Методы профилактики легочных осложнений

У всех больных, поступивших в ОРИТ, исследование функциональных возможностей дыхательной системы и оптимизация дыхания являются важнейшими и необходимыми мерами профилактики легочных осложнении и дыхательной недостаточности.

Современный подход к «управлению» функцией внешнего дыхания (ФВД) заключается в следующем:

1) определение резервов вентиляции, проб форсированного выдоха с обязательным физикальным, рентгенологическим и инструментальным исследованием;

2) составление программы профилактической терапии, включающей тот или иной метод стимуляции дыхания, направленный на улучшение функциональных возможностей системы дыхания.

К наиболее частым методам дыхательной терапии относятся выдыхание воздуха через «замок» сопротивления, упражнения с глубоким вдохом и др.

Выдыхание воздуха через «замок» сопротивления(до 20 см вод.ст.) в течение 15—20 мин. Сеансы дыхательной гимнастики проводят 3—4 раза в день. Этот традиционный метод, ранее применяемый у хирургических больных в послеоперационном периоде, в настоящее время почти не используется.

В начале 1990 г. исследователи доказали, что применяемые у больных методики форсированного выдоха с сопротивлением способствуют снижению транспульмонального давления на выдохе и объема легких, а также вызывают утомление пациента и ухудшают легочный кровоток. Кроме того, при таких методиках снижаются сердечный выброс, функциональная остаточная емкость легких и артериальная оксигенация. За рубежом метод дыхательной гимнастики путем дыхания с сопротивлением давно не применяется.

Упражнения с глубоким вдохом.Во время этого упражнения делается глубокий вдох (до достижения ЖЕЛ). Этот прием является эффективным методом раздувания альвеол и предупреждения их коллапса. Доказано, что глубокий вдох, задерживаемый на 5 с, более эффективно увеличивает артериальную оксигенацию, чем одиночные незатянутые вдохи или множественные глубокие вдохи. Каждый час выполняется по 5 глубоких вдохов с задержкой дыхания на вдохе до 5 с. Этот метод требует активного участия больного и хорошего обезболивания при болевом синдроме. Он осуществим у больных с отсутствием дыхательной недостаточности.

Методика вибрационно-перкусси-онного массажа грудной клетки.Массаж включает в себя следующие элементы: похлопывание, поколачивание, вибрацию. Каждый из видов воздействия поочередно применяется по 2 мин, затем больной отдыхает в течение 3—5 мин, после чего все повторяют. Вибрация проводится в фазе выдоха после глубокого вдоха и заканчивается откашливанием. Длительность массажа грудной клетки составляет в среднем 10—15 мин. Массаж делают в положении больного лежа на боку 2—3 раза в сутки на протяжении 3— 4 дней нахождения в палате ИТ. Данный метод необходим у больных с сопутствующей бронхолегочной патологией, пожилого и старческого возраста, используется также при

ИВЛ. Противопоказания к применению вибрационно-перкуссионного массажа грудной клетки — свежий инфаркт миокарда, легочное кровотечение.

Применение ВИВЛв настоящее время является одним из основных методов профилактики легочной недостаточности (см. главу 7).

Побуждающая спирометрия.Этот метод, предложенный R. Bartlett в 1970 г. и названный «побуждающей спирометрией» (incentive spirometery), стал основным в профилактике ателектазирования легких у хирургических больных и широко применяется в зарубежных клиниках в последние 10—15 лет.

Побуждающая спирометрия — это специальное упражнение с задаваемым больному количественным результатом. Смысл этого метода заключается в стимулировании максимального усилия вдоха с тем, чтобы наполнить альвеолы воздухом. Это действие физиологически напоминает рефлекторно возникающую зевоту и состоит в развитии длительного максимального вдоха. Такой способ дыхательной гимнастики применяется для предотвращения коллапса дыхательных путей малого калибра и развития ателектазов. Техника длительного максимального вдоха состоит в намеренно медленном глубоком вдохе в течение нескольких секунд с тем, чтобы максимально включить в работу легкие. Увеличивающееся расправление легких и усиление кашля при этом способствуют очищению бронхов от мокроты.

В настоящее время широкое применение в клинической практике получил недорогой побуждающий спирометр INSPIRx фирмы «In-tertech» (Англия). Этот спирометр состоит из трех основных частей: камеры (Г), выполненной в виде вертикально расположенной трубки; пластмассового шарика специально рассчитанной массы (2); регулятора потока вдыхаемого воздуха с градуированным циферблатом в мл/с (3), а также гибкого шланга с загубником (4) (рис. 14.14). Спирометр позволяет «откалибровать» поток воздуха, создаваемый больным при серии вдохов, и соответственно усилие, необходимое для поднятия и удержания шарика.

