Эпидемиология, факторы риска, патогенез меланом кожи

Общепризнано, что в последние годы отмечается значительный рост заболеваемости меланомой кожи в разных странах и конти­нентах мира. Она варьирует от 5 до 30 и более на 100 000 населе­ния в год, а частота ее составляет 1—4% всех злокачественных опухолей. По мнению некоторых авторов, заболевае­мость и смертность от меланомы кожи в ряде стран нарастают зна­чительно быстрее, чем от злокачественных опухолей других лока­лизаций, исключая рак легкого . Наибольшее число заре­гистрированных больных с впервые в жизни выявленным диагно­зом меланомы отмечено в Австралии— 40 новых случаев на 100 000 населения в год. В США выявляется ежегодно 32 000 боль­ных с вновь диагностированной меланомой, причем в шта­тах Нью-Мехико и Аризона уровень заболеваемости повысился в четыре раза. В странах СНГ число больных с впервые в жиз­ни установленным диагнозом меланомы приблизилось к 10 000 в год. В целом показатель ежегодной заболеваемости мелано­мой увеличивается в разных странах на 2,6—11,7% . Боль­шинство исследователей убеждено, что заболеваемость постоянно удваивается в течение каждого десятилетнего периода. В 1967 году W.H.Clarc внедрил в рутинную практику микроскопической диагностики меланомы кожи определение уровня инвазии опухоли в нижележащие слои дермы. Впервые была предложена методика микростадирования локальной меланомы кожи, которая хорошо кореллировала с возможным прогнозом болезни и основывалась на анатомическом строении кожи. До этого стадия для локальной меланомы кожи выставлялась на основании значения максимального диаметра опухоли. Такая попытка оценить прогноз первичной опухоли была по сути обречена на неудачу, так как, во – первых, для меланомы кожи не характерны большие линейные размеры по максимальному диаметру превышающие 2см. Во-вторых, горизонтальное микроскопическое распространение в незначительной степени коррелирует с микроскопическим нарастанием инвазии. Автором метода было предложено выделять 5 уровней инвазии меланомы кожи в дерме.1 уровень - клетки меланомы находятся в пределах эпидермиса и характер инвазии соответствует меланоме in situ. 2 уровень - опухоль разрушает базальную мембрану и инвазирует верхние отделы сосочкового слоя дермы. 3 уровень - клетки меланомы заполняют весь сосочковый слой дермы, но не проникают в подлежащий ретикулярный слой 4 уровень инвазии - инвазия ретикулярного слоя дермы. 5 уровень - инвазия подлежащей жировой клетчатки.В 1970 году A.Breslow предложил еще одну методику установления микростадии первичной меланомы кожи. Суть её заключалась в измерении толщины опухоли или её максимального вертикального размера в миллиметрах. Преимущественная локали­зация меланом у женщин — нижние конечности (голень), у муж­чин — туловище (чаще спина); у обоих полов в старшей возраст­ной группе (65 лет и старше) меланома локализуется преимуще­ственно на коже лица. По мировой статистике, подавляющее большинство больных меланомой кожи — это взрослые люди, средний возраст которых со­ставляет 40—50 лет. На большей территории Европы чаще болеют женщины, а в Австралии и США заболеваемость женщин и муж­чин уравнивается.

Имеется ряд факторов, или фаз риска, играющих существен­ную роль в патогенезе меланомы кожи. Они могут быть экзо - и эндогенного характера.

Одним из таких канцерогенных факторов является солнечная радиация (ультрафиолетовые лучи), особенно для лиц, имеющих врожденные или приобретенные невусы, меланоз Дюбрея или дру­гие новообразования и поражения кожи. К числу других физичес­ких факторов патогенеза относят ионизирующее излучение, хрони­ческие раздражения, ожоги, отморожения, химические, температур­ные или механические травмы невусов, в том числе самолечение их и нерадикально выполненные косметические вмешательства.

По мнению ряда исследователей, в этиоло­гии и патогенезе меланом, помимо внешних факторов, имеют су­щественное значение и генетические факторы этнического поряд­ка, эндогенные конституциональные особенности и характер пиг­ментации, такие как цвет кожи, волос и глаз, изменение цвета во­лос, наличие веснушек на лице и руках, число, размер и форма ро­динок на разных частях тела, реакция кожи на ультрафиолетовые лучи. Так, меланома чаще встречается и хуже протекает в прогно­стическом отношении у блондинов и рыжеволосых. По данным американских исследователей, меланома редко встреча­ется у чернокожего населения. При возникновении ее у этого кон­тингента поражается обычно кожа пальцев рук и ног или ладоней и подошв. Изучая частоту возникновения меланомы у американ­цев белой расы, установлено, что 11 % американцев — ры­жеволосые, а среди больных меланомой они составляют явное боль­шинство — 65%. Есть отдельные сообщения о вирусной природе меланом.

