогоотростка на скуловерхнечелюстном шве) В периоде половой зрелости су&ьюгулярный угол составляет в среднем 29°Призначительном развитии верхней челюсти и глубоком прикусе он больше нормы (до 36°), при недоразвитии — меньше (до 19°) Сочетание нарушений в виде отклонений от нормы в величине субъюгулярного угла на ±6° и тесного расположения передних зубов в периоде завершения активного роста челюстей свидетельствует о целесообразности удаления отдельных зубов на верхней челюсти
Комплексная диагностика, включающая по показаниям клиническое обследование больных, фотометрию лица, исследование диагностических моделей челюстей, рентгенограмм зубов, ортопанто мо грамм челюстей и боковых ТРГ головы, позволяет уточнить показания к удалению отдельных зубов с целью нормализации прикуса. Вопрос о выборе зубов, подлежащих удалению, следует решать индивидуально с учетом периодов роста и развития зубочелюстной системы.
L J Ban me изучил смещение соседних зубов после удаления первых моляров и первых премоляров и описал его закономерности Они заключаются в следующем"
1) после раннего удаления первых постоянных моляров соседние зубы перемещаются корпусно в сторону дефекта премоляры — дистально, вторые моляры — мезиально;
2) на верхней челюсти перемещение зубов происходит быстрее, чем на нижней;
3) прорезывающиеся премоляры смещаются дистально медленнее, чем вторые моляры мезиально Причины неодновременного перемещения зубов, по мнению L J Байте, заключаются в следующем
1) зачатки зубов смещаются в сторону удаленного зуба быстрее, чем прорезавшиеся зубы и зубы, установившиеся в окклюзию;
2) смещение зубов ускоряется при прорезывании зубов, расположенных через один или два зуба по отношению к удаленному,
3) зубы с несформированными корнями перемещаются быстрее, чем зубы с окончательно сформированными корнями
При лечении в периоде сменного прикуса устойчивых результатов можно достигнуть после удаления отдельных зубов
Рис. 19.4. Последовательное удаление верхних и нижних зубов по Хотцу. а (1—4) — при нейтральном прикусе
В 1919г. было предложено удалять сначала временные клыки для исправления положения резцов, а затем первые премо-ляры для исправления положения клыков, что было названо «последовательной экстракцией». R. Hotz назвал такое мероприятие «управлением прорезывания зубов посредством экстракции». Эффективность такого метода лечения подтвердили Г. К. Спатару, Ф. Я. Хорошилкина, В. П. Норкунайте, Н. Briickl, В. Е. Dewel, С. F. A. Moon-ees и др. R. Hotz рекомендовал управлять прорезыванием зубов в основном при аномалиях I класса Энгля (рис. 19.4), а в дальнейшем и при сагиттальных аномалиях прикуса, открытом и перекрестном прикусах.
Последовательное удаление отдельных зубов или их групп включает следующие мероприятия: 1) удаление временных клыков при неправильном прорезывании боковых резцов. При этом происходит саморегуляция положения боковых резцов в результате применения массажа или их положение и аномалию прикуса исправляют с помощью ортодонтических аппаратов;
Рис. 19.4. Продолжение.
б (1—4) — при мезиальном прикусе и частичном сошлифовывании коронок верхних вторых молочных моляров с целью нормализации смыкания зубных рядов
2) удаление первых временных моляров при приближении зачатков первых премоляров к поверхности альвеолярного отростка, что ускоряет их прорезывание; 3) удаление преждевременно прорезавшихся первых премоляров, что способствует изменению расположения зачатков постоянных клыков и их правильному установлению в зубном ряду. Если на основании рентгенологического контроля можно ожидать прорезывания второго премоляра раньше, чем первого, то не следует удалять первый премоляр, так как после этого наступает нежелательное мезиальное смещение второго премоляра и первого постоянного моляра, в результате чего в зубной дуге уменьшается место для клыка. В таких случаях первый премоляр нужно удалить после установления в зубной дуге второго премоляра и перед прорезыванием клыка. Если можно ожидать прорезывания клыка перед прорезыванием второго премоляра, то следует быстрее удалить первый премоляр, чтобы создать условия для правильного установления клыка в зубном ряду; 4) наблюдение за
прорезыванием клыков и вторых премоляров и их установлением в зубных рядах.