Техника пользования. Больной сидит или находится в положении Фовлера, причем спирометр необходимо держать вертикально в течение всего дыхательного упражнения. Регулятор потока устанавливают в минимальное (крайне левое) положение. Затем, вращая его по часовой стрелке, подбирают такое положение, при котором больной может поднять шарик и удерживать его на вершине камеры спирометра. После обычного выдоха больной берет в рот загубник и делает медленный вдох так, чтобы оторвать шарик от дна камеры спирометра. Вдох больному необходимо продолжать, чтобы удерживать шарик в «плавающем» состоянии. Чем дольше шарик будет поднят, тем больше объем вдоха. Предпочтительно задерживать дыхание на высоте вдоха. В то же время следует избегать утомления и гипервентиляции. Для этого нужно соблюдать интервал между дыхательными циклами, который должен быть не менее 1 мин. Для того чтобы составить программу тренировки дыхания и иметь возможность сравнивать результаты, необходимо подсчитывать и записывать получаемые данные.

Все методы нередко комбинируют с аэрозольной терапией, улучшающей проходимость дыхательных путей. Необходимы постоянный контроль за изменениями легочных функций и волюметрия.

Многие авторы сообщают, что проведение профилактической дыхательной гимнастики у больных с крайне низкими резервами дыхания позволило значительно улучшить вентиляционные показатели и газо-

Рис. 14.14.Побуждающий спирометр.

1 — камера; 2 — пластмассовый шарик специально рассчитанной массы; 3 — регулятор потока вдыхаемого воздуха с циферблатом; 4 — гибкий шланг с загубником.

обмен и провести после этого хирургическое вмешательство.

Пункция плевральная.Плевральная пункция производится врачом при оказании неотложной и скорой помощи, когда у больного возникает резкое затруднение дыхания в результате сдавления легкого массивным выпотом при плеврите или гидротораксе, гемотораксе, а также воздухом при клапанном пневмотораксе.

Техника. Пункцию лучше производить в положении больного сидя либо в положении Фовлера. Врач стерилизует тем или иным способом руки (обработка антисептиком, а в экстренных случаях — обработка рук спиртом с йодом) или надевает стерильные резиновые перчатки. Всю область грудной клетки, где производят пункцию (чаще всего над VIII—IX ребром по задней аксиллярной линии или над

Рис. 14.15.Система для активной аспирации из плевральной полости. а — часть, присоединяемая к больному; б — поток воздуха; в — отсос.

II—III ребром по среднеключичной линии), смазывают йодом. Для анестезии места прокола используют 0,5 % раствор новокаина. Пункция без обезболивания допустима лишь в особо экстренных случаях.

Для пункции применяют толстую иглу, соединенную с резиновой трубкой. Прокол производят по верхнему краю ребра, так как у нижнего края его располагаются межреберные сосуды. Проникновение иглы в плевральную полость ощущается как «провал в пустоту». Аспирирование по игле жидкости (или воздуха при пневмотораксе) подтверждает, что конец иглы находится в полости плевры.

Каждый раз при отделении наполненного шприца от резиновой трубки последнюю надо пережимать кровоостанавливающим зажимом, чтобы предупредить засасывание в плевральную полость атмосферного воздуха. Эвакуацию содержимого плевральной полости можно производить с помощью отсоса через банку Боброва или систему, состоящую из 3 бутылей (1-я бутыль — сборная камера, 2-я — камера водной герметизации и 3-я бутыль — контролирующая отсос) (рис. 14.15). При катетеризации плевральной полости, кроме активной аспирации, часто применяют дренаж по Бюлау. После окончания аспирации на место прокола накладывают асептическую повязку (наклейку).

Фибробронхоскопияв интенсивной терапии и реанимационной практике часто выполняется как с диагностической, так и с лечебной целью. Бронхоскопия позволяет осмотреть слизистую оболочку трахеи, главные, сегментарные и субсегмен-тарные бронхи. Полученные во время исследования бронхиальные смывы дают очень важную информацию о наличии опухолевых клеток или микобактерий. Роль инфекции при длительной ИВЛ хорошо известна. В этих случаях целенаправленная «защищенная» бронхоскопия позволяет определить флору и помогает в разработке плана этиотропной антибактериальной терапии легочной инфекции. При ОДН фибробронхоскопию проводят через интубационную трубку. С помощью специального адаптера фибробронхоскоп удается провести даже через трубку диаметром 8 мм [Боун P.К., 1986].

