Лечение меланом кожи

Хирургическое лечение. Хирургический метод может использоваться как самостоятель­но, так и быть составляющей частью комбинированного, комплек­сного или многокомпонентного способов лечения. Он является основным в общем плане лечения большинства больных меланомой кожи. На протяжении ряда лет существенно менялись взгляды как на тактические, так и на технические аспекты хирургического вмешательства при лечении меланом. Это в значительной мере свя­зано со своеобразием биологических и морфологических особенно­стей пигментных опухолей: высокой склонностью к субклиническо­му метастазированию, феноменом сегрегации меланоцитов, легко­стью инвазии клеточных элементов в сосудистое русло и так назы­ваемой «универсальной органотропностью», а также с ограниченны­ми возможностями радикального лечебного воздействия на меланому иными противоопухолевыми средствами и способами. По мере со­вершенствования техники хирургических вмешательств, включая раз­работку новых видов кожной пластики, и расширения возможностей нехирургических терапевтических воздействий на первичную опухоль и ее метастазы наметилась тенденция к преодолению принципиаль­ных разногласий в отношении объема хирургических операций, пока­заний к превентивным вмешательствам на регионарном лимфатичес­ком аппарате, тактики при рецидивах и метастазах, показаний к ком­бинированному и комплексному лечению.

Хирургическое лечение складывается из оперативного вмешатель­ства на первичном очаге опухоли и, по показаниям, на зонах реги­онарного метастазирования.

Показанием к хирургическому лечению, как самостоятельному методу, могут служить начальные и развитые формы меланом без метастазов в регионарных лимфатических узлах.

Хирургическое вмешательство на первичном очагепри меланоме имеет определенные особенности. Оно должно проводить­ся, как правило, под общим обезболиванием, поскольку при мест­ной инфильтрационной анестезии значительно увеличивается опас­ность диссеминации опухолевых клеток. Общие онкологические правила - радикальность удаления опухоли и абластичность вме­шательства, включая бережное отношение к тканям, — имеют в случае меланомы особо важное значение в связи с отмеченными выше ее биологическими и патогистологическими особенностями. Объем хирургического вмешательства в значительной мере опре­деляется размерами, характером роста и местом расположения пер­вичного очага. Общим правилом является широкое хирургическое или электрохирургическое иссечение опухоли с окружающей ко­жей, подкожной клетчаткой,мышечной фасцией или апоневрозом. Разрез кожи должен отстоять от краев опухоли на 3—5 см. на ко­нечностях и 5—8 см. на туловище. Подлежащие ткани рассекаются по линии кожного разреза, препарат удаляется единым блоком с опухолью в центре. При этом образуется круглый или овальный кожно-подкожно-фасциальный дефект тканей диаметром до 9—12 см. и до 15—20 см. соответственно. При наличии признаков высо­кой агрессивности опухолевого процесса (изъязвление, быстрый рост опухоли, сателлиты, инфильтрация основания опухоли, перифокальное воспаление) радиус иссечения увеличивают, преимуще­ственно в направлении зон регионарного лимфооттока. Следует указать, однако, что излишний радикализм при иссечении первич­ного очага нецелесообразен, поскольку при этом онкологическая эффективность не увеличивается, а вероятность осложнений со стороны послеоперационной раны возрастает. При меланоме in situ, лентигомеланоме с толщиной до 1,5 мм. и I — II уровне инвазии, а также при поверхностно-распространяющейся меланоме толщи­ной до 0,76 мм и I уровне инвазии, т.е. в принципе при I стадии заболевания, допустимо рассекать кожу в 1—2 см от края опухоли. В случае более высоких стадий меланомы, особенно при узловой форме, опухоль иссекают в указанных выше, значительно более широких пределах, т.е. на расстоянии не менее 3 — 5 см. от ее края. Исключение составляют опухоли на лице, кисти, у естественных отверстий - в этих случаях разрезы ограничивают 2—3 см. Если опухоль располагается на пальцах, в межпальцевых промежутках, подногтевом ложе, приходится прибегать к ампутации пальцев, резекциям костей стопы или кисти. При локализации меланомы на коже ушной раковины в верхней или центральной части, как пра­вило, показано полное ее удаление, только в случае расположения опухоли в области мочки уха допустима резекция нижней полови­ны ушной раковины. При расположении первичного очага меланомы вблизи зоны регионарного лимфатического барьера оба иссекаются в едином блоке.

