Обструкция нижних дыхательных путей

К острой обструкции НДП — трахеи и бронхов — приводят аспирация жидкостей (вода, кровь, желудочный сок и др.) и твердых инородных тел, а также анафилактические реакции и обострение хронических легочных заболеваний, сопровождающиеся бронхообструк-тивным синдромом.

Аспирация рвотных массчасто происходит в состоянии комы, наркоза, выраженного алкогольного опьянения или при угнетении ЦНС, вызванном другими причинами, т.е. в тех случаях, когда нарушен механизм кашля. При попадании пищевых масс в дыхательные пути развивается реактивный отек слизистой оболочки, при аспирации кислого желудочного сока к местному реактивному отеку присоединяется токсический отек дыхательных путей. Клинически это проявляется быстро нарастающей асфиксией, цианозом, выраженным ларинго- и бронхоспазмом, падением АД.

Аспирация кровиособенно опасна при нарушенном кашлевом механизме. Кровь может поступать из полостей носа и рта, при трахеостомии, если гемостаз недостаточен, или из бронхиальных сосудов. Кровь свертывается в бронхиолах, а при повышенном содержании во вдыхаемой газовой смеси кислорода — даже в крупных бронхах и трахее, что приводит к обструкции дыхательных путей.

При кровотечении из полости рта и носа и сохраненном сознании производят переднюю или заднюю тампонаду полости носа и хирургический контроль кровотечения. Больному в бессознательном состоянии с выраженным аспирационным синдромом придают положение, обеспечивающее дренирование дыхательных путей. Быстро очищают ротоглотку, проводят интубацию трахеи и с помощью отсоса восстанавливают проходимость трахеи и бронхов. Раздувание манжетки эндотрахеальной трубки позволяет защитить трахеобронхиальное дерево от повторного поступления крови из ВДП.

При кровотечении из бронхов важно установить, из какого легкого оно происходит. Для этого срочно проводят бронхоскопию. Установив источник кровотечения, больного укладывают на бок так, чтобы кровоточащее легкое было внизу. Вводят кровоостанавливающие средства (плазму, аминокапроновую кислоту, препараты кальция и др.)· Показаны срочное рентгенологическое исследование грудной клетки и хирургический контроль кровотечения.

Массивная аспирация воды в легкиеведет к тяжелой гипоксии вследствие полного прекращения дыхания и газообмена. Даже при умеренной аспирации воды (1—3 мл/кг массы тела) возникают ларинго- и бронохоспазм, шунтирование крови в легких, приводящие к значительным нарушениям газообмена.

При значительной гипоксии и бессознательном состоянии следует очистить ротоглотку, произвести интубацию трахеи и удалить секрет из трахеи и бронхов. При апноэ проводят ИВЛ, при остановке сердца — весь комплекс реанимационных мероприятий.

Частичная обструкция трахеи твердым инородным теломпроявляется кашлем, удушьем и одышкой. При полной обструкции трахеи пострадавший не может дышать и говорить. Если обструкция трахеи неполная и газообмен не нарушен, оперативное вмешательство не показано — больной должен продолжать кашлять, так как кашель обычно эффективен. Если устранить обструкцию не удается, прибегают к специальным приемам (табл. 9.2).

Анафилаксиявозникает как специфическая реакция по типу антиген — антитело или как реакция повышенной чувствительности к определенным, чаще всего лекарственным, веществам. В патогенезе анафилактической реакции основное значение придают освобождению гистамина и других медиаторов, воздействующих не только на сосудистый тонус, но и на гладкую мускулатуру дыхательных путей. Причиной анафилактической реакции может быть введение лекарственных препаратов, в том числе антибиотиков, инфузионных сред (особенно белковой природы) и др. Реакция обычно возникает немедленно — в течение 30 мин — и проявляется в виде выраженного ларинго- и бронхоспазма, прогрессирующего удушья, иногда на фоне вазомоторной атонии.

Лечение. Немедленное прекращение введения препарата, вызвавшего анафилактическую реакцию. Если обструкция дыхательных путей не сопровождается шоком, вводят 0,5 мл 0,1 % раствора адреналина подкожно или внутримышечно; при анафилактическом шоке —

Таблица 9.2. Острая обструкция нижних дыхательных путей

1—2 мл внутривенно. В случае недостаточной эффективности указанных мер повторяют введение адреналина в той же дозе через 15 мин. Одновременно вводят большие дозы кортикостероидов (например, 60— 90 мг преднизолона или эквивалентные дозы гидрокортизона и дексаметазона). Показаны также антигистаминные препараты, а при шоке — соответствующая инфузионная терапия.