Фибробронхоскопия показана при ОДН обтурационного генеза:

при бронхолегочной аспирации, наличии инородных жидких и твердых материалов в дыхательных путях, тяжелых воспалительных процессах и ожогах дыхательных путей. Бронхоскопия необходима для подтверждения диагноза и лечения. Это исследование проводят при наличии клинических (притупление перкуторного звука, отсутствие дыхательных шумов) или рентгенологических признаков, указывающих на ателектаз доли, сегмента легкого или обтурацию крупных бронхов. При развитии дыхательной недостаточности на почве легочного кровотечения больной подлежит интубации и переводу на ИВЛ. При бронхоскопии наиболее важным моментом в обследовании больного с легочным кровотечением является уточнение источника кровотечения. При длительной ИВЛ фиброб-ронхоскопия, проводимая ежедневно или через день, позволяет контролировать состояние дыхательных путей и целенаправленно их санировать: аспирировать под контролем зрения содержимое из бронхов, в ряде случаев проводить лаваж бронхов, т.е. увеличивать эффективность туалета трахеобронхиального дерева по сравнению с обычным «слепым» методом санации через эндотрахеальную трубку.

Список литературы

Авдеев С.Я., Третьяков А.В., Григорьянц Р.А. и др. Исследование применения неинвазивной вентиляции легких при острой дыхательной недостаточности на фоне обострения хронического бронхообструктивного заболевания легких//Анест. и реа-ниматол. - 1998, № 3. - С. 45-50.

Александров В. H., Бобринская И. Г., Kyρ-мут M., Позин А. И. Транспорт кислорода как критерий эффективности искусственной вентиляции легких с положительным давлением в конце выдоха у больных с травматическим шоком//Анест. и реанима-тол. - 1986. - № 5. - С. 27-30.

Алекси-Месхишвили В.В., Николюк А.П. Первый опыт применения перемежающейся принудительной вентиляции легких у детей раннего возраста после кардиохирургических операций//Анест. и реаниматол. — 1981.-№ 1. -С. 25-28.

Астматический статус//Русск. мед. журн. - 1999. - № 1. - С. 40-42.

Багдатъев В.E., Гологорский В.А., Гельфанд Б.P. Респираторный дистресс-синдром взрослых//Вестн. интенс. тер. - 1966. - № 4. - С. 9-14.

Боровик А.В., Рудное В.А. Нозокомиальная пневмония при проведении продленной ИВЛ//Вестн. интенс. тер. - 1996. - № 2-3. - С. 29-33.

Боун P. К. Массивное легочное кровотечение//Неотложные состояния в пульмонологии: Пер. с англ. — M.: Медицина, 1986. - С. 254-267.

Брейвик X. Мониторинг в отделении интенсивной терапии//Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. — Архангельск, 1993. — С. 289-295.

Бронхиальная астма. Национальный консенсус, принятый на V Национальном конгрессе по болезням органов дыхания.//Бронхиальная астма/Под ред. А.Г. Чучалина. — M.: «Агар», 1997. - T. 2. - С. 424—429.

Бронхиальная астма: Руководство по лечению//Русск. мед. журн. — 1999. — № 5. - С. 218-230.

Брукс Дж.Г. Обструкция верхних дыхательных путей//Неотложные состояния в пульмонологии: Пер. с англ. — M.: Медицина, 1986. — С. 74-89.

Бунятян А.А., Выжигина M. А. ,Лукьянов M. В. Влияние традиционной и высокочастотной ИВЛ на легочную, системную гемодинамику и микроциркуляцию в легких (экспериментальное исследование)//Анест. и реаниматол. — 1993. — № 5. — С. 16— 22.

Буров H. E. Кислотно-аспирационный синдром//Вестн. интенс. терап. — 1995. - № 3. - С. 1-5.

Выжигина МЛ., Мизиков В.M., Лукьянов M. В. и др. Поддержание газообмена при операции на трахее и бронхах// Анест. и реаниматол. — 1995. — № 2. - С. 31-37.

Гельфанд Б.Р., Алексеева E.А., Гологор-ский В.А. Госпитальная инфекция в хирургии и интенсивной терапии// Вести, интенс. тер.— 1992.— № 1.— С. 52-57.