Существенное значение в патогенезе меланом имеет состояние эндокринной функции. Половое созревание, беременность, климактерические перестройки в организме являются критическими пе­риодами, которые расцениваются как фазы риска по активизации и малигнизации пигментных невусов. У кастрированных по ка­ким-либо причинам мужчин или женщин меланомы не наблюда­ются.

Среди факторов риска серьезное внимание должно уделяться семейному анамнезу. Многие члены некоторых семей имеют диспластические невусы. Такие лица относятся к категории очень высо­кого риска заболеваемости меланомой и должны проходить обсле­дование по крайней мере каждые 3 — 6 мес. В эту же группу входят лица, перенесшие ранее меланому, а также их родственники. Учет факторов риска играет существенную роль в ранней диаг­ностике меланомы, что, безусловно, благоприятно сказывается на результатах лечения.

Патологоанатомическая картина меланом весьма разнообразна. Выделяют основные формы роста меланомы:

1. Поверхностно-распространяющаяся. Встречается, по данным большинства авторов, одинаково часто у лиц обоего пола, хотя не­которые исследователи настаивают на преимущественном пораже­нии женщин. Эта форма составляет по частоте 39—75% всех мела­ном кожи. Самая распространенная локализация опухоли — кожа спины. У мужчин эта форма меланомы наблюдается вдвое чаще на коже головы, шеи, спины, грудной клетки, живота, а у женщин — в три раза чаще на коже бедер и голеней. Имеет 2 фазы развития: горизонтальную, или радиальную (распространение по плоскости кожи, в пределах эпителиального пласта, с утолщением эпидерми­са в 2—4 раза за счет скопления меланоцитов) и последующую вертикальную, характеризующуюся инвазией через базальную мем­брану в ретикулярный слой дермы и подкожную жировую клетчат­ку. Клинически эта опухоль представляет собой, как правило, мед­ленно растущее, вплоть до пяти лет, пигментное пятно с четкими контурами, плоское или приподнятое над уровнем кожи, плотной консистенции. В последующем на таком пятне могут выступать быстро растущие темные узелки или белые и голубоватые участки. По некоторым данным, летальность при этой форме меланомы может достигнуть 31%.

2. Узловая форма. Встречается в 15—30% случаев меланом кожи, преимущественно у лиц среднего возраста на коже спины, головы, шеи. Чаще наблюдается у мужчин. Ей присуща только одна фаза роста — вертикальная. Инвазия происходит в дерму, через
все ее слои, и в подлежащую подкожную жировую клетчатку. Клинически эта форма меланомы имеет форму узла, экзофита, полипана ножке, темно-синего или черного цвета, кровоточащего, часто изъязвляющегося. Края новообразования отчетливые или неров­ные. Летальность при этой форме, по некоторым данным , достигает 56%.

3. Злокачественная лентигомеланома. Составляет 10—13% всех меланом. Развивается на месте облигатного предмеланомного по­ражения кожи. Преимущественная локализация — кожа головы, шеи, тыла конечностей. Чаще встречается у женщин. Возраст больных — около 70 лет и старше. Опухоль проходит две фазы развития — радиальную, продолжительность которой может достигать 10,20 и более лет, и вертикальную, при которой происходит инвазия в дерму. При инвазии опухолевые клетки приобретают вытяну­тую, веретенообразную форму. Клинически лентигомеланома пред­ставляется в виде плоского пятна без четких границ, неплотной консистенции, коричневого, темно-коричневого или черного цвета. Обладает, как правило, медленным ростом, однако в фазе вер­тикального роста на поверхности образуются быстро растущие опухолевые узлы, и происходит быстрое метастазирование меланомы. Летальность при лентигомеланоме достигает 10% .

4. Акральная лентигенозная меланома. Составляет около 8% всех меланом. Встречается на подошвенной поверхности стопы, ладонной поверхности кисти или в подногтевом ложе, преимуще­ственно у лиц с темной кожей (негроидной расы, азиатов и др.),
как правило, в возрасте 60 лет и старше. Новообразование развивается довольно быстро (в среднем в течение 2,5 лет), увеличива­ясь в ширину, приобретая рыжевато-коричневый или коричневый цвет, неправильные очертания и напоминая лентигомеланому. В отличие от последней акральная лентигенозная меланома более склонна к метастазированию. Опухоль часто изъязвляется, в запу­щенном состоянии на ней появляются грибовидные разрастания.

Меланома кожи - классификация TNM: T - первичная опухоль, N - регионарные лимфатические узлы, M - отдалённые метастазы. Их определение такое же, как и при раке кожи (табл.3).

Таблица 3