Одним из ранних признаков недоразвития зубоальвеолярной и базальной дуг является тесное расположение передних зубов. Его следует выявлять у дошкольников в начальном периоде смены зубов и стремиться путем последовательного, серийного удаления зубов предупредить развитие стойких нарушений прикуса и деформаций лица после смены временных зубов постоянными. Применение этого метода показано при сужении челюсти, тесном расположении передних зубов, несоответствии величины зубов и челюсти, макродентии и малом резцовом перекрытии, открытом прикусе. Начинать лечение с применения метода последовательного удаления зубов нужно после прорезывания центральных и боковых резцов на обеих челюстях, т. е. в возрасте от 7,5 года до 9 лет. Допустимо начинать лечение и в конечном периоде временного прикуса в отсутствие трем между временными зубами и при наличии широких коронок постоянных резцов, измеренных на рентгенограмме альвеолярного отростка. При прорезывании каждого такого резца происходит рассасывание корней двух рядом расположенных временных зубов В связи с этим наблюдается недостаток места для последовательно прорезывающихся резцов, а затем клыков
Последовательное удаление отдельных зубов с целью управления прорезыванием остальных показано при следующих условиях
1 Абсолютная макродентия, когда сумма ширины коронок 4 верхних резцов (SI) равна 35 мм и больше, а нижних (Si) — 27 мм и больше, передние зубы расположены тесно, место для двух или большего количества зубов отсутствует в зубной дуге или не хватает до '/^ ширины их коронок, лицо узкое или средней ширины При нейтральном соотношении клыков, первых постоянных моляров и тесном расположении передних зубов целесообразно удалять отдельные зубы как на верхней, так и на нижней челюсти, при дистальном прикусе обычно на верхней, при мезиальном — на нижней челюсти. 2. Относительная (индивидуальная) макродентия, когда SI=33—34 mm, Si=26—27 мм, лицо узкое, длинное, место для двух зубов (чаще боковых резцов) на каждой челюсти отсутствует или его не хватает на '/, ширины их коронок, а также при тесном расположении зубов и узком лице у того родителя, на которого похож ребенок При нейтральном соотношении боковых зубов показано последовательное удаление зубов на верхней и нижней челюсти. 3 Значительное несоответствие размеров временных моляров и премоляров на одной или обеих челюстях и нару-
шение смыкания боковых зубов (II или Шкласс по Энглу), требующее сошлифовывания проксимальных поверхностей коронок временных клыков и моляров для обеспечения мезиального сдвига первых постоянных моляров и достижения нейтрального прикуса, что не исключает последовательного удаления отдельных зубов.
4. Ранняя потеря временных зубов, множественное кариозное разрушение проксимальных поверхностей их коронок и последующее укорочение зубного ряда на 4 мм и больше в результате мезиального перемещения боковых зубов.
5. Мезиальный наклон зачатков клыков и премоляров от 35° и больше по отношению к срединной плоскости, определяемый при изучении ортопантомограмм челюстей, и тесное расположение резцов.
6. Недоразвитие нижней челюсти, чрезмерное развитие верхней при дистальном прикусе с протрузией верхних передних зубов и сомнительных результатах ортодонти-ческого лечения. При планировании лечения таких больных с сагиттальной щелью между резцами целесообразно применять клинические функциональные пробы Ильи-ной-Маркосян, Эшлера—Битнера и др со смещением нижней челюсти вперед до нейтрального соотношения первых постоянных моляров. Если после выдвижения нижней челюсти форма лица ухудшается, то дистальный прикус обусловлен мезиальным смещением боковых зубов. В таких случаях необходимо либо переместить боковые зубы дистально, либо удалить последовательно отдельные зубы на верхней челюсти.
