НИЖНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ

101. Топография бедренного канала.Операции при бедренной грыже.

Бедренные грыжи – грыжи, выходящие через бедренный канал, локализующийся ниже паховой связки.

В зависимости от локализации грыжевых ворот различают:

а) грыжи, проходящие через мышечную лакуну

б) грыжи, проходящие через сосудистую лакуну

1. позадисосудистая – позади бедренных сосудов

2. впередисосудистая – впереди бедренных сосудов

3. типичная бедренная грыжа – через бедренный канал

в) грыжи, проходящие через щель в лакунарной связке

По стадиям развития различают:

а) начальная стадия – грыжа не выходит за пределы внутреннего отверстия бедренного канала

б) интерстициальная стадия - грыжа не выходит за пределы наружного отверстия бедренного канала

в) полная грыжа – грыжа проходит через бедренный канал и наружное отверстие в подкожную клетчатку передней области бедра

Две группы способов операции при бедренных грыжах:

1. паховый – подходят к бедренному каналу через паховый канал

2. бедренный– подходят к бедренному каналу со сторону hiatus saphenus

Техника способа Локвуда-Бассини (бедренного):

1. Подшивание lig. inguinale к надкостнице ossis pubis (способ Локвуда)

2. Подшивание margo falciformis hiati sapheni к гребешковой фасции (модификация Бассини).

1. Косой кожный разрез, проходящий через центр грыжевого выпячивания параллельно паховой связке или вертикальный разрез на 2 см выше паховой связке и на 7-8 см вниз по проекционной линии бедренных сосудов.

2. Рассекаем кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, обнажая паховую связку.

3. Находим ниже паховой связке, максимально выделяем, обрабатываем и удаляем грыжевой мешок. При этом следует помнить о бедренной вене, расположенной латеральнее грыжевого мешка.

4. Прежде, чем приступить к пластике грыжевых ворот, желательно тщательно освободить тупфером связки, ограничивающие annulus femoralis (паховую, гребенчатую, лакунарную) и обнаружить бедренную вену.

5. Внутреннее отверстие бедренного канала ушивают нерассасывающимся шовным материалом (капрон, лавсан), сшивая нижний край паховой связки и надкостницу лобковой кости. Первым накладывают латеральный шов, защищая бедренную вену крючком Фарабефа. Полулунный край овальной ямки дополнительно подшивают к гребешковой фасции.

6. Рану послойно ушивают.

Недостатки: трудность высокой перевязки грыжевого мешка и ушивания бедренного кольца; расширение пахового промежутка и возможность возникновения паховой грыжи.

Техника способа Руджи-Парлавеччо (паховый):

1. Разрез параллельно и выше паховой связки.

2. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию.

3. Вскрывают переднюю стенку пахового канала. Содержимое выделяют и отводят кверху.

4. Свободные края внутренней косой и поперечной мышц крючком Фарабефа отводят вверх и рассекают на всем протяжении поперечную фасцию.

5. Находят и выделяют шейку грыжевого мешка, берут ее на провизорную держалку. Грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость.

6. Обрабатывают грыжевой мешок, прошивают и перевязывают как можно выше, затем отсекают.

7. Тупфером освобождают паховую, лакунарную, гребенчатую связки и бедренную вену. Синтетическими нитями со стороны вены накладывают швы между паховой и гребенчатой связками и завязывают их.

8. Вторым рядом швов захватывают свободные края мышц (внутренней косой и поперечной) и подшивают их к паховой связке.

9. Содержимое пахового канала укладывают на вновь сформированное ложе, переднюю стенку ушивают в виде дубликатуры.

10. Накладывают швы на подкожную клетчатку и кожу.

Недостатки способа: нарушение целостности задней стенки пахового канала

Модификация Райха: один ряд швов, прошивая вначале мышцы, затем гребенчатую и затем паховую связки.

В случае необходимости рассечения лакунарной связке (при ущемленной бедренной грыже) следует помнить о возможной «короне смерти»:в 30% случаев запирательная артерия отходит от нижней надчревной артерии и проходит позади лакунарной связки, в результате этого образуется полукольцо сосудов (сверху – нижняя надчревная артерия, изнутри – запирательная артерия, снаружи – бедренная вена).