ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Больные, у которых консервативная терапия не купировала явления критической ишемии, а по сосудистому статусу есть возможности для реконструктивной сосудистой операции, оперируются в плановом порядке, При проходимости хотя бы одной артерии голени проводят бедренно-тибиальное аутовенозное шунтирование. Сложен вопрос реваскуляризации голени и стопы при окклюзии всех артерий голени. Выполнение их реконструкции невозможно. Производят паллиативные операции, направленные на улучшение регионарного кровотока на пораженной конечности - поясничную симпатэктомию. При окклюзии всех артерий голени и перфузионном давлении на подколенной артерии 90 мм. рт. ст. или более выполняют реваскуляризирующую остеотрепанацию (РОТ). При отсутствии тяжелой ишемии конечности возможно выполнение аутогемоэкстравазации голени. Существуют две категории показаний к оперативному лечению диабетической стопы:

- септическая диабетическая стопа без ишемии;

- септическая диабетическая стопа с ишемией.

А. Септическая диабетическая стопа без ишемии.При сепсисе стопы в отсутствии ишемии имеются очаговые признаки инфекции (язвы с целлюлитом, артритом, остеоми­елитом, субплантарный абсцесс) в сочетании с общепатологическими симптомами повышением температуры, нарушением обмена глюкозы. Кровоснабжение диабетической стопы считается нормальным, если плече-лодыжечный индекс (ПЛИ) находится в интервале от 0,9 до 1,5 и/или пальпируется нормальная пульсация артерий стопы, а двухфазный доплеровский сигнал свидетельствует о ненарушенном артериальном кровотоке. Принципы лечения септических поражений стопы в сочетании сишемией или без нее заключается в следующем:

- санация с ампутацией пальцев или без ампутации;

- внутривенное введение антибиотиков широкого профиля.

Однако септические осложнения, даже при интактном артериальном кровоснабжении, могут легко привести к ишемии. Подробно эта корреляция отображена на рисунках 2-3 и в таблицах
7 и 8.

Рис. 2. Схема изъязвления диабетической стопы.

Рис. 3. Дополнительный механизм развития гангрены.

1. Тромбоз пальцевых артерий. Даже при нормальном кровообращении стопы инфицированная язва пальцев ног может вызвать гангрену. Это связано с тяжелым отеком, который приводит к тромбозу пальцевых артерий.

2. Компартмент-синдром и ишемия. В инфицированной язве, локализованной на подошвенной поверхности стопы, развиваются следующие патофизиологические и анатомические изменения. В норме анатомическое строение стопы включает три отделакомпартмента: медиальный, простирающийся от пятки до большого пальца и содержащий внутренние мышцы стопы; центральный, содержащий все внутренние мышцы II-IV пальцев; и латеральный, для внутренних мышц V пальца. Эти части разделены друг от друга межмышечными перегородками, внутри отсеков проходят нервно-сосудистые пучки. При развитии септических осложнений инфицированной язвы на подошвенной поверхности стопы внутри отдела развивается отек. Дополнительным патогенетическим фактором является нарушение метаболизма глюкозы, приводящее к преобладанию сорбитолового пути и усилению отека внутри компартмента.

Б. Септическая стопа с ишемией.Второй категорией неотложных хирургических вмешательств являются операции по поводу гнойно-некротических осложнений сишемией стопы. Диагноз ишемии основывается на отсутствии или слабости пульсации артерий стопы, монофазном допплеровском сигнале, ПЛИ меньше 0,6 и/или плече-болылеберцовом индексе меньше 0,4 или наличии несдавливаемых артерий голени из-за медиакальциноза (склероз Менкебенга). Принципы лечения в этом случае те же - адекватная санация, внутривенная антибиотикотерапия, неинвазивная сосудистая диагностика и ангиография перед или в первые сутки после операции. После санации раны вероятность заживления определяется с помощью неинвазивного тестирования. Давле­ние в лодыжке, в пальцевых артериях и Тс РО₂ позволяют определить вероятность заживления раны. В случае прогрессирующей ишемии и/или задержки заживления раны, для предотвращения ампутации необходимо провести агрессивную реваскуляризацию стопы. Ангиография и/или дуппплексное сканирование дают адекватную информацию. Процедуры реваскуляризации обычно требуют восстановления притока и/или оттока крови, обычно с использованием сочетания эндоваскулярной и открытой оперативной техники. Эндоваскулярные вмешательства на сосудах бедра и голени дают менее благоприятные результаты в отношении двухлетней проходимости сосудов. Проходимость сосудов варьирует обычно от 55% через месяц после вмешательства до 34% через год. Почти у 40% пациентов с ишемией проходимая подколенная артерия доступна в качестве трансплантата для шунтирования пальцевых артерий. Для периферических со­судистых реконструкций (шунтирование голени-стопы) предпочтительнее сосудистые аутотрансплантаты. Согласно литературным данным, 2 летняя проходимость шунтов голени-стопы составляет 70% с сохранностью конечности в 80%.