Патофизиологическая структура четвертого кластера

Среди основных гемодинамических характеристик четвертого кла­стера прежде всего отмечается крайне низкая эффективность сердеч­ной деятельности. Резко снижена ударная производительность серд­ца (УИ=0.019 л/м², при сравнении с нормальными значениями t=6.27, p=0.000), которая не компенсируется даже тахикардией. СИ составляет 1.876 л/(мин • м²) (при сравнении с контрольной группой t=3.84. p=0.0002). Столь низкие цифры разовой и минутной произво­дительности сердца сопровождаются соответствующими изменения­ми показателя работы левого желудочка — индекс систолической работы левого желудочка равен 21.7 г/м² (значение в контрольной группе — 53.5 г/м²). В качестве единственного компенсирующего ме­ханизма неэффективной насосной функции сердца выступает резкое увеличение тонуса периферической сосудистой сети, которое тоже не способно обеспечить полноценную компенсацию.

Структурные взаимоотношения показателей гемодинамики в чет­вертом кластере отражены на рис. 4.10. Отмечается нарастание (по сравнению с проанализированными выше первыми тремя кластера­ми) несоответствия между различными звеньями центральной гемо­динамики. Одним из признаков, подтверждающих неэффективность механизмов стабилизации центральной гемодинамики, является сни­жение артериального давления. Из всех рассмотренных кластеров этот признак отмечается только в четвертом.

Таким образом, для четвертого кластера одной из главных дефи­ниций является прогрессирующее снижение производительности сердца и неспособность, даже путем максимального напряжения. поддерживать функционирование сердечно-сосудистой системы на необходимом для сохранения жизнедеятельности уровне.

При нарастающем дисбалансе основных звеньев гемодинамики оценка кислородного бюджета представляется довольно актуальной в связи с особенностями функционирования целостного организма в такой момент. Прежде всего отмечается самый низкий индекс потока кислорода, характеризующий доступный тканям кислород — 209 мл/(мин • м²). что достоверно различается с нормальным уровнем (ИПК=605 мл/(мин • м²). 1=8.23. р=0.000). В то же время на фоне снижения потока кислорода индекс его потребления также досто­верно падает до 112 мл/м². (t=3.243. р=0.002) по сравнению с нор­мой (152 мл/м²). Несмотря на. казалось бы. резкое снижение по­требления кислорода, градиент кислорода между артерией и веной достигает достаточно высоких значений — 5.588 об %. Это позволяет предполагать значительное усиление тканевой экстракции.

Глава 4

Л/с. 4. /tt Структурные отношения основных гемодинамическик параметров в контрольной группе 1100 %) и в четвертом кластере. * — достоверные различия (р<0.05).

В то же время для данного кластера .характерно снижение выделе­ния углекислоты легкими до 118 мл/мин (норма — 175 мд/мин. t=2.35. p=O.U204) при значительном повышении (до 54.9 мм рт.ст.) парциального давления углекислого газа в венозной крови (достовер­ность различии с нормой t=3.37. p=U.0014). Такое соотношение может служить достоверным признаком выраженных вентиляционно-перфузиониых нарушений в легких. Графически взаимоотноше­ния между отдельными показателями кислородного бюджета конт­рольной группы и четвертого кластера представлены на рис. 4.11.

Рис. 4.11. Показатели кислородного бюджета в контрольно!!

и в четвертом кластере. * — достоверные различия (р<0.05).

Кроме уже отмеченных закономерностей, отчетливо видно нара­стание отношения лактат/пируват в анализируемом кластере. При сравнении с нормальными значениями различия между ними оказа­лись достоверными (р=0.049). Повышение уровней лактата и угле­кислоты приводит к возрастанию кислотности венозной крови (pHv=7.23 и ВЕ=-5.938).

При исследовании показателей объема циркулирующей крови от­мечаются наиболее низкие значения OUK среди всех анализируемых кластеров в абсолютных единицах (3.427 л) и в относительных (по сравнению с данными контрольной группы). Дефицит СШК состав­ляет 72.3 %. Глобулярный объем (0.997 л) также самый низкий среди кластеров, а дефицит глобулярного объема, сравнительно с конт­рольной группой, приблизительно равен соответствующему показа­телю в кластере “гиповолемических нарушении” — 47.8 %. Характер­но и низкое число эритроцитов (3.289 х 10¹² к/л), а также крайне низкое значение гематокрита — 26.6 %. Графически указанные взаи­моотношения представлены на рис. 4.12.

Рис. 4. 12. Взаимоотношение между соответсптуюшчми покипите.1ями OU.K в контрольной группе (100 %) ч в четвертом к. тетере. * — достоверные рсгиччия (р<0.05).

Приведенные взаимоотношения свидетельствуют о выраженном дефиците всех компонентов объема циркулирующей крови. Этот дефицит наступает в результате несоответствия объема циркулирующей крови емкости сосудистого русла, что может быть обусловлено либо непосредственно острой кровопотерей, либо метаболическими нару­шениями. На основании только одних показателей OЦK решить во­прос о природе такого несоответствия не представляется возможным. Если комплексная оценка структуры показателей второго кластера позволила отнести его к гиповолемическим нарушениям, то в струк­туре четвертого кластера имеются признаки, которые свидетельству­ют о нарастающей полиорганной недостаточности. Это позволяет рассматривать несоответствие объема циркулирующей крови емко­сти сосудистого русла в данном случае как следствие в первую оче­редь метаболических расстройств.

При оценке общих показателей метаболизма обращает внимание повышение активности трансаминаз (ACT до 1.941 и АЛТ до 3.103 мкмоль/л в час) при сохраненном уровне билирубина в преде­лах нормальных значений. На фоне умеренно повышенного уровня креатинина в более значительной степени повышается уровень мо­чевины — 10.52 ммоль/л. В картине общего анализа крови отмечает­ся сохранение умеренно выраженною лейкоцитоза (9.505 • 10⁹ к/л) при нарастающем сдвиге влево (до 20.449е) количество палочкоядерных лейкоцитов, и снижение числа лимфоцитов как абсолютное (0.929- W к/л), так и относительное (9.78 %).

При общей характеристике наблюдении, которые составили анали­зируемый кластер, следует отметить, что в основном он развивался у наиболее тяжелопострадавших (1SS=36.7). в противоположность трем остальным кластерам, где этот показатель не превышал 28 баллов.

Проведенный анализ путем сопоставления клинических и патофи­зиологических особенностей структуры признаков, характеризующих четