ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ

85. Подмышечная область. Топография сосудисто-нервного пучка по треугольникам. Катетеризация подключичной вены.

Показания:

а) диагностические (необходимость длительного и частого контроля за ЦВД, рентгенологическое исследование полостей сердца и др. исследования)

б) лечебные (быстрое введение лекарств в системный кровоток, многокомпонентная инфузионная терапия, парентеральное питание)

Техника катетеризации подключичной вены по Сельдингеру:

Доступ к подключичной вене может осуществляться из нескольких точек:

а) подключичный доступ (точка Аубаниака):

1. Положение больного лежа на спине, головной конец стола опущен, под спину больного положен валик, голова повернута в сторону, противоположную месту пункции, рука на стороне пункции приведена к туловищу, суппинирована, ассистент тянет ее в каудальном направлении. Врач располагается у головного конца стола.

2. Обработка операционного поля антисептиком

3. Шприцем с тонкой иглой вводят внутрикожно 0,5% раствор новокаина для создания лимонной корочке в точке, на 1 см ниже ключицы на лини, разделяющей среднюю и внутреннюю треть ключицы.

4. Иглу продвигают из этой точки медиально к верхнему краю грудинно-ключичного сочленения, непрерывно предпосылая раствор новокаина. Иглу проводят под ключицу и вводят туда остаток новокаина, затем иглу извлекают.

5. Толстой острой иглой, ограничивая указательным пальцем глубину ее введения, на глубину 1-1,5 см прокалывают кожу в месте расположения лимонной корочки, иглу извлекают.

6. Шприц вместимостью 20 мл до половины набирают 0,9% раствор хлорида натрия, надевают не очень острую (чтобы избежать пункции артерии) иглу длиной 7-10 см с тупо скошенным концом. Направление скоса должно быть отмечно на канюля. При введении иглы ее скос должен быть ориентирован в каудально-медиальном направлении.

7. Иглу вводят в прокол, предварительно выполненный острой иглой (см. выше). При этом глубина вводимой иглы должна быть ограничена указательным пальцем (не более 2 см).

8. Иглу продвигают медиально по направлению к верхнему краю грудинно-ключичного сочленения, периодически подтягивая поршень назад и проверяя поступление крови в шприц. При неудаче иглу продвигают назад, не извлекая полностью, и повторяют попытку, изменив на несколько градусов направление продвижения.

9. Как только в шприце появляется кровь, часть ее вводят обратно в вену и вновь насасывают шприц, стремясь получить достоверный обратный ток крови. В случае получения положительного результата, просят больного задержать дыхание и снимают шприц с иглы, пальцем зажимая ее отверстие.

10. В иглу легкими вворачивающими движениями до половины вводят проводник с катетером. Его длина в 2,5 раза превышает длиную катетера. Иглу по проводнику из вены извлекают.

11. Катетер по проводнику вводят в вену. Вновь просят больного задержать дыхание, проводник извлекают, закрывая пальцем отверстие катетера. Затем на последний надевают резиновую пробку. После этого больному разрешают дышать.

12. Катетер фиксируется к коже одиночным шелковым швов. Поверх него накладывается асептическая повязка. После каждой инфузии в катетер вводится 0,1 мл гепарина.

Если больной без сознания, все манипуляции, связанные с разгерметизацией просвета иглы или катетера, производят во время выдоха.

б) надключичный доступ (точка Иоффа):

1. Положение больного как при подключичном доступе.

2. Врач прокалывает кожу в области угла, образованного латеральной ножкой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы и верхним краем ключицы, отступив от ключицы на 0,5 см вверх.

3. После прокола кожи иглу направляют под углом 45° к сагиттальной и 15° к фронтальной плоскости ключицы и прокалывают вену. Дальнейшие действия как при подключичном доступе.

Осложнения: тромбообразование на катетере; тромбофлебит; ошибочная пункция верхушки париетальной и висцеральной плевры; пневмоторакс; ошибочная пункция подключичной артерии, обширная гематома; использование длинного катетера и травмирование стенки сердца и легочной артерии; отрыв части катетера и превращение его в эмбол; воздушная эмболия.