ПОВЕДЕНИЕ ПЕРСОНАЛА

Слово - мощное и лечебное, и предупреждающее осложне­ния средство. Пациенту, которому довелось слушать врача перед - поступлением в интенсивный блок, адаптироваться к его жестким - условиям много проще, чем поступившим туда ургентно. Ведь само по себе пребывание пациента в отделении реанимации тягостно для него (Ю.Н. Шанин и соавт., 1978), тем более оно тягостно для помещенных в отделение реанимации неожиданно. А неплановых пациентов в отделениях реанимации даже многопрофильных про­винциальных больниц бывает больше трети от общего их числа. Да­вайте представим себя пострадавшим, которого только что из­влекли из-под обломков или который только что стал приходить в себя после внезапного кардиогенного шока. В памяти еще свежи переживания минут перед катастрофой, потом некий трудновоспроизводимый ужас, и вот вы среди какой-то суеты. Вокруг незнако­мые предметы, незнакомые люди. Они что-то делают, о чем-то го­ворят. Вы страдаете от последствий катастрофы, а люди вокругвас причиняют вам еще дополнительную боль. Слова, обращенные к вам или к другим, вами еще не воспринимаются. Вы воспринимаете только движение вокруг. От того, что после некоторых действий у вас появляется боль или тошнота, любое движение представляется вам угрожающим, и вы, пока есть резервы, все больше возбужда­етесь.

Теперь вернемся в свое врачебное обличье и со своей точки зрения представим себе функциональные изменения у пациента в такой ситуации. Лучше или хуже становится пациенту тотчас после доставки его в интенсивный блок? Если лучше, то не стоит продол­жать рассуждения. А если хуже? Надо разобраться отчего. Ухудше­ние вследствие основного патологического процесса - не предмет для данного разговора. Поговорим об ухудшении вследствие дос­тавки пациента в отделение реанимации. Транспортировка сама по себе опасна. Это обстоятельство мы тоже опустим. Поговорим толь­ко об опасностях, вытекающих из благонамеренных действий пер­сонала. Суета, шум - это общие проявления опасных действий слабо организованного коллектива. Стремительное разворачивание рабо­ты с пациентом, нуждающимся в реаниматологической помощи, эмо­циональное возбуждение персонала при этом, казалось бы, пре­допределяют неизбежность таких издержек производства. Ведь вре­мя учитывается буквально посекундно. Например, на разворачива­ние мероприятий АВС отводится всего 10-15 секунд (М.Б. Добсон, 1989, P.Safar, 1957). Тем не менее опыт свидетельствует, что раци­ональная организация работы может свести к минимуму суету при реанимации. А очевидная опасность для пациента, которая вытекает из бестолковой суеты вокруг него, заставляет постоянно совершен­ствовать даже самую рациональную организацию работы. В устра­нении, а лучше в недопущении, такой опасности неоценима роль врача-организатора, который сразу берет на себя тяжкое бремя ответственности и железной рукой,без церемоний наводит поря­док, отсекая все лишнее по принципу: что не требуется сей мо­мент, то вредно. Кто сыграет эту роль - не важно, но обязан реани­матолог. От него самого успех зависит больше, чем от наличия самого совершенного оснащения. Здесь стоит процитировать слова из книги М.Б. Добсона (1989): "Качество проведения анестезии в значи­тельно большей степени зависит от опыта и уровня подготовки анес­тезиолога, чем от наличия дорогостоящего и сложного оборудова­ния." Анестезия, реанимация, тем более неотложные, организаци­ей принципиально не отличаются. В интенсивной медицине как ни в какой другой отрасли лечебного дела важна слаженность работы персонала. Отлаженное взаимодействие сотрудников реанимацион­ной бригады характеризуется одним словом - ШКОЛА. Но вышколенность персонала вовсе не означает обязательность доведенных до автоматизма шаблонных действий. ШКОЛА - это всего-навсего постоянная готовность каждого участника к немедленному исполне­нию воли руководителя, приказание которого необязательно выра­жается словами, нередко бывает достаточно взгляда или жеста. При любой степени слаженности персонала конкретные его действия все­гда нуждаются в корректировке руководителем реанимации, дина­мичность которой не втиснуть ни в какой стандарт. Самодеятель­ность исполнителей, тем более их попытки игнорировать нестандар­тные распоряжения руководителя опаснее инертности неслаженного коллектива и должны немедленно и жестко пресекаться. В такой обстановке не до деликатности.

