Внутрижелудочная рН-метрия

Принцип метода основа на измерении электродвижущей силы (ЭДС) на электродах вмонтированных в рН-зонд, при соприкоснове­нии его с раствором соляной кислоты в желудке в диапазоне величин рН от 1,0 до 9,3.

Величина ЭДС зависит от концентрации водородных ионов. Для исследования используют рН-зонд Е.Ю. Линара имеющий 3-5 вмонти­рованных электродов, расстояние между которыми подбирается в за­висимости от возраста пациента. Наружный диаметр рН-зондов со­ставляет 1,8-7,0 мм, что позволяет проводить рН-зонд через биопсий­ный канал эндоскопа и осуществлять пристеночную РН-метрию, или вводить рН-зонд трансназально.

Применение 5 электродного рН-зонд и размещение его в пищеводе, желудке, 12-перстной кишке позволяет одновременно судить о кисло­тообразующей функции желудка и о наличии (отсутствии) дуоденога­стрального и/или гастро-эзофагального рефлюксов, проводить динами­ческое наблюдение за состоянием желудочной секреции, осуществлять суточное мониторирование кислотообразующей функции желудка.

При помощи внутрижелудочной рН-метрии можно получать све­де­ния об ощелачивающей функции антрального отдела желудка, иссле­довать кислотообразующую функцию желудка с применением стиму­ляторов или блокаторов желудочной секреции, более адекватно под­бирать лечение.

Противопоказания для проведения рН-метрии: заболевания пище­вода и желудка органического или функционального характера, пре­пятствующие введению зонда; тяжелое состояние, связанное с сопут­ствующей патологией. При наличии аллергических реакций на парен­теральные стимуляторы желудочной секреции проводят исследование только базальной секреции.

В зависимости от показателей рН принято выделять: гиперацид­ность - 1,3-0,9; нормоцидность - 1,3-1,7; гипоацидность - 1,7-6,0; ана­цидность - рН более 6,0.

Подготовка рН-зондов к работе. Стерилизация рН-зондов осуще­ствляется путем помещения их в 6% раствор перекиси водорода при температуре 20^оС на 6 часов. После стерилизации зонды промывают в проточной воде и просушивают в течение 15 часов.

Перед началом работы керамический колпачок концевого рН-дат­чика надо поместить в 1/3 насыщенный раствор KCl на 24 часа. Если рН-зонд не использовался 1 месяц, то достаточно 3-4 часов. Перед ис­пользованием рН-зонды необходимо предварительно откалибровать.

Калибровка рН-зондов. Зонды калибруют в буферном растворе при температуре 37^оС. Обычно используют стандартные буферные рас­творы с рН 1,69, 4,01 и 9,18. Вначале зонд опускают в буферный рас­твор с рН 1,69 на 1 минуту, затем промывают его в дистиллированной воде, просушивают хлопчатобумажной тканью и опускают в буфер­ный раствор с рН 9,1 на 1 минуту. Далее повторяют эту операцию с буферным раствором с рН 1,69. После этого рН-зонд готов к калиб­ровке.

РН-зонд присоединяют к ацидогастрометру и с помощью регулято­ров на приборе добиваются совпадения рН стандартного буферного раствора с показанием на аппарате.

После калибровки рН-зонд промывают теплой водой и вводят в желудок. Контроль за правильностью расположения рН-зонда осуще­ствляют с помощью УЗИ или рентгенологического исследования. По­сле проведенного исследования зонд тщательно промывают теплой водой. Запрещается кипятить зонды, протирать их спиртом или мас­лами и подвергать ударным нагрузкам. Хранить зонды необходимо в подвешенном состоянии или в свернутом виде.

Подготовка больного к исследованию. Исследование обычно про­водят натощак. Вечером больной получает легкий ужин. За 12 часов перед исследованием отменяют препараты, влияющие на кислотообра­зующую функцию желудка.

