КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ДЛЯ СТОМАТОЛОГОВ

../»»• -.tv

Электростимулятор дыхания ЭСД-2П(рис.26.22) пред­ставляет собой переносной прибор настольного типа, кон­структивно выполненный в виде двух блоков, габариты каждого блока 25 х 25 х 13 см, общая масса аппарата не пре­вышает 5 кг. На лицевой панели каждого из блоков размещены ручки и кнопки для подбора выходных параметров. Первый блок служит для регулирования выходных энергетических сиг­налов: амплитуды импульсов от 0 до 20 мА и напряжения от О до 50 В в зависимости от применяемого типа электростимуляции. На лицевой панели второго блока расположены два ряда кнопок, по 10 кнопок в каждом. Они служат для установления длитель­ности одиночного импульса от 0,1 до 1,0 мс (верхний ряд) и час­тоты следования пачек импульсов (частота дыхания) с дискретным регулированием от 10 до 56 циклов в минуту. Прин­ципиальным для электростимуляции дыхания является, как происходит заполнение пачек импульсов, от этого зависит ха­рактер сокращения диафрагмы и вдоха — будет ли он достаточ­но плавным или резким, тетанического типа. Одни иссле­дователи предпочитают применять ЭСД с амплитудной модуля­цией, т.е. с постепенным нарастанием амплитуды импульсов в посылке, другие — с частотной модуляцией, когда при фиксиро­ванной амплитуде сигнала постепенно меняется частота запол­нения посылки электрическими импульсами. На наш взгляд, в аппарате ЭСД-2П удачно реализован принцип частотной моду­ляции: до середины посылки импульсов их частота нарастает по линейно-ступенчатому закону от 9 до 27 Гц, а в течение второй половины посылки — остается постоянной, равной 27 Гц. Как свидетельствует наш опыт применения электростимулятора у хирургических и терапевтических больных, при данном прин­ципе заполнения посылки импульсов обеспечивается достаточно

плавное сокращение диафрагмы и отсутствие дискомфортных ощущений у пациентов.

? Основное назначение электростимулятора ЭСД-2П — проведе­ние чрескожной электростимуляции диафрагмы с помощью пластинчатых электродов (см. главу 14). Однако он может быть применен и для непосредственной стимуляции диафрагмального нерва или диафрагмы, а также для проведения радиочастотной стимуляции с помощью отдельного блока. С этой целью в ком­плект аппарата входят дополнительно соответствующие электро­ды. Электростимулятор содержит также дополнительный вход для запуска внешним импульсом, что дает пртенциальную воз­можность его применения в биосйнхронизированном режиме («триггерная ЭСД»). В более простом варианте, применяемом, на­пример, для адаптации пациента к электростимулятору, предус­мотрена возможность ручного запуска пачки импульсов синхрон­но с началом дыхательной попытки пациента. _;.-. ,,"нтп; г,.

26.5. Наркозно-дыхательная аппаратура • •'

.-,-1 у. т, , ,, ., ...

Современные наркозные аппараты, предназначенные для проведения ингаляционного наркоза (ИН) испаряющимися анестетиками, как правило, построены по блочно-модульному принципу и состоят из следующих основных модулей:

— газораспределительная система с абсорбером;

— блок ротаметров (для получения заданной концентрации кислорода и закиси азота);

— блок испарителей; ' ^н>

— респиратор; ' '•-»/' <•.-

•—блок мониторинга. '*'' ' ' -' '« »^(l

Аппараты ИВЛ, входящие в состав наркозных аппаратов, в функциональном отношении значительно проще респирато­ров, предназначенных для применения в интенсивной терапии.

Из значительного числа современных моделей наркозных аппаратов, выпускаемых многочисленными фирмами, рас­смотрим в качестве примера лишь две модели.

Отечественной медицинской промышленностью в предшест­вующие годы был освоен выпуск ряда аппаратов для ингаляци­онного наркоза типа «Полинаркон» («Полинаркон-2», «Поли-наркон-5» и др.). В настоящее время их заменяют более совре­менными аппаратами «Полинаркон-6» и «Полинаркон-12».

