КОМПЕНСАЦИЯ НЕУДОБСТВ ОТ ДАТЧИКОВ, ДРЕНАЖЕЙ И Т.П.

Пациенты интенсивных блоков нуждаются, чтобы их удержива­ли на привязи (в прямом и переносном смыслах) от ухода из жизни. Не желаете ли, уважаемый реаниматолог, еще раз перевоплотить­ся в своего пациента? Вы страдаете от болезни или травмы, а ваши спасители (это звание, возможно, будет присвоено позже) опутали вас проводами от монитора, дренажными трубками, зондами, кате­терами. До несчастья вы и слов-то таких, может, не знали. Хорошо еще, если вы дышите естественно. То, что вам, как отмечено выше, тягостно в отделении реанимации, определяется такими связями с этой жизнью соизмеримо со страданиями от основной болезни. Потому вполне естественно желание наличие у пациента зондов, дренажей, капельниц и т.д. сделать менее неприятным. Самое простое для казенно сердобольного персонала - выключить сознание. Нет сознания - нет проблем. Надолго ли? Сон, даже очень лечебно-охранительный, должен быть дозированным. Т.к. у пациента бо­лее чем достаточно времени прочувствовать связь с жизнью. Опуб­ликованная информация свидетельствует о том, что проблема не­удобств для пациентов от деталей реаниматологического оснаще­ния не такая уж малозначимая. Сообщают о приемах купирования таких неудобств (А.П. Зильбер, 1986).

Есть приемы универсальные, другие применимы только в определенной ситуации. Одним из универсальных приемов уменьше­ния неудобств от кабелей, зондов, устройств для внутривенных инфузий и т.п. является расположение их вдоль оси тела с выходом за изголовье (фото 3). Такое расположение как минимум позволяет поворачивать пациента и выполнять другие процедуры, существенно не натягивая кабели, зонды и т.п. Трансназальный желудочный зонд выводится за голову впереди уха. Изгиб его фиксируется тонкой длин­ной полоской лейкопластыря в два местах на щеке и в одном месте на лбу (фото 4). При этом любые манипуляции с зондом не меняют его положение в глотке, не провоцируют рвоту. Этот же прием используется для фиксации эндотрахеальной трубки, вернее тройни­ка, соединяющего ее со шлангами дыхательного аппарата, на лбу пациента (фото 5). В комплект наркозных аппаратов Chirana даже включено соответствующее устройство. Здесь уместны еще два общих замечания. Все закрепляемые на коже гибкие предметы дол­жны фиксироваться в двух местах, чем предупреждается подвиж­ность в месте введения. Лейкопластырь держит не шириной, а дли­ной. Используя узкие полоски и пластырь, экономим и надежность фиксации повышаем (фото 25, 26, 29). Это, кстати, относится и к фиксации катетеров подключичной вены (Е.П. Буланов и соавт., 1996). Один из частных приемов касается обеспечения длительных внутри­венных инфузий. Начнем с выбора места пункции вены. Авторыпубликаций о методах инфузионной терапии рекомендуют избегать ус­тановки систем для длительных инфузий в местах сгибов и иных ме­стах, существенно ограничивающих подвижность пациентов (Е.П. Бу­ланов и соавт., 1996, М.Б. Добсон, 1989). Г.Н. Хлябич (1992) реко­мендует: "Пункция начинается по возможности в дистальном направ­лении, на предплечье,.. чтобы в случае повреждения сосудов (тром­бофлебит, экстравазат) не блокировать всю дистальную вену." Сле­дующий этап - подготовка места пункции (канюлирования, катетери­зации) сосуда. Для ситуации анестезиологической или реаниматологической помощи типичны многие препятствия для подключения к вене. Это и эмоциональное состояние с возбуждением пациента, и заг­рязнение кожи, и наличие мешающих предметов (от фрагментов одежды до ювелирных изделий). Основное препятствие - плохо оп­ределяемые подкожные вены. Помимо конституционно анатомичес­ких причин и даже чаще, чем от них, вены бывают славшимися из-за гиповолемии и централизации кровообращения. Попытки войти в вену, игнорируя перечисленные факторы, недопустимо часто оказывают­ся неудачными со всеми последствиями, которые перечислять нет необходимости.

Даже очень тщательная подготовка к установке капельницы статистически занимает много меньше времени, не говоря о прочих издержках, чем повторение неудачных венопункции. Подготовка места пункции вены состоит, во-первых, в том, чтобы не усугубить спазм периферических сосудов, а во-вторых - добиться наполнения вены. Решению первой задачи способствуют как общие мероприя­тия, снимающие внутреннее напряжение пациента (врачебное сло­во), так и местная анестезия. Если необходимость попыток снятие внутреннего напряжения пациента многими в худшем случае оценивается как нечто незначимое, то относительно местной анестезии пункций периферических вен есть много возражений. Недопустимо-де тратить время на это. А затраты-то - несколько секунд да 0,1 мл любого анестетика внутрикожно. Разве сравнимы с этим потери времени на повторение неудачных венопункций?

Как обеспечить хорошее наполнение вены перед пункцией? Есть много приемов, с помощью которых вены становятся более доступ­ными для пункции. К сожалению, одним только общеизвестным жгу­том обеспечить удачную венопункцию удается не всегда (даже если им непреднамеренно не пережимаются приносящие кровь артерии). Наполнение вены можно улучшить местным согреванием, масса­жем, резкими шлепками. Кстати, сопутствующая гиперемия препят­ствует развитию последующих воспалительных осложнений, но вскоре за появлением местной гиперемии следует отечность подкожной клетчатки, осложняющая доступ в вену.

Приемы и материальное обеспечение организации длительных инфузий достаточно освещены в доступнойлитературе.

Помимо устройств для инфузионной терапии много неудобств пациентам причиняют дренажи, катетеры, трубчатые зонды, остав­ляемые в полых органах и местах оперативных вмешательств. Наи­более типичное обстоятельство - недостаточная длина этих трубок, что существенно ограничивает подвижность пациента, хотя так про­сто устраняется. Весьма важно рациональное расположение дранажей, о чем сказано выше (фото 29). Даже при отсутствии функцио­нальных препятствий для так необходимого расширения двигатель­ного режима последнее ограничивается наличием сосудов, в кото­рые собираются выделения по дренажам, особенно если это стек­лянные бутылки. Это препятствие расширению двигательного режима частично устранимо заменой неудобных стеклянных сборников на пластиковые, хотя бы сделанные из использованных емкостей. На время вставания пациента с постели иногда допустимо перекрывать дренажные трубки, отсоединять сборники. Перекрывать дранажные трубки при этом удобнее не обычно применяемыми кровоостанав­ливающими зажимами, а быстроразвязываемым узлом (фото 7).