7 Недоразвитие верхней челюсти, чрезмерное развитие нижней, мезиальный прикус без смещения нижней челюсти, сомнительный прогноз лечения. Показано последовательное удаление отдельных зубов на нижней челюсти. •
8 Открытый прикус в сочетании с тесным расположением передних зубов, недостаточным для них местом, гипо-плазией эмали резцов и моляров Показано последовательное удаление зубов в сочетании с применением ортодонтических аппаратов и обучением у логопеда. При ортодонтических показаниях к удалению отдельных зубов на правой и левой половине челюстей желательно удалять их одновременно или с интервалом до 1 мес во избежание смещения средней линии между резцами После удаления отдельных зубов показан массаж области альвеолярного отростка, что ускоряет прорезывание постоянных зубов. Соотношение зубов на правой и левой стороне челюстей не всегда одинаковое В связи
с этим можнопоследовательно удалять зубы на одной половине челюсти, что показано при одностороннем неправильном соотношении боковых зубов, смещении средней линии между верхними и нижними резцами в противоположную сторону. В случаях ацентии вторых премоляров, третьих моляров или других зубов на одной из челюстей следует предусмотретьизменения в соотношении зубных дуг, происходящие с возрастом. Это позволяет использовать освободившееся место для правильного установления тесно расположенных зубов В результате последовательного удаления временных, а затем постоянных зубов улучшаютсярасположение зубов и соотношение зубных рядов. Оставшиеся незначительные промежутки в области удаленных зубовсамоустраняются послепрорезывания вторьк и третьих постоянных моляров. Если отдельные зубы удаляют несвоевременно и нарушаютпоследовательность удаления отдельньк зубов, то остаютсятремы междузубами. Удаление зубов в начальном периоде сменного прикусапозволяет разместить зубы в зубном рядув более короткие сроки, уменьшить продолжительность пользования ортодонтическими аппаратами, достигнуть исправления положениязубов, не травмируя периодонтальные ткани, и присоответствующих показаниях может быть рекомендовано дляортодонтической практики.
Метод Хотца используют как самостоятельный или в сочетании с ортодонтическим Его недостаток состоит в необходимости длительного (3,5—4 года) наблюдения за больным Этот метод не следует применять при лечении пугливых и недисциплинированных детей. В таких случаях лечение можно отложить до десятилетнего возраста. К этому периоду временные клыки и первые временные моляры выпадают, начинают прорезываться первые премоляры, которые можно удалить и тем самым ускорить лечение Однако после удаления первых премоляров при аномалиях положения резцов и вертикальных аномалиях прикуса показано применение ортодонтических аппаратов (рис 195) •
Кроме метода последовательного серийного удаления отдельных зубов по Хотцу, при резко выраженных зубочелюстно-лицевых аномалиях в периоде сменного прикуса применяют с целью ортодонтического лечения метод удаления первых временных моляров вместе с зачатками первых премоляров В случаях неправильного расположения боковых резцов можно одновременно удалить и временные клыки Такую операцию В П Нор-кунайте (1990) рекомендует проводить в возрасте 8,5 года, учитывая расположение бугров зачатков клыков, первых и вторь(х премоляров, а также соотношение бугра клыка и корня бокового резца на обеих половинах челюсти В результате таких операций на верхней и нижней челюстях при резко выражен-
ном нейтральном прикусе, на верхней - при дистальном прикусе, на нижней - при мезиальном, зачатки клыков самопроизвольно смещаются дистально в сторону удаленных зубов что обеспечивает их правильное прорезывание и установление в зубной ряд Такой способ лечения позволяет значительно
21-1376 641
сократить частоту прихода больных к врачу во время диспансерного наблюдения, длительность пользования ортодонтичес-кими аппаратами или отказаться от них Оценка отдаленных результатов лечения при резко выраженных зубочелюстных аномалиях убеждает в эффективности такого метода лечения
В конечном периоде сменного и в периоде постоянного прикуса в основном рекомендуется удалять первые премоляры По частоте удаления с целью ортодонтического лечения они занимают первое место; второе место принадлежит первым молярам Вторые и третьи моляры удаляют редко
Можно с целью ортодонтического лечения удалить зубы на одной или обеих челюстях, зубы, расположенные симметрично и асимметрично Производят комбинированное удаление отдельных премоляров, моляров, резцов или других зубов В случае частичного врожденного отсутствия зачатков отдельных зубов, после потери зубов вследствие кариеса, его осложнений или травмы рекомендуется «выравнивающая экстракция» Наилучших результатов достигают при симметричном удалении одноименных зубов К удалению отдельных зубов следует подходить индивидуально с учетом перечисленных выше особенностей.