Аппарат для комбинированной анестезии «Полинар­кон-6»обеспечивает проведение как ингаляционного наркоза (эфиром, фторотаном, закисью азота), так и внутривенной анестезии. В последнем случае осуществляется программное введение лекарственных растворов с помощью двух независи-

щ.

мо функционирующих автоматических шприцев (аппарат ВЭДА-2). Блок ротаметров позволяет осуществлять подготов­ку газовой наркотической смеси с требуемой концентрацией закиси азота. С помощью моноиспарителей обеспечивается плавное регулирование содержания эфира (от 0 до 15 об%) и фторотана (от О—4,5 об%). Аппарат оснащен респиратором «Спирон-305»(рис. 26.23), который позволяет проводить ИВЛ по полузакрытому и полуоткрытому дыхательным кон­турам, имеет пневмопривод и электронное микропроцессорное управление. Расход сжатого кислорода составляет до 60 % от установленного объема минутной вентиляции.

Респиратор обеспечивает регулирование дыхательного объема от 0,2 до 1,5 л, минутной вентиляции — от 3 до 25 л/мин, что позволяет использовать его как у взрослых, так и у детей. Частота вентиляции зависит от выбранной скорости вдувания, дыхательного объема и отношения вдох:выдох, ко­торое имеет 3 значения — 1 : 1,5; 1 : 2; 1 : 3. Данные парамет­ры в цифровом виде отображаются на индикаторе.

Помимо параметров ИВЛ, аппарат «Полинаркон-6» позво­ляет осуществлять контроль за давлением кислорода в балло­нах и централизованной разводке (предусмотрено автомати­ческое переключение питания на резервный баллон при паде­нии давления в разводке и уменьшение подачи закиси азота), содержанием кислорода и углекислого газа в дыхательной смеси, величиной артериального давления.

Аппарат ингаляционного наркоза «Полинаркон-12».Обла­дая практически теми же функциональными возможностями (кро­ме внутривенной анестезии, которая может быть выполнена независимо от наркозного аппарата), что и аппарат «Полинаркон-6», он выгодно отличается от последнего тем, что представляет собой достаточно портативную, менее громоздкую конструкцию с навеской основных блоков на вертикальной стойке.

Аппарат оснащен малогабаритной приставкой для ИВЛ «Диана», обеспечивающей управляемую вентиляцию лёгких с частотой от 6 до 60 циклов в минуту, дыхательным объемом от 0,2 до 1,4 л, минутной вентиляцией от 3 до 20 л/мин при по­стоянном отношении вдох : выдох 1:2.

Микропроцессорная система обеспечивает управление рабо­той аппарата с заданными параметрами, их цифровую индика­цию, а также звуковую и визуальную сигнализацию при нарушениях режимов работы респиратора.

Респиратор-приставка «Диана»крепится на боковой па­нели аппарата ингаляционного наркоза «Полинаркон-12», но может также компоноваться и с другими аппаратами данной серии («Полинаркон-2», «Полинаркон-2П», «Полинаркон-5»), соединение с которыми осуществляется с помощью двух гофри­рованных шлангов.

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ДЛЯ СТОМАТОЛОГОВ

Традиционно изучение клинической фармакологии (КФ) считают уделом интернистов – врачей, одной из прерогатив которых является назначение медикаментозной терапии. Однако развитие медицины показало, что в какой бы отрасли не работал врач-специалист, он должен обладать широким кругозором, владеть знанием фундаментальных дисциплин и уметь применять эти знания на практике. КФ, являясь в какой-то степени «прикладной» дисциплиной – обеспечивает практическое применение фармакологии в клинике, и поэтому необходима в любой сфере медицины, где используются лекарственные препараты (ЛП). Поэтому ее изучение необходимо не только врачам клинических специальностей, но и стоматологам, которые каждый день теперь сталкиваются с необходимостью назначать ЛП, и, естественно, нуждаются в ориентированных на них учебных пособиях.

Настоящее учебное пособие предназначено для обучения студентов стоматологических факультетов медицинских ВУЗов основам КФ. Его содержание соответствует программе по КФ, утвержденной в 2002 году Департаментом образовательных программ и стандартов профессионального образования Минобразования России.

