Принципы химиотерапии

Под термином химиотерапия в онкологии понимается лечение злокачественных новообразований с помощью цитостатиков, то есть лекарственных веществ, избирательно угнетающих пролиферацию опухолевых клеток, или необратимо повреждающих их. В современной онкологии наряду с цитостатиками широко используются гормональные средства и биопрепараты, поэтому более точно суть метода отражает понятие лекарственной терапии злокачественных опухолей. В широком смысле, термин химиотерапии может использоваться как синоним лекарственной терапии и отображать все многообразие возможностей лекарственной терапии новообразований.

Являясь, наряду с хирургией и лучевой терапией основным методом лечения, химиотерапия в отличии от локальных методик, обеспечивает комплексный подход, воздействуя на рассеянные или циркулирующие в организме опухолевые клетки, так характерные для большинства злокачественных новообразований.

Развитие лекарственной терапии рака началось со случайного обнаружения лимфотоксического эффекта горчичных газов, использовавшихся во время 1 и 2-й мировых войн. Аналог боевого отравляющего вещества – азотистый иприт, стал первым цитостатиком с успехом использовавшимся для лечения различных видов лимфом в сороковых годах прошлого столетия. Первый опыт химиотерапии был опубликован в 1946 году, с тех пор химиотерапия прочно вошла в практику лечения злокачественных новообразований, со временем, став ведущим и наиболее быстро развивающимся методом лечения в онкологии.

В настоящее время эффективное использование противоопухолевой лекарственной терапии требует глубокого понимания процесса роста и гибели клеток, основ фармакодинамики и фармакокинетики лекарственных средств и механизмов их действия.

Успехи молекулярной биологии стали толчком к пониманию путей внутриклеточной передачи сигнала и регуляции клеточного цикла, благодаря чему мы стали свидетелями создания и появления в клинической практике препаратов целенаправленного действия – так называемых «таргетных» (англ. target – цель, мишень) препаратов.

Основные свойства злокачественных новообразований.

В отличии от клеток здоровых органов и тканей, злокачественные имеют целый ряд особенностей.

Основными свойствами злокачественных новообразований обеспечивающими неуклонную прогрессию заболевания ведущую к гибели организма являются следующие:

· клональность: опухоль возникает из единственной стволовой клетки, пролиферирующей с образованием клонов.

· Автономия: рост не регулируется нормальными физическими и химическими влияниями организма.

· Анаплазия: потеря нормальной дифференцировки клеток.

· Инвазивный рост и метастазирование: клетки приобретают способность к неограниченному росту и диссеминации в другие органы и ткани.

Злокачественная опухоль может метастазировать с током лимфы и крови даже при микроскопических размерах первичного очага, с увеличением размеров опухоли увеличивается и вероятность метастазирования. В этих условиях проведение только локальных методов лечения (хирургии, лучевой терапии) не ведет к излечению. Использование химиотерапии позволяет проводить профилактику метастазирования при локальных стадиях, и оказывает лечебный эффект при наличие клинически определяемых метастазов, становясь основным методом противоопухолевого лечения в условиях диссеминации.

Задачи химиотерапии:

Основными задачами лечения в онкологии, в том числе и при проведении химиотерапии является излечение пациента, под которым понимают отсутствие признаков заболевания, длительную безрецидивную выживаемость при удовлетворительном качестве жизни. Около 50 % онкологических больных излечимы. Если излечение не возможно, основными задачами становятся увеличение продолжительности жизни больных и устранение симптомов обусловленных наличием опухоли. Выделяют лечебную, адьювантную и неоадьювантную химиотерапию. В случаях когда химиотерапия является основным самостоятельным методом лечения направленным на достижение ремиссии и увеличение продолжительности жизни пациента, она называется – лечебной. Адьювантная химиотерапия подразумевает ее назначение после проведенной операции или лучевой терапии по радикальной программе, в таком случае первичный очаг излечен и воздействие направлено на подавление субклинических микрометастазов, поэтому ее еще называют профилактической. Существенными недостатками проведения химиотерапии после локального лечения являются:

1. невозможность определить индивидуальную чувствительность опухоли к проводимому лекарственному лечению
2. откладывается время начала системного лечения, за которое могут реализоваться отдаленные метастазы.

Это дало толчок к развитию неоадьювантной химиотерапии, когда лекарственное лечение назначается первым этапом после постановки диагноза, до проведения операции или радикальной лучевой терапии. Это позволяет снизить биологическую активность опухоли, уменьшить ее размеры, повысить резектабельность, а в ряде случае позволяет уменьшить объем оперативного вмешательства и провести органосохраняющее лечение. Одновременно предоставляется возможность определить индивидуальную чувствительность опухоли к проводимой химиотерапии на основании объективной оценки и определения степени терапевтического патоморфоза, которая устанавливается при гистологическом исследовании удаленной опухоли после операции. Выраженная степень повреждения опухоли является показанием к продолжению химиотерапии по той же схеме, что и до операции. И наоборот, в случае низкой степени патоморфоза, рассматривается вопрос о смене программы лечения.

Оценка эффективности.

Для объективизации оценки эффективности проводимой химиотерапии разработаны специальные критерии. В настоящее время в основном используются 2 системы: RECIST - предложенная национальным институтом рака США и критерии ВОЗ. Несмотря на имеющиеся различия в оценке ответа, в основе лежит определение эффективности проводимой лекарственной терапии по изменению объема опухоли до начала и в процессе проведения лечения (табл 1).

Таблица 5