Удаление центрального резца показано сравнительно редко Чаще удаляют 1—2 верхних центральных резца, реже — нижних Верхние резцы удаляют при
1) переломах их корней, когда сохранить эти зубы в зубном ряду не представляется возможным,
2) аномалиях их формы и величины (слившиеся со сверхкомплектными зубами, уродливые и др ),
3) ретенции и неправильном формировании коронок или корней этих зубов, а также неправильной закладке их зачатков не в направлении прорезывания;
4) резком вестибулярном или небном смещении, повороте вокруг оси и в случае отсутствия места в зубном ряду;
5) кариозном разрушении коронки, аномальном расположении зуба, а также адентии нижних резцов
Травматическое повреждение резцов и их ранняя потеря чаще наблюдаются у детей и подростков на верхней челюсти, особенно при их протрузии. Причины травмы различные, однако чаще наблюдаются спортивные, уличные, сельскохозяйственные травмы После потери одного или двух верхних центральных резцов можно осуществить
1) зубочелюстное протезирование,
2) закрытие дефекта зубного ряда путем перемещения соседних зубов при их тесном расположении или прорезывании клыка вне зубной дуги,
3) мезиальное перемещение боковых зубов,
4) «выравнивающую экстракцию»
Рис 196 Больная Д, 23 лет (а, б), и диагностические модели ее челюстей (в)
До лечения (а) передние зубы расположены тесно С целью лечения удалены ' После исправления положения резцов на ^укреплена коронка, создана
форма центрального резца (б)
«Выравнивающая экстракция» должна проводиться как можно раньше
Если потерян один верхний центральный резец, то можно удалить одноименный нижний, если два верхних центральных резца, то удаляют два одноименных нижних (рис 19 6) В этих случаях можно также удалять нижние премоляры — это правило для нейтрального прикуса при нормальном соотношении ве-
21х 643
личины коронок зубов. При потере нижних центральных резцов удаляют разрушенные верхние центральные или первые премоляры; последние удаляют в тех случаях, когда с латеральной стороны места для нижних боковых резцов не хватает. После удаления одного или двух верхних центральных резцов по ортодонтическим показаниям или после их ранней потери перемещают мезиально боковые резцы, клыки, а затем боковые зубы. При показаниях верхние боковые резцы можно покрыть коронками и создать форму верхних центральных резцов, что соответствует сумме ширины коронок трех нижних резцов. Это важно знать при планировании удаления одного нижнего резца.
При «выравнивающей экстракции» целесообразно удалять отдельные нижние резцы, расположенные вестибулярно, так как под давлением языка зубы, смещенные в оральном направлении, лучше устанавливаются в зубном ряду. При одностороннем дистальном прикусе на ширину коронки премоляра после удаления верхнего центрального резца на той же стороне «выравнивающая экстракция» зубов обычно не требуется; то же относится к двустороннему дистальному прикусу и удалению двух верхних центральньк резцов. При мезиальном прикусе после потери верхних центральных резцов «выравнивающая экстракция» зубов обязательна. При мезиальном прикусе, обусловленном врожденной односторонней расщелиной верхней губы, челюсти и неба, целесообразно удалять нижний центральный резец при прорезывании или сразу же после прорезывания бокового резца. Такая же тактика приемлема и при лечении других разновидностей мезиального прикуса в случае незначительного резцового перекрытия. Удалять нижний резец можно также при превалировании размера переднего сегмента нижнего зубного ряда над аналогичным сегментом верхнего зубного ряда (по Герлаху). Если «выравнивающая экстаркция» не выполнена, то клыки при их расположении в нейтральном прикусе будут препятствовать перемещению зубов. Однако при этом необходимо оценивать величину языка и особенности его функции.
