Принципы и методы хирургического лечения врожденных несращений нёба

Основным принципом щадящей ураностафилопластики является эффектив­ная ретротранспозиция мягкого нёба, позволяющая оптимально сузить глоточное кольцо, чем достигается необходимое нёбно-глоточное замыкание, то есть восстановление функции нёба.

Базовая методикащадящей ураностафилопластики предусматривает прове­дение таких этапов: 1 — выкраивание елизисто-надкостничных лоскутов (в зави­симости от вида несращения): одного — при несращении задней трети твердого и мягкого нёба, двух — при всех других видах несращений; 2 — отслоение этих лоскутов до границы твердого и мягкого нёба, 3 — отделение их от заднего края горизонтальных пластинок нёбной кости; 4 — остеотомия задней стенки нёбного отверстия и выведение сосудисто-нервного пучка; 5 — снятие с крючка крылонёбного отростка клиновидной кости сухожилия мышцы,

Раздел 10

I ЮрОКИ раЗВИТИЯ Тканей И opi сшив чншчпи-ницсвии иилск-т

Рис.329. Этап снятия сухожилия т. tensor velipalatini с крючка крыловидного отростка клино­видной кости

напрягающей нёбную занавеску (рис. 329). Выполнение этих этапов позволяет максимально переместить ткани нёба назад, в ретроположение. На последнем этапе освежают края несращения и послойно накладывают швы на рану мягко­го нёба кетгутом и полиамидной нитью. Слизисто-надкостничный нёбный лос­кут, отслоенный от костного остова нёба, фиксируют к последнему в новом по­ложении клеем КЛ-3 (рис. 330) или тампоном и защитной пластинкой, изготов­ленной до операции. Дефект в переднем отделе нёба по показаниям закрывают посредством перевернутого на 180° слизисто-надкостничного лоскута (по М.Д. Дубову или Б.Д. Кабакову) или лоскутом на ножке со стороны слизистой оболоч­ки верхней губы.

При односторонних сквозных несращениях, когда ширина сошника достаточ­ная для перекрытия дефекта нёба в самой широкой его части и отвечает ей по длине, показана методика щадящей ураностафилопластики с использованием лоскута с сошника.

Операция предусматривает последо­вательное выполнение таких действий:

1. Выкраивание и отсепаровку сли­зисто-надкостничного лоскута сошника с основанием на большом фрагменте (размеры лоскута должны превышать ширину дефекта твердого нёба).

2. Рассечение слизистой оболочки и надкостницы на малом фрагменте па­раллельно краю дефекта твердого нёба, отступив от него на 3-4 мм.

3. Сшивание лоскута с сошника с поднятым краем мягких тканей на про­тивоположной стороне на протяжении всего дефекта твердого нёба. _{Рис 33}о. Нёбо ребенка на этапе ураноста-

4. На границе твердого и мягкого не- филопластики (слизисто-надкостничные ба выкраивают и отсепаровывают два лоскуты фиксированы в новом положении

клеем КЛ-3)

Рис. 331.Схема щадящей ураностафилопластики с использованием лоскута с сошника. А: 1 — линии разреза слизистой оболочки у основания сошника; 2 — линии разреза на малом фрагменте; 3 — линии выкраивания треугольных лоскутов; Б: 1 — поднятый сошниковый лос­кут с основанием на большом фрагменте; 2 — треугольные лоскуты, отслоенные от твердого нёба, крючка и крыловидного отростка; В: 1 — линия швов на твердом и мягком нёбе; 2 — ра­невые поверхности, заживающие вторичным натяжением

угловых слизисто-надкостничных лоскута, которые освобождают от заднего края твердого нёба, крючка и внутренней поверхности медиальной пластинки крыло­видного отростка клиновидной кости.

5. Освежают края несращения в области мягкого нёба и язычка.

6. Послойно накладывают швы на рану язычка, мягкого нёба, лоскута с
сошника на границе мягкого и твердого нёба (рис. 331).

Основным преимуществом такого способа ураностафилопластики является то, что на твердом нёбе не выкраивают и не отслаивают слизисто-надкостничные лоскуты. Это предотвращает образование рубцов и развитие вторичной деформа­ции верхней челюсти. В то же время операция обеспечивает эффективную и ща­дящую ретротранспозицию.