Гельфанд Б.Р., Белоцерковский Б.З., Гельфанд E.Б. и др. Лечение нозокомиальной пневмонии, связанной с искусственной вентиляцией легких у хирургических больных//Вестн. интенс. тер. - 1999. - № 4. - С. 27.

Гологорский В.А., Гельфанд Б.Р., Стамов В.И. и др. Прекращение длительной ИВЛ и перевод на спонтанное дыхание хирургических больных//Анест. и реаниматол. — 1997. — № 1. — С. 4-10.

Европейское руководство по клинической оценке противоинфекционных лекарственных средств: Пер. с англ./Под ред. А.Г. Чучалина, Л.С. Страчунского. — Смоленск: «Амипресс», 1996.

Еременко А.А., Зюляева Т.П., Божьева Л.В. и др. Принципы профилактики пневмонии, связанной с использованием искусственной вентиляции легких в отделениях реанимации и интенсивной терапии//Анест. и реаниматол. — 2001. — № 2. — С. Ιοί 9.

Зилъбер А.П. Интенсивная терапия дыхательной недостаточности. — Петрозаводск: Изд-во Π ГУ, 1984.— 124с.

Зилъбер А.П. Дыхательная недостаточность.— M.: Медицина, 1989.— 512 с.

Кассиль В.Л. Искусственная вентиляция легких в интенсивной терапии. — M.: Медицина, 1987. — 255 с.

Кассиль В.Л., Лескин Г.С., Выжигина M.А. Респираторная поддержка. — M.: Медицина, 1997. — 320 с.

Лескин Г.С., Кассиль В.Л. Вспомогательная вентиляция легких как метод перехода от ИВЛ к самостоятельному дыханию//Анест. и реаниматол. - 1995. - № 1. - С. 16-19.

Лоуренс Д.Р., Бенитт П.H. Клиническая фармакология: Пер. с англ. — M.: Медицина, 1993. - T. 2. - С. 458, 469-480.

Малышев В.Д. Применение управляемого и вспомогательного дыхания в лечении больных с острой дыха-

тельной недостаточностью//Клин. мед. - 1965. - № 10. - С. 27-29.

Малышев В.Д. Острая дыхательная недостаточность. M.: Медицина, 1989. — 239с.

Марина П. Интенсивная терапия: Пер. с англ. — M.: ГЭОТАР «Медицина»,

1998. - 84Oc.

Международная комиссия по радиологической защите (МКРЗ)//Публика-ция № 23. Медико-биологические данные. — M.: Медицина, 1977.

Молчанов И. В. Высокочастотная искусственная вентиляция легких//Ост-рая дыхательная недостаточность. — M.: Медицина, 1989. — С. 49—62.

Навашин С.M., Чучалин А.Г., Белоусов Ю.Б. и др. Антибактериальная терапия пневмоний у взрослых: Учебно-методическое пособие для врачей. — M.: Медицина, 1998.

Нефф Т.А. Бронхолегочная аспирация: Пер. с англ.//Неотложные состояния в пульмонологии. — M.: Медицина, 1986. -С. 398-413.

Николаенко Э.М. Управление функцией легких в ранний период после протезирования клапанов сердца: Дис. ... д-ра мед. наук.— M., 1989.— 504с.

Палеев H.Р., Ильченко В.А., Шуганов E. Г., Гордиенко Б. В. Справочник врача общей практики. Хронические неспецифические заболевания легких. — M.: ЭКСМО-Пресс,

1999. - С. 694-803.

Пеннингтон Д. E. Внутрибольничные пневмонии/Под ред. В.П. Венцел. — M.: Медицина, 1990. — С. 212— 233.

Пирсон Д.Дж. Острая дыхательная недостаточность: Пер. с англу/Неотложные состояния в пульмонологии. — M.: Медицина, 1986. — С. 90—150.

Привес M.Г., Лысенков И.К., Бушкович В.И. Анатомия человека. — M.: Медицина, 1985. — 672 с.

Раниери В.M., Грассо С, Мация Л., Джу-лиани P. CPAP и РУУР у больных с ХОЗЛ: Пер. с англ.//Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматол огии. — Архангельск—Тромсе, 1997. -С. 213-215.

Руководство по лечению и профилактике бронхиальной астмы: Пер. с англ.//Hа основе материалов по лечению и профилактике бронхиальной астмы Национального института сердца, легких, крови и Всемир-

ной организации здравоохранения. — Люберцы, 1997.