Удаление бокового резца (одного или двух) показано сравнительно редко, но чаще, чем центральных. Оно зависит от формы коронок, степени тесного расположения передних зубов, кариозного их разрушения и состояния паро-донта. Важно также учитывать наклоны зубов. При корпусном мезиальном смещении клыка и в отсутствие места для бокового резца его можно удалить. В случаях значительного мезиального наклона клыка удалять боковой резец не следует, так как в области межзубного десневого сосочка сохраняется пространство треугольной формы, неблагоприятное с эстетической и
функциональной точек зрения. Боковые резцы можно удалять при следующих нарушениях:
1) резком небном или язычном смещении и в отсутствие для них места в зубном ряду;
2) макродентии и аномальном положении боковых резцов;
3) резком вестибулярном отклонении, травматическом повреждении и недостатке места в зубной дуге;
4) ретенции одного или двух верхних центральных резцов и недостатке для них места в зубной дуге, если есть надежда на их прорезывание после удаления боковых резцов и других мероприятий;
5) мезиальном корпусном смещении клыка, прорезавшегося над или под боковым резцом или между боковым и центральным, если замена бокового резца клыком функционально и эстетически оправдана;
6) небном положении одного или двух верхних боковых резцов, вестибулярном положении верхних клыков, тесном положении нижних передних зубов, резком сужении апикальных базисов зубных дуг;
7) аномальном положении одного или двух верхних боковых резцов и адентии одного или двух нижних вторых премоляров;
8) мезиальном прикусе, небном положении верхних резцов, расположении верхних клыков рядом с центральными резцами и в отсутствие надежды на создание места для боковых зубов. При этом требуется компенсаторное удаление зубов на нижней челюсти;
9) шиловидной форме одного или двух верхних боковых резцов и недоразвитии их корней, если не показано их протезирование;
10) в случае врожденного отсутствия зачатка одного верхнего бокового резца и наличии второго шиловидной формы при недоразвитии его корня.
Общая тактика лечения при нейтральном прикусе следующая. Если удаляют один или два верхних боковых резца, то обязательна «выравнивающая экстракция» нижних зубов — резцов, первых или вторых премоляров (в отсутствие зачатков вторых премоляров вторые временные моляры подлежат удалению) (рис. 19.7). В случае отсутствия двух верхних боковых резцов иногда недостаточно удалить один нижний центральный резец;
более эффективно удаление двух первых премоляров.
Если верхние боковые резцы шиловидные и нормализовать их форму путем протезирования не представляется возможным, то при тесном расположении их лучше удалить в начальном периоде сменного прикуса. Затем удаляют временные клыки перед прорезыванием первых премоляров и вторые временные
Рис. 19.7. Больной Ф. Результаты лечения после потери \2 и удаления Г1 зуба с целью ортодонти-ческого лечения.
моляры для мезиального смещения зубов и уменьшения промежутков в зубной дуге. После установления постоянных клыков рядом с центральными резцами можно со-шлифовать их острые бугры. При этом их положение рядом с резцами становится менее заметным для окружающих. «Выравнивающая экстракция» нижних зубов (боковых резцов, первых или вторых премоляров) обязательна.
Общая тактика при дистальном прикусе: если имеется мезиальный сдвиг боковых зубов, то можно удалить только верхние боковые резцы; при этом «выравнивающая экстракция» нижних зубов не требуется. То же относится к резкой протрузии верхних передних зубов и их тесному положению.
Общая тактика при мезиальном прикусе следующая. После оценки величины языка обязательна «выравнивающая экстракция» нижних зубов (боковых резцов, первых или вторых премоляров). Стремление сохранить промежутки в зубном ряду, замещая отсутствующие верхние боковые резцы с 8—9 до 16— 17 лет с помощью съемного протеза и затем заменяя его несъемным дает положительные результаты лишь в немногих случаях. Дети устают от длительного пользования съемным протезом, теряют его. После того как центральные резцы отклоняются латерально, а клыки наклоняются мезиально, вновь обращаются к ортодонту. В таких случаях повторно исправляют положение указанных зубов и замещают отсутствующие зубы съемным протезом. Это производят неоднократно до 16—17 лет, когда съемный протез обычно заменяют несъемным. Учитывая это, целесообразно устранять промежутки в зубном ряду путем мезиального перемещения верхних боковых зубов и, если нужно, «выравнивающей экстракции».
Удаление клыка показано при:
1) ретенции клыка, закладке его зачатка не в направлении прорезывания, когда под его давлением происходит сме-
щение соседних зубов, чаще верхнего бокового резца, или же он препятствует исправлению положения зубов;
2) мезиальной или дистальной транспозиции верхнего клыка с одной или обеих сторон, прорезывании между пре-молярами с вестибулярной или небной поверхности альвеолярного отростка;
3) вестибулярном смещении, отсутствии места в зубной дуге, наличии плотных бугрово-фиссурных контактов между зубными рядами (при макродентии);
4) небном и небно-мезиальном смещении, расположении позади боковых резцов, отсутствии места в зубной дуге.