Способ ураностафилопластики при односторонних сквозных несращениях нёба лоскутом с большого фрагмента.При односторонних сквозных несраще­ниях нёба фрагменты его обычно разные по размерам. В некоторых случаях ма­лый фрагмент резко недоразвит, намного короче и расположен значительно дис-тальнее срединной линии сравнительно с большим. Поэтому, учитывая основ­ную идею операций по восстановлению нёба — максимально щадящее отноше­ние к костным структурам, предложено при ураностафилопластике использо­вать один слизисто-надкостничный лоскут с большого фрагмента. То есть ни один травмирующий этап на малом фрагменте не проводится.

Суть операции заключается в проведении таких этапов, как (рис. 332):

1 — выкраивание и отсепаровка нёбного слизисто-надкостничного лоскута на большом фрагменте;

2 — выведение сосудисто-нервного пучка из крыло-нёбного канала;

3 — отсечение лоскута от заднего края твердого нёба и отделение его от крюч­ка и медиальной поверхности внутренней пластинки крыловидного отростка клиновидной кости;

4 — освежение краев несращения;

Раздел 10

Пороки развития тканей и органов челюстно-лицевой области

5 - отсепаровка от костного края несращения слизисто-надкостничного лос­кута на меньшем фрагменте;

6 - выкраивание двух треугольников на границе твердого и мягкого нёба для Z-пластики;

7 - отделение мягкого нёба от заднего края твердого нёба на меньшем фраг­менте со стороны слизистой оболочки носа;

8 — ликвидация дефекта нёба путем послойного наложения швов;

9 — выкраивание и отсепаровка на щеке языкообразного лоскута на ножке с основанием в ретромолярном пространстве со стороны большого фрагмента, пе­ремещение его на нёбо и сшивание с дистальной стороны с перемещенным к центру основным нёбным лоскутом.

Рис.332. Схема щадящей ураностафилопластики лоскутом с большого фрагмента при однос­тороннем несращении нёба : А — линии разрезов на большом и малом фрагменте; Б — моби­лизация лоскута с большого фрагмента, поднятие освеженного края несращения на малом фрагменте, выкраивание лоскута со щеки; S — линии швов после репозиции лоскутов

Рис. 333.Правостороннее сквозное нес- Рис. 334.Через 3 мес после хейлорино-

ращение верхней губы, альвеолярного от- пластики у того же ребенка

ростка, твердого и мягкого нёба до хирур­гического вмешательства

Одномоментная хейлоураностафилопластика. Проведение ураностафило­пластики щадящим методом позволяет в некоторых случаях (при благоприятном общем и местном статусе) проводить одновременно и хейлопластику. Такое од­номоментное хирургическое вмешательство (хейлоураностафилопластика пли хепловелопластика) показано при односторонних сквозных несращениях верх­ней губы и нёба в возрасте 6-9 мес (рис 'ХУЛ, 334). Сначала проводят ураноста-филоп.тастику или велопластику, а затем хейлопластику.

Планируя одномоментную операцию на губе и нёбе, учитывают:

1. Общесоматическую подготовленность организма ребенка к такому вмеша­тельству (детальное обследование ребенка педиатром, анестезиологом). Адекват­ное анестезиологическое обеспечение.

2. Наличие торцевого смыкания фрагментов альвеолярного отростка при сквозных несращениях.

3. Положительные данные индекса несращения на границе твердого и мягкого нёба.

4. Отсутствие синдрома Пьера-Робина или несиндромного недоразвития нижней челюсти.

Преимущества одномоментной хейлоураностафилопластики:

1) сокращение количества этапов лечения, поскольку исключается вторичная госпитализация для проведения ураностафилопластики или велопластики;

2) обеспечение стойкого анатомического и функционального эффекта без проведения традиционных травматических вмешательств на кости;

3) наиболее важное преимущество — ранняя социальная и медицинская реа­билитация больных, поскольку создаются условия для правильного развития ре­чи ребенка даже без занятий с логопедом.

Осложнения, возникающие в ранние сроки после ураностафилопластики, наб­людаются у 10 % пациентов. Они проявляются образованием различных видов вторичных дефектов нёба (чаще всего на границе твердого и мягкого нёба), раз­вития велофарингеальной недостаточности (в результате грубого рубцевания мягких тканей или неправильно проведенной ретротранспозиции). В поздние сроки после операции на нёбе (при отсутствии ортодонтического лечения) могут образовываться деформации челюстей по сагиттали и трансверзали. Принципи­альные ошибки возникают при изменении сроков, а также принципов хирурги­ческого, ортодонтического и логопедического лечения. Необходимым условием комплексного лечения является участие психолога, занятие с которым позволяет ослабить влияние врожденных несращений на психику ребенка.