Для первичной хирургической обработки ран грудной стенки пострадавших направляют в операционную.

Это связано с тем, что в процессе ревизии раны может выявиться ее проникновение в плевральную полость (см. схему 15.1).

Квалифицированная помощь включает следующие мероприятия по жизненным показаниям:

· при устранении угрозы асфиксии – трахеостомию;

· окончательную остановку наружного и внутриплеврального кровотечения;

· торакотомию при ранении сердца;

· первичную хирургическую обработку ран грудной стенки и ушивание открытого пневмоторакса;

· фиксацию флотирующего фрагмента грудной стенки;

· пункцию или дренирование плевральной полости при гемотораксе и пневмогемотораксе;

· новокаиновые блокады при закрытых и открытых повреждениях груди (если они не были выполнены ранее);

· наложение или исправление асептических, окклюзионных, фиксирующих повязок;

· ингаляции кислорода;

· введение сердечно-сосудистых препаратов, антибиотиков пролонгированного действия, наркотических анальгетиков.

При ранениях сердца, когда при диагностической пункции миокарда достигнут лечебный эффект, кровотечение по игле небольшое, кровь в пунктате не свертывается, что свидетельствует об остановившемся кровотечении, может быть предпринята попытка консервативного лечения. При этом иглу следует извлечь, предварительно проведя по ней в полость перикарда тонкую трубку для постоянного дренажа. В остальных случаях при ранениях сердца выполняют операцию по жизненным показаниям под эндотрахеальным наркозом.

Торакотомию производят в шестом межреберье слева в положении больного на спине. Пересекают хрящи III и IV ребер вблизи грудины. Вводят ранорасширитель, осматривают сердце, перикард. При зиянии раны сердца ее сразу прикрывают пальцем. Перикард рассекают параллельно диафрагмальному нерву, его края берут на держалки и разводят. Продолжая прижатие раны сердца пальцем, на нее накладывают узловатые швы (шелк, капрон № 4), захватывая все слои миокарда. После удаления крови и сгустков из полости перикарда накладывают 1-2 шва на верхний отдел раны перикарда. Проводят ревизию задней стенки сердца и перикарда. При наличии ранения задней стенки сердца выполняют последовательно описанные этапы операции. Во время операции возможны остановка сердца, развитие клинической смерти. В таких случаях проводят полный комплекс реанимационных мероприятий, в том числе прямой массаж сердца, внутрисердечное введение медикаментозных средств, внутриартериальное нагнетание кровезаменителей и крови. При обнаружении ранений крупных сосудов накладывают боковой сосудистый шов. Из плевральной полости удаляют кровь. В седьмое межреберье вводят дренажную трубку для аспирации содержимого плевральной полости. Рану грудной стенки ушивают наглухо.

Основными задачами хирурга при открытом гемопневмотораксе являются надежное закрытие раны грудной стенки, окончательная остановка кровотечения. Как правило, производят операцию – первичную хирургическую обработку раны под эндотрахеальным наркозом.

Основные этапы операции. Экономно иссекают края кожной раны и размозженных мышц. Разводят края раны, удаляют видимые в ране инородные тела, костные осколки. Скусывают острые края поврежденных ребер. На поврежденные межреберные сосуды накладывают лигатуры. Хирургическая обработка раны легкого имеет свои особенности. Рану легкого не рассекают, а иссекают. Из нее удаляют сгустки крови и инородные тела. В рану засыпают сухие антибиотики и ушивают узловыми или непрерывными швами. Производят ушивание тканей грудной стенки. В ряде случаев для закрытия дефекта грудной стенки производят пересечение или резекцию выше- и нижележащих ребер. В случае затруднений при закрытии дефекта тканей прибегают к пластическому перемещению прилегающих мышц на ножке. Накладывают двух- и трехрядные узловатые плевромышечные швы. Затем в плевральную полость вводят дренажные трубки, соединяют их с дренажной системой.