Методика проведения внутрижелудочной рН-метрии. Ребенку на­тощак вводят или через носовой ход или чрез рот зонд до метки (расстояние от резцов до эпигастрия = расстоянию от носа до уха). Затем рН-зонд подключают к рН-метру. В зависимости от поставлен­ных задач и ко­личества электродов в рН-зонде последний может быть установлен в желудке; 12-перстной кишке и желудке; желудке и пище­воде; 12-пер­стной кишке, желудке и пищеводе.

Первый этап рН-метрии. Исследование состояния кислотообра­зую­щей функции желудка (базальная фаза) начинают через 5-10 минут и продолжают 30-45 минут. В этом периоде проводят щелочной тест, характеризующий интенсивность кислотовыделения. Через рот или канал рН-зонда вводят 0,5 г гидрокарбоната натрия, растворенного в 30 мл теплой дистиллированной воды. В антральном отделе рН регист­рируется на уровне не ниже 2,5. После введения щелочного раствора сначала рН изменяется до щелочного и сохраняется в течение 17-25 минут (щелочное время), а затем приходит к исходному значению. В зависимости от продолжительности щелочного времени можно судить об интенсивности кислотовыделения в желудке. Время менее 10 минут соответствует о резко повышенной продукции соляной кислоты нато­щак. При времени от 10 до 20 минут говорят о повышенной продукции соляной кислоты натощак; от 20 до 25 минут - о нормальной интенсив­ности продукции соляной кислоты; при времени более 25 минут - о снижении интенсивности кислотопродуцирующей функции желудка. При гастродуодените и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки щелочное время не превышает 10 минут. Таким образом, этот тест по­зволяет косвенно судить о кислотообразующей способности слизистой оболочки желудка, о снижении ощелачивающей функции его антраль­ного отдела. Следует отметить, что в фазу базальной секреции секре­торный аппарат желудка находится в состоянии функционального по­коя - “работает” только около15% париетальных клеток.

По результатам рН-метрии для тела желудка можно выделить сле­дующие состояния:

рН от 0,9 до 1,5 - гиперацидность, непрерывное кислотообразова­ние;

рН 1,6-2,0 - нормоцидность, непрерывное кислотообразование;

рН 2,1-6,0 - гипоацидность;

рН более 6,0- анацидность.

Для антрального отдела желудка:

рН 4,0-5,0- компенсация ощелачивания в антральном отделе;

рН 1,5-4,0 - субкомпенсация ощелачивания в антральном отделе;

рН менее 1,5 - декомпенсация ощелачивания в антральном отделе.

Примечание: При рН ³ 4,0 щелочной тест не проводится.

Для определения функциональной активности секреторного аппа­рата желудка используют парентеральные стимуляторы желудочной секреции (0,1% раствор гистамина в дозе 0,024 мл/кг или 0,25% рас­твор пентагастрина в дозе 0,024 мл/кг) или энтеральные раздражители (24% раствор эуфиллина). Стимулируемую секрецию оценивают в те­чение 45-60 минут.

По результатам рН-метрии для тела желудка можно выделить сле­дующие состояния:

рН менее 1,2 - гиперацидное состояние;

рН от 1,2 до 2,0 - нормоцидное состояние;

рН от 2,1 до 3,0 - гипоацидное состояние;

рН от 3,1 до 5,0 - субанацидное состояние;

рН более 5,0 - анацидное состояние.

Для антрального отдела желудка:

рН более 6,0 - компенсация ощелачивания;

рН 4,0-5,9 - снижение ощелачивающей функции;

рН 2,0- 3,9 - субкомпенсация ощелачивания в антральном отделе;

рН менее 2,0 - декомпенсация ощелачивания в антральном отделе.

При повторном проведении щелочного теста оценивают время воз­врата к значению рН в теле желудка. Продолжительность теста 15 ми­нут. Если время менее 5 минут, то говорят о резком повышении про­дукции соляной кислоты при стимуляции; При времени от 5 до 10 ми­нут - нормальная интенсивность продукции соляной кислоты. При времени более 15 минут - снижение продукции соляной кислоты при стимуляции.

Атропиновый тест в педиатрии не используют.