Непосредственно перед операцией на коже вокруг опухоли кра­сящим веществом намечают контуры предполагаемого разреза (раз­резов), обязательно используя при этом линейку с сантиметровой шкалой. Все хирургические манипуляции, в том числе даже обра­ботка операционного поля, должны производиться без травматизации опухоли. В ходе операции следует строго соблюдать принци­пы абластики, исключить механический контакт опухоли с окру­жающими тканями. Кожно-подкожно-фасциальный или кожно-подкожно-апоневротический лоскут с опухолью удаляют, начиная с проксимальных отделов раны. Обязательна смена перчаток после иссечения этого блока тканей.

Следует иметь в виду, что указанные выше размеры иссечения первичного очага меланомы нельзя рассматривать как строго обя­зательные. Границы и глубина иссечения в каждом конкретном слу­чае могут быть индивидуальными, но объем операции должен ук­ладываться в рамки общепринятых правил обеспечения радикаль­ного вмешательства при меланоме. Что касается альтернативы — ножевое или электрохирургическое иссечение, — то мы придер­живаемся мнения онкологов, предпочитающих широкое ножевое удаление меланомы и прибегающих к электроэксцизии только в следующих случаях: а) при планировании радикальной операции, когда анатомические соображения вынуждают ограничить радиус иссечения меланомы, например при локализации опухоли вблизи мелких суставов, естественных отверстий и т.д.; б) при генерали­зованной меланоме, когда возникает необходимость в сугубо пал­лиативном удалении большой, изъязвляющейся, кровоточащей или распадающейся опухоли с целью облегчения страданий больного. Некоторые исследователи применяют при иссечении мела­номы лазерное излучение или токи высокой частоты в 3,8 МГц., однако целесообразность их использования в широ­кой практике еще требует специального углубленного изучения, поскольку они имеют, наряду с положительными характеристика­ми, ряд существенных недостатков.

В результате хирургического вмешательства образуется ране­вой дефект, иногда довольно обширный. Рану, если она располага­ется не на лице, стопах или кистях, допустимо оставлять откры­той. В этих случаях тщательно контролируется развитие грануляций, состояние раны, при отсутствии рецидива в ряде случаев за­тем может быть предпринята кожная пластика. Однако в настоя­щее время после широкого иссечения меланомы, как правило, при­бегают к первичной пластике образовавшегося дефекта тканей.

Кожно-пластические операциимогут быть выполнены по различным методикам. Накануне операции в каждом конкретном случае хирург должен вновь обсудить вид и план проведения плас­тической операции, разметить направления предполагаемых раз­резов для образования и перемещения лоскутов и т.д.

Среди первичных кожно-пластических оперативных вмеша­тельств после широкого иссечения меланомы наиболее часто для закрытия дефекта тканей используются следующие методы: плас­тика местными тканями; свободная пересадка кожи; комбиниро­ванная кожная пластика; аутотрансплантация комплекса тканей на микрососудистых анастомозах.

Второй компонент хирургического лечения — регионарная лимфаденэктомия.Результаты многолетних кооперированных исследований международной группы по диагностике и лечению меланомы, проводившихся в рамках ВОЗ, убедительно свидетель­ствуют, что регионарная лимфаденэктомия показана только при наличии метастазов в лимфатических узлах, т.е. при клинически определяемых метастазах или при увеличении регионарных лим­фатических узлов с подозрением на метастатическое поражение. Показания же к ним должны определяться крайне осторожно, осо­бенно в случаях, когда ставится вопрос о превентивном удалении регионарного лимфатического аппарата. Здесь необходим строгий индивидуальный подход, причем следует учитывать, что, по дан­ным ряда авторов, при таких локализациях чаще поражаются подкрыльцовые, чем паховые, лимфатические узлы.

Выше приведены основные положения, с которыми сталкива­ется онколог при хирургическом лечении меланомы кожи. Следует еще раз подчеркнуть, что хирургическое вмешательство в качестве единственного метода лечения может применяться лишь при на­чальных или развитых формах меланомы кожи, как правило, без метастатического поражения регионарных лимфатических узлов. При более развитых формах приоритет должен быть отдан комби­нированному или комплексному методам лечения.