После удаления орально смещенных постоянных клыков, а также после их удаления при транспозиции в зубном ряду сохраняют временные клыки, имеющие хорошо сформированные корни и интактные коронки. При нейтральном прикусе после удаления одного или двух клыков на верхней челюсти можно переместить мезиально верхние премоляры и моляры и достигнуть дистального бугрово-фиссурного соотношения боковых зубов или же выбрать на нижней челюсти зубы для «выравнивающей экстракции» (одноименные или первые премоляры). При дистальном прикусе на половину ширины премоляра после удаления верхних клыков перемещают боковые зубы мезиально, «выравнивающая экстракция» не требуется. При мезиальном прикусе желательно сохранять верхние клыки; в случае их удаления обязательна «выравнивающая экстракция» нижних боковых резцов или первых премоляров.
Удаление первых премоляров (одного или двух) на одной челюсти или обеих показано при:
1) вестибулярном положении клыков, места для которых в зубном ряду недостаточно;
2) вестибулярном положении клыков с мезиальным наклоном их коронок, препятствующим выведению из орального положения боковых резцов;
3) тесном расположении передних зубов, обусловленном макродентией;
4) тесном расположении передних зубов на одной из челюстей в результате несоответствия величины сегментов зубных дуг верхней и нижней челюстей (в случае превалирования размеров верхнего сегмента удаляют верхние первые премоляры, нижнего — нижние первые премоляры);
5) резкой протрузии передних зубов и их тесном расположении;
6) вестибулярном или небном смещении первых премоляров и в отсутствие для них места в зубном ряду;
7) дистальной транспозиции клыка и вытеснении премо-ляров иззубного ряда, правильном расположении их зачатков, недостатке места в зубной дуге;
8) ретенции вторых премоляров, правильном расположении их зачатков, недостатке места;
9) врожденном отсутствии вторых премоляров на одной челюсти в случаях аномалий положения клыков;
10) ретенции клыков и вторых премоляров при недостатке для них места в зубном ряду и правильном расположении зачатков;
11) резкой протрузии фронтальных зубов с наличием между ними трем, дистальном прикусе (удаление 4 | 4).
12) тесном положении передних верхних зубов при дистальном открытом прикусе (удаление 4 14).
13) тесном расположении нижних передних зубов и мези-альном прикусе (удаление 4 14)
При нейтральном прикусе и показаниях к одностороннему удалению одного премоляра необходима «выравнивающая экстракция» одноименного зуба или второго премоляра на той же стороне, но на противоположной челюсти Следует обращать внимание на расположение средней линии между центральными резцами и ее соотношение со средней линией лица После одностороннего удаления зубов средняя линия между резцами смещается в сторону удаленных зубов Чтобы избежать такого осложнения, неблагоприятно влияющего на эстетику лица, целесообразно удаление премоляров и на противоположной стороне челюстей (рис. 19 8)
Симметричное удаление зубов более показано «Последовательную экстракцию» первых премоляров производят при
1) сужении челюстей, тесном положении передних зубов, вестибулярном положении клыков,
2) перекрестном прикусе в области премоляра, если в зубной дуге недостаточно места;
3) ретенции вторых премоляров и недостатке места для них;
4) тесном положении передних зубов, обусловленном мак-родентией;
5) биальвеолярной протрузии с тенденцией к образованию открытого прикуса
Следует учитывать, что «систематическая экстракция» приводит к снижению высоты прикуса Если оно нежелательно, то по показаниям можно комбинировать удаление первых премоляров на верхней и вторых на нижней челюсти
После удаления одного или двух первых премоляров на верхней челюсти при нейтральном прикусе можно переместить верхние боковые зубы мезиально и достигнуть бугрово-фиссур-ных контактов при дистальном соотношении зубных рядов При
Рис 198 Варианты удаления отдельных зубов (заштрихованы) при неитральном прикусе (а) Результаты лечения (б)
Рис 198 Продолжение