Сайке М.К., Мак Никол M.У., Кэмпбелл Э.Дж.М, Дыхательная недостаточность: Пер. с англ. — M.: Медицина, 1974. - 344 с.

Cudoy M. Внутреннее ПДКВ (PEEP): осложнение или польза?: Пер. с англ.//Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. — Архангельск—Тромсе, 1997. — С. 210-212.

Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. — В 4 томах. — M.: Медицина, 1996.

Скоггин Ч.X. Астма и астматический статус//Неотложные состояния в пульмонологии: Пер. с англ. — M.: Медицина, 1986. - С. 151-174.

Спенс А. Мониторинг дыхания во время анестезии//Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии.— Архангельск, 1993. — С. 269—273.

Стауффер Дж.Л. Интубация трахеи//В кн.: Неотложные состояния в пульмонологии: Пер. с англ. — M.: Медицина, 1986. — С. 35—73.

Сютер П. Искусственная вентиляция легких в практике отделения интенсивной терапии//Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии: Пер. с англ. — Архангельск, 1993. - С. 243-245.

Франсуа Ж., Кара M., Делез Р., Пуавер M. Неотложная терапия, анестезия и реанимация: Пер. с франц. — Киев: Высшая школа, 1984. — С. 344.

Хиллари Дон. Лечение астматического статуса//Бронхиальная астма: Под ред. М.Э. Гершвина. — M., 1984. — С. 381-403.

Чучалин А.Г., Третьяков А.Б. Астматический статус//Бронхиальная астма. M.: Агар, 1997. - T. 2. - С. 151-159.

Юревич В.M. Вспомогательная вентиляция легких//Анестезиология и реаниматология: Учебное пособие для студ. мед. вузов/Под ред. О.А. Долиной. — M.: Медицина, 1998. — С. 71-78.

American Thoracic Society: Campbell G. D., Niederman M.S., Broughton W.A. et al. Hospital-acquired pneumonia in adults. Diagnosis, assessment of severity, initial antimicrobial therapy, and preventive strategies. A consensus statement// Amer. J. res. crit. care med. — 1995. - Vol. 153. - P. 1711-1726.

Ashbaugh D.G., Bigelow D.B., Melkiy T.L. Adult respiratory distress-syndrome// Скальпель. — 1967. — Vol. 2. — P. 319-323.

Blaisdell W.F., Schlorohm R.M. The respiratory distress-syndrome: a review// Surgery.- 1973.- Vol. 74.- P. 105-115.

Boster S.R., Martinet S.A. Acute upper airway obstruction in the adult//Postgrad. Med. - 1982. - Vol. 72. - N 6. -P. 50-57.

Brever S. C., Wunderink R. G., Jones C.B., Leeper K. V. Ventilator-associated pneumonia due to Pseudomonas aeruginosa//Chest. — 1995. — Vol. 50(11). - P. 1128-1130.

Chastre J., Trouillet J. L., Vuagnat A. et ai Nosocomial pneumonia in patients with acute respiratory distress syndro-me//Amer. J. resp. crit. care med. — 1998. - Vol. 157(4PtI). - P. 1165-1172.

Cook L. B. The importance of the expiratory pause//Anaesthesia. — 1996. — Vol. 51, N 5. - P. 453-460.

Craven D.E., Goularte T.A., Make BJ. Contaminated condensate in mechanical ventilator circuits. A risk factor for nosocomial pneumonia?//Amer. Rev. Respir. Dis. - 1984. - Vol. 129. -P. 625-628.

Drey fuss D., Djedaini K., Weber P. et al. Prospective study of nosocomial pneumonia and of patient and circuit colonization during mechanical ventilation with circuit changes every 48 hours versus no change.//Amer. Rev. resp. Dis. - 1991. - Vol. 143. - P. 738-743.

Diincan S.R., Rizk I.A.V., Raffln T.A. Inverse ratio ventilation. PEEP in dis-guise?//Cest. - 1997. - Vol. 92. -P. 390-392.

EPIC (European Prevalence of Infection in Intensive Care), 1992.

Estes RJ., Meduri G. £/.//Intens. Care Med.- 1995.- Vol. 21.- P. 365-383.

Fagon J. K, Chastre J., Hance AJ. et al. Nosocomial pneumonia in ventilated patients. A cohort study evaluating attributable mortality and hospital stay// Amer. J. Med. - 1995. - Vol. 94. -P. 281-288.

Fagon J. Y., Chastre /., Vuagnet A. et al. Nosocomial pneumonia and mortality amond patients in intensive care units//

JAMA. - 1996. - Vol. 275(11). -P. 866-869.

