Условия вмешательства в гомеостаз

Ответственность решения принять насебя регуляцию гомеостаза, пусть даже опасно расстроенного, опытные анестезиологи-реаниматологи сознают и действуют осторожно. При этом они пред­почитают воздействие на организм не широким фронтом, а на оп­ределенное слабое звено (ГА. Шифрин, А.Г. Шифрин, 1996). Но такое чувство ответственности обременяет нашегобрата не всегда. Подобные факты чаще имеют место, когда лечебное действие считается не особенно значимым (МЕЛОЧЬ), что можно иллюстриро­вать примером купирования гипертермии. Схема купирования гипертермии настолько укоренилась среди шаблонных мероприятий (в том числе в интенсивных блоках), что ее, как саму собой разумеющую­ся,без оглядки на лист назначений реализуют медсестры. В лучшем случае о своей иницативе медсестра извещает дежурного врача, и в истории болезни делается соответствующая пометка. Но в боль­шинстве случаев содержимое тысяч ампул анальгина вводится в орга­низмы, не оставляя следа ни в памяти врачей, ни в медицинских до­кументах.

Безопасность применения аналгина как такового не предмет данного обсуждения, хотя этот вопрос не лишен интереса. Интерес читателя к анальгину наверняка повысится после ознакомления с материалами сборника "Нестероидные обезболивающие противо­воспалительные средства", выпущенного под редакцией проф. А.И. Трещинского в 1996 г. киевским издательством "Вища школа".

Но здесь будет полезнее обсудить некоторые принципиальнее положения метода снижения повышенной температуры тела чело­века. Зная уже упоминаемый механизм терморегуляции человека, логично разделить средства, купирующие гипертермию, на две группы. К одной из них можно отнести средства, снижающие выработку тепла, а к другой - средства, повышающие теплопотери. Средства каждой группы могут быть весьма различными по своей сущности. Так гипертиреозу сопутствует разобщение процессов окисления и фосфорилирования с креном в сторону усиления теплопродукции. Значит, антитиреотоксические средства имеют и некоторое антигипертермическое значение. Теплопродукция снижается при общим угнетении биологических процессов, потому все средства, снижаю­щие активность биологических процессов (искусственное охлажде­ние, нейроплегия), играют и антигипертермическую роль. В качестве антипиретиков наиболее часто используются ненаркотические аналгетики. Фармакодинамика ихсложная и не исключает повыше­ния теплоотдачи (потливость, вызываемая аспирином), но ведущим компонентом антипирексического действия этих лекарств является снижение теплопродукции.

Подобное разнообразие можно отметить и в группе средств, повышающих теплоотдачу. Так, если попытаться снизить температу­ру тела простым внешним охлаждением, то за этим последуют оз­ноб, мышечная дрожь, резко возрастет теплопродукция, и гипотермический эффект охлаждения будет сведен к нулю. Для получения желаемого гипотермического эффекта от такого грубого воздей­ствия нужно сочетать охлаждение с вегетативной блокадой, что и делается при применении искусственной гипотермии в хирургичес­кой практике (Т.М. Дарбинян, 1964). Высокую температуру тела можно снизить и без грубого охлаждения, повысив теплоотдачу рас­ширением периферических сосудов. Средства, с помощью которых выполняется эта задача, самые разные. Горячая ванна для ног, нико­тиновая кислота, ганглиоблокаторы могут быть одинаково эффективными антипиретиками, если врач адекватно реагирует на все сопутствующие явления (допустимые пределы снижения АД, гипертермия на фоне гиповолемии и т.п.). Через повышение перифери­ческого кровотока антипирексический эффект достигается медлен­нее, чем от парентерального введения прямых антипиретиков. Зато не происходит неконтролируемого вмешательства в метаболизм, отсутствует токсическое действие ненаркотичаских аналгетиков.

В общем, если потребовалось купирование гипертермии, то выполнять эту задачу предпочтительнее через повышение теплоот­дачи. По крайней мере с этого метода надо начинать.

Эта рекомендация применима к стремлению откорректиро­вать любую из внутренних констант. Всегда приоритетны те сред­ства, которые, не вмешиваясь в метаболизм непосредственно, спо­собствуют повышению эффективности естественных механизмов са­морегуляции функциональных систем.

В качестве другого примера ситуации, когда коллеги с благой целью пытаются исправить гомеостаз без размышлений о последствиях, можно привести профилактическое применение антикоагулянтов. При этом применяются далеко не профилактические дозы гепарина, до 25 000 единиц в сутки. В последние годы все популярнее становится аспирин как средство профилактики тромбо-геморрагических ослож­нений. Врачебному сознанию непросто смириться с отказом в таких случаях от больших доз. Ведь аспирин малотоксичен. Стандартная его расфасовка соответствующая, ну и пусть пациент глотает его таблет­ками, - не отравится. А такая МЕЛОЧЬ, как различие фармакодинамики больших и малых доз, пропускается мимо внимания. В конечном итоге аспирин подавляет не только синтез тромбоксана, для чего доста­точно дозы от 0,2 до 1,5 мг/кг массы тела пациента (Ю.Б. Белоусов и совет., 1995; Г.М. Савельева и соавт., 1986; Д.Р. Лоуренс и П.Н. Бенит, 1993), но и синтез тромбоциклина, и лечебньй эффект соответствует эф­фекту плацебо.

8. СИСТЕМА HMMYHlfTETA

Иммунологические методы в практике анестезиологов-реаниматологов даже элитных клиник применяются еще редко. Соответствен­но редко отражаются в периодических и фундаментальных изданиях иммунологические проблемы интенсивной медицины. Автор этих строк, три десятилетия проработавший анестезиологом реаниматологом в провинциальных больницах, конечно, не вправе выступать с какими-то иммунологическими наставлениями. Тем не менее обстоятельства заставляют затронуть в пределах данного опуса и проблемы иммуните­та. Пусть авторские пробелы а знании иммунологии спровоцируют специалистов-иммунологов высказаться более авторитетно и простран­но об иммунологических аспектах медицины критических состояний. Автор уверен, что поводов для таких разговоров больше, чем доста­точно. Значительно время должно быть отведено обсуждению иммунологических аспектов работы интенсивистов в современных отече­ственных провинциальных больницах с учетом их реальных возможно­стей диагностики и лечения. В отделениях реанимации провинциальных больниц существенную часть пациентов составляют именно больные с генерализованными гнойно-септическими осложнениями критических состояний. А ведущую роль в развитии таких осложнений играют из­менения в системе иммунитета (В.В. Ерофеев, И.В. Лирцман, 1996). Да и без гнойно-септических осложнений больные в критическом со­стоянии как правило имеют те или иные нарушения иммунного статуса (В.Н. Семенов, 1996). Иммунологическая защита больных в критичес­ком состоянии - одна из самых актуальных проблем реаниматологии.