Учебник состоит из двух разделов: первый посвящен общей КФ, охватывающей основы фармакокинетики, фармакодинамики, рациональной фармакотерапии. В нее также включены сведения о правилах проведения клинических испытаний и основы доказательной медицины. Второй раздел посвящен частным вопросам клинической фармакологии с акцентом на препараты, применяемые в стоматологии. Структура глав второго раздела такова: вначале излагаются показания к применению ЛП в стоматологии и определение фармакологической группы, затем следует краткое изложение базисной фармакологии с указанием общепринятой классификации группы, наиболее общих химических свойств, механизма действия и фармакодинамических эффектов, особенностей фармакокинетики, приводятся нежелательные эффекты, взаимодействия и противопоказания к применению, а также особенности клинического применения у различных категорий пациентов (дети, пожилые и старики, беременные, кормящие, сопутствующая патология и т.п.). Заканчивается глава характеристикой отдельных препаратов, применяемых в стоматологии, контрольными тестами, ответы на которые приведены в конце книги. Учебник также содержит список литературы, рекомендованной к дальнейшему углубленному изучению. Авторы надеются, что данный учебник «Клиническая фармакология для стоматологов» будет способствовать совершенствованию преподаванию КФ в медицинских стоматологических институтах.

Среди возможностей, которыми обладает современная стоматология для оказания эффективной и качественной стоматологической медицинской помощи, важное место занимают лекарственные средства.

Диапазон лекарств, применяемых в стоматологии в настоящее время, неуклонно возрастает. Так в если 70-х годах в России врачи стоматологи использовали около 100 наименований препаратов, а в 90-х – уже более 500. При этом происходит, как замена старых препаратов на новые, более эффективные, так и расширение показаний к применению, а, следовательно, и увеличение спектра применяемых препаратов.

Изменение подходов к оказанию стоматологической терапевтической, ортопедической и эндодонтической помощи, включение в них современных методов обезболивания способствуют более широкому использованию и увеличению ассортимента применяемых местных анестетиков, анальгетиков, антибиотиков. С другой стороны, повышение образовательного уровня врача-стоматолога, появление новых стоматологических специальностей и расширение круга обязанностей привели к необходимости использования групп препаратов, ранее не применяемых в дентологической практике. Все это требует более глубокого изучения фармакологии применительно к конкретной ситуации.

Для использования ЛП в стоматологии существуют следующие показания:

- профилактика и лечение кариеса и некариозных поражений твердых тканей зубов;

- лечение пульпита, периодонтита, заболеваний пародонта, слизистой оболочки полости рта, лечение инфекционно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области;

- премедикация и обезболивание;

- купирования неотложных состояний;

- диагностики заболеваний полости рта.

В своей практической деятельности врач-стоматолог должен учитывать, что стоматологические заболевания могут сочетаться с различной общесоматической патологией, а так же сопровождаться ее обострением. По статистическим данным около трети пациентов, приходящих на прием к стоматологу имеют сопутствующие заболевания, из которых наиболее часто встречаются сердечно-сосудистые, эндокринные и желудочно-кишечные болезни; а 12% пациентов – это пожилые и старики, имеющие полиморбидную патологию (Бизяев А.Ф. и др., 2002). При этом стоматолог проводит лечение на фоне уже проводимой медикаментозной терапии, что повышает риск нежелательных лекарственных взаимодействий.

Необходимо учитывать, что прием препаратов системного действия может сопровождаться развитием нежелательных эффектов, в том числе и в полости рта, а при местном использовании лекарств возможно проявление их резорбтивного действия.

Все это требует от врача-стоматолога, так же как и от врача любой другой специальности, знаний о свойствах применяемых лекарств, их взаимодействиях, особенностях действия у пациентов с различными хроническими заболеваниями, различного возраста, анамнестическими особенностями. При этом врач-стоматолог должен уметь использовать ЛП как для профилактики и лечения стоматологических заболеваний, так и для предупреждения осложнений, купирования острых состояний у больных с сопутствующей патологией.

Это значит, что перед врачом стоматологом встают задачи оптимального выбора и наиболее рационального использования ЛП, и КФ является именно той дисциплиной, которая призвана помочь в решении этих проблем.

Раздел 1 Общие вопросы клинической фармакологии