Francioli P., Chastre J., Langer M. et al. Ventilator-associated pneumonia — understanding epidemiology and pathogenesis to guide prevention and empiric therapy//Clin. Microbiol. and Infect. - 1997. - Vol. 3 (S. 1). -P. 61-75.

Giordano AJ., Dial W.R.C. Prolongation of the inspiratory phase in the treatment of unilateral lung disease//Anesth. Analg. - 1988. - Vol. 67, N 6. -P. 593-595.

Kesecioglu J., Tibboel D., Lachmann B. Advantages and rationale for pressure controlled ventilation//Yearbook of int. care and emergency med. J./ L. Vinsent (ed). — Berlin, Heidelberg, N.-Y.: Springer Verlag, 1994. -P. 524-533.

Kreit J. W., Capper M. W., Eschenbacher W.L. Paitient work of breathing during pressure support and volum-cycled mechanical ventilation//Amer. J. resp. Critical Care Med. - 1994. -Vol. 149, N 5. - P. 1085-1091.

Leithner C, Podolsky A., Globits S. et al. Magnetic resonance imaging of the heart during positive end-expiratory pressure ventilation in normal sub-jects//Crit. Care Med. — 1994. — Vol. 22, N 3. - P. 426-432.

Marcy T. \V., Varini JJ. Inverse ratio ventilation in ARDS: rationale and imple-mentation//Chest- 1991.- Vol. 100, N 2. - P. 494-504.

Munoz /., Guerrero J. E., Escalante J. E. Pressure controlled ventilation versus controlled mechanical ventilation with decelerating inspiratory flow//Critical Care Med. - 1993. - Vol. 21, N 8. -P. 1143-1148.

Mustard R.A., Bohnen J.M., Posati C., Schouten B. D. Pneumonia complicating abdominal sepsis//An independent risk factor for mortality/Arch. Surg. — 1991. - Vol. 126(2). - P. 170-175.

Nunn J. E. Positive end-expiratory pres-sure//Int. Anesth. Clin. - 1984. -Vol. 22, N 4. - P. 149-164.

Restrick LJ., Scott A. D., Ward E. M. et al.

Nasal intermittent positive-pressure ventilation in weaning intubated patients with chronic respiratory disease from assisted intermittent, positive-pressure ventilation//Resp. Med. —

1993. - Vol. 87, N 3. - P. 199-204.

Rodrigues-Creixems M., Munoz P. et al. Diagnosis of nosocomial pneumonia// Antibiot. for Clinicians. — 1997. — Vol. 1 (Suppl. 2). - P. 29-34.

Rodrigues-de-Castro F., Sole-Violan J. et al. The usefulness of elastin fibers as a diagnostic marker in ventilated-related pneumonia//Arch. Bronconeumol. —

1994. - Vol. 30(4). - P. 188-191.

Rodriguez-Roisin R., Ballester E., Roca J. et al. Mechanisms of hypoxemia in patients with status asthmsticus requiring mechanical ventilation//Amer. Rev. Respir. Dis. - 1989. - Vol. 139. -P. 732-739.

Rossi A., Polese G., Brandi G., Conti G. Intrinsic positive endexpiratory pressure (PEEP)//Int. Care Med. - 1995. -Vol. 21. - P. 522-536.

Rossi A., Santos C, Rosa J. et al. Effects of PEEP on VA/Q mismatching in ventilated patients with chronic airflow obstruction//Amer. J. resp. Crit. Care Med. - 1994. - Vol. 149, N 5. -P. 1077-1084.

Rouby JJ. Nosocomial bronchopneumonia in the critically ill patients/Histologic and bacteriologic aspects//Amer. Rev. Respir. Dis. - 1992. — Vol. 146. -P. 1059-1066.

Schaberg T., Lode H. Diagnostik der noso-comialen Pneumonie//Dtsch. med. Wschr. - 1997. - Bd. 122(3). -S. 61-64.

Van de Graaff W.B., Gordey K., DornseifS.E. et al. Pressure support. Ganges in venti-latory patterns and components of the work of breathing//Chest. — 1991. — Vol. 100, N 4. - P. 1082-1089.

Vincent J.-L., Bihari BJ., Suter P.M. et al. The prevalence of Nosocomial infection in intensive care units in Europe. Results of the Eurupean Prevalence of Infection in Intensive Care (EPIC) stu-dy//JAMA. - 1995. - Vol. 274(8). -P. 639-644.