Но и идеальная организация не гарантирует от повреждающе­го эффекта действий персонала. Деликатное, с анестезией выполне­ние болезненных манипуляций, сведение к минимуму числа пункций, использование процедуры пункции одновременно и для лечения, и для диагностики, обязательное предупреждение пациента дружелюб­ным голосом о предстоящей, даже самой простой, процедуре даже если пациент по всем признакам без сознания... вряд ли все можно сразу перечислить. Как приблизить на фоне совершенной общей организации действия каждого сотрудника к идеалу, можно объяс­нить одной фразой: "Влезь в его шкуру". Но... одним это не дано, а многих не без основания (вспомним, что по чем) эта фраза вводит в состояние глубокого возмущения. Жаль, что некоторые пациенты - не осознают своего счастья, когда попадают в руки представителей вымирающего племени энтузиастов.

Поведение персонала не только результат профотбора, вышколенности, но и совокупность признаков, подтверждающих или от­рицающих соответствие сотрудников занимаемой должности. В ин­тенсивных блоках собираются решительные люди. Но эта общность может быть разделена по ряду признаков. Наиболее важным из этих признаков является направление вектора применения мощных лечебных средств. В соответствии с ним можно выделить две группы интенсивистов, представители которых строят свои рассуждения при­мерно по следующим схемам.

1. Я знаю, что для купирования этого патологического звена применяются такой, такой и такой методы. Их я и применяю. Для уточнения моих знаний я приглашаю этого и этого консультантов. Кто возразит против правильности моих действий?

Сравним с другим направлением.

2. Я знаю, что у пациентатакие, такие и такие нарушения. В конкретной ситуации есть факторы, способствующие и мешающие саногенезу. Для поддержки первых и противодействию вторым есть такие и такие средства. Каждое из них имеет эти достоинства и эти недостатки. С учетом всего изложенного я формирую лечеб­ный комплекс, в чем мне помогут этот и этот консультанты.

В первом случае лечебные средства примеряются к знаниям, возможностям врача. Больной - составная часть комплекса "пациент - лечебное средство".

Во втором случае возможности врача примеряются к состо­янию больного, который является неким центром, на который ори­ентированы и действия врача, и лечебные средства.

Проанализировав действия подчиненных, мудрый руководитель без особого напряжения определит, кто есть кто. Склонным дей­ствовать по первому варианту поручается освоение и внедрение но­вых методов. Оценка реальной эффективности внедренного метода больше соответствует истине в изложении сотрудников, действую­щих по второму варианту. Первые склонны к показухе, вторые ме­нее инициативны, у первых чувство исполненного долга появляется, когда использованы все средства, у вторых - когда пациент попра­вился.

Поведение вышколенного персонала направлено не только на предупреждение патологических осложнений. Оно само по себе, без медикаментов и технических средств, имеет саногенетическое значение. Отвлечь пациента от болезненных переживаний - значит направить его внутренние резервы на исцеление. Vis medicatris naturae - одна из первых латинских фраз заучивается первокурсниками не только с целью расширения лингвистического кругозора. Предоста­вить возможность ЭТОМУ (без вреда для других) пациенту послу­шать нечто с наушниками, посмотреть картинки на бумаге или экра­не, почитать - такие действия персонала являются благими. После обусловленными различными причинами многодневными управляе­мого дыхания у многих пациентов сознание, ориентировка в обстановке восстанавливаются раньше, чем способность дышать самостоятельно. В совокупности ощущений больного с восстановленным сознанием, но еще нуждающегося в искусственном дыхании, реаниматолог не может не ощущать чувство безысходности, одиноче­ства. Она значимо влияет на исход лечения и никак не уменьшается в связи с окружающей рабочей суетой.

В хорошо отлаженных интенсивных блоках персонал не пре­небрегает возможностью общения с таким больным. Польза обще­ния удваивается, если оно двухсторонее. На фоне искусственного дыхания больной не может говорить, но может писать (фото 2). Такая форма общения полезна не только для больного, но и для родственников. Представьте чувство матери, много дней лишенной возможности видеть сына из-за тяжести его состояния. Сколько ра­дости доставит ей записка с корявыми, новсе же родными каракулями, переданная от очнувшегося чада. Эта МЕЛОЧЬ предоставляет отсрочку измученным родителям от угрожающего инсульта или ин­фаркта миокарда. Не должна быть экзотической картина, когда выз­доравливающий, но еще вентилируемый через трахеостому пора­женный ботулотоксином читает газету.

Библиотечка должна быть таким же компонентом интенсивно­го блока, как и шкаф с медикаментами. Пациенты Центрального военного туберкулезного санатория могут просматривать телепередачи через блистер барокамеры. Это ли не пример для подража­ния и не повод для размышлений?