дистальном соотношении зубных дуг, обусловленном ранней потерей верхних временных зубов и мезиальным смещением постоянных, следует удалять первые премоляры или другиезубытолько на верхней челюсти (рис. 19.9). Если при дистальком прикусе недоразвита нижняя челюсть и наблюдается тесное расположение передних зубов, то удаление верхних первых премоляров не позволяет достигнуть функционального и эстетического оптимумаПри выпуклом лице, скошенном кзади подбородке, сужении челюстей, протрузии верхних передних зубов следует стремиться к расширению зубных дуг и стимулировать рост нижней челюсти Решение об удалении первых премоляров на верхней челюсти можно вынести лишь после тщательного обследования больного, применения клинической функциональной пробы Эшлера — Битнера, и оценки профиля лица
При мезиальном прикусе, тесном расположении нижних передних зубов без их значительной ретрузии можно удалить нижние первые премоляры, что обеспечивает улучшение контактов между зубными рядами. Удаление нижних первых премоляров рекомендуется при мезиальном прикусе, обусловленном односторонней врожденной расщелиной губы, челюсти и неба, особенно в случае врожденного отсутствия зачатков верхних третьих моляров
Рис 199 Варианты удаления отдельных зубов (заштрихованы)придистальном прикусе (а)
Рис 199 Продолжение Результаты лечения (б)
Удаление вторых премоляров производится значительно реже, чем первыхОно показано при
1) небном, язычном или вестибулярном положении, недостатке или отсутствии для них места в зубном ряду,
2) сочетании удаления первых премоляров на одной челюсти и «выравнивающей экстракции» вторых премоляров — на другой, чаще нижней челюсти, при нерезко выраженном тесном расположении нижних резцов,
3) адентии отдельных вторых премоляров («выравнивающая экстракция»),
4) ретенции вторых премоляров, показаниях к мезиальному перемещению первых постоянных моляров
Есчи в зубных рядах нет вторых премоляров, то перед решением вопроса об удалении каких-либо зубов необходим рентгенологический контрочь, так как нередко наблюдается реюнция или врожденное отсутствие зачатков этих зубов После удаления верхних вторых премоляров обычно происходит самопроизвольное перемещение моляров в сторону дефекта, после удаления нижних — перемещение первых премоляров в дистальном а моляров — в мезиальном направлении В последнем случае тесное расположение нижних передних зубов может самоустраниться После удаления вторых премоляров высота прикуса снижается меньше, чем после удаления первых В связи с этим при нейтральном и дистальном прикусе нередко осу-Ществчяют комбинированное удаление зубов — верхних первых и нижних вторых премоляров Желательно удалять нижние вторые "речочяры до прорезывания нижних клыков
^дачение первых моляров было широко распространено в прошчом Их систематическое удаление по мере
прорезывания производили с целью профилактики кариеса и улучшения смыкания зубных рядов. Изучением последствий раннего удаления этих зубов занимались Л. В. Ильина-Марко-сян, В. А. Соколова, Е. Н. Angle, R. Frankel, E. Hausser, P. Hotz, G. Korkhaus, E. H.Reichenbach, G. P. Schmuth, A. M. Schwarz и др. Авторы подтвердили неблагоприятное влияние удаления первых постоянных моляров на формирование прикуса, артикуляцию зубов и окклюзию. Однако в связи с тем, что первые постоянные моляры чаще других зубов бывают поражены кариесом, разрушены, рано потеряны, их место может быть использовано для исправления положения отдельных зубов, что позволяет устранить дефект зубной дуги.
Удаление первых постоянных моляров показано при:
1) разрушении их коронок и изменениях периапикальных тканей, не поддающихся консервативному лечению;
2) открытом прикусе, наличии контактов между зубными рядами только на первых постоянных молярах (до прорезывания вторых постоянных моляров);
3) дистальном прикусе, резко выраженном тесном расположении верхних зубов, ретенции 5 1 5 (удаление 6_|_6), ме-зиальном прикусе, резко выраженном тесном расположении нижних зубов, адентии 5 | 5 (удаление 61 6);
4) резко выраженном дистальном прикусе в возрасте 6 лет для улучшения соотношения зубных дуг (удаление 6 | 6).
«Выравнивающую экстракцию» зубов при нейтральном прикусе производят после п
Дата добавления: 2015-04-25; просмотров: 2194;