Обработка результатов исследования может проводится автомати­чески с выдачей заключения о состоянии кислотообразующей функции желудка, а также рекомендаций по лечению.

Результаты исследования вносят в таблицу или, в зависимости от класса аппарата, обрабатываются в цифровом или графическом изо­бражении.

Табл. 1. Результаты исследования рН

Трактовка получаемых результатов: смотри фракционное иссле­дование желудочного содержимого.

Эзофагогастродуоденофиброскопия (ФГДС)

Эзофагогастродуоденофиброскопия - осмотр слизистой оболочки пищевода, желудка, 12-перстной кишки с помощью гибкого гастро­фиброскопа с волокнистой оптикой.

Показания экстренные: подозрение на порок развития пищевода у новорожденного, пищеводное и желудочное кровотечение, инород­ное тело пищевода и желудка, перфорация пищевода, дифдиагностика заболеваний желудка и острой хирургической патологии, установление причины пилородуоденального стеноза.

Показания терапевтические: дилатация стриктур пищевода, скле­ротерапия кровоточащих варикозно-расширенных вен пищевода и кардиального отдела желудка, диатермо- и лазерная фотокоагуляция при язвенных и других кровоточащих повреждениях слизистой обо­лочки, подозрение на язвенную болезнь, гастрит, ЖДА, рецидивирую­щая диарея биопсия слизистой оболочки дистальных отделов 12-пер­стной кишки).

Осложнения: повреждение органа (кровоизлияние, кровотечение, перфорация), инфицирование (например, хелекобактер).

Противопоказания: сердечная недостаточность 3-й степени, ост­рые нарушения мозгового кровообращения, общее тяжелое состояние больного, выраженная рубцовая стриктура пищевода, аневризма аорты.

Подготовка больных. Специальной подготовки к исследованию не требуется. Исследование проводится натощак через 4 и более часа после последнего приема пищи. При подозрении на стеноз приврат­ника интервал между последним приемом пищи (и даже воды) удлиня­ется до 8 часов и более. Эндоскопическое исследование проводится не ра­нее чем через 24 часа после рентгенологического исследования так как барий может полностью блокировать канал эндоскопа.

Перед ФГДС больному вводят раствор атропина в возрастной до­зировке. Местно проводят анестезию слизистой оболочки полости рта и глотки 1% раствором дикаина.

Диагностические возможности ФГДС.

При исследовании пищевода можно выявить: аномалии пищевода (трахеопищеводный свищ, атрезия, стеноз, врожденные кисты, дивер­тикулы, короткий пищевод, длинный пищевод, грыжи пищеводного отверстия пищевода, врожденные свищи пищевода), воспалительные изменения (острый эзофагит, хронический эзофагит, скарлатинозный эзофагит, дифтерийный эзофагит, молочница), рефлюкс-эзофагит, руб­цовые изменения пищевода, варикозное расширение вен пищевода, синдром Меллори-Вейса (кровотечение, разрыв слизистой оболочки в кардиальном отделе), кардиоспазм, лейкоплакия (беловато-серые бляшки размером 0,50-0,7 см), полипы, миомы, лейомиомы, фибромы. Эзофагоскопия позволяет выявить причины непроходимости пище­вода ( рубцовый стеноз, врожденный стеноз пищевода, ахалазия).

При исследовании желудка, 12-перстной кишки можно: опреде­лить степень гиперплазии или атрофии слизистой оболочки, обнару­жить воспалительные изменения (отек гиперемия слизистой оболочки, повышенная продукция жидкости и слизи), дуоденогастральный и га­строэзофагальный рефлюкс, пороки развития кишки (внутрикишечные перепонки, стенозы, расширение кишки, удвоение, энтерогенные кисты), эрозии, точечные кровоизлияния, кровотечение (установить причину кровотечения), стеноз привратника, язвы (локализация, раз­меры, форма, стадия процесса (эпителизация, свежая язва, рубец); .

ФГДС в неясных случаях следует сочетать с биопсией слизистой оболочки желудка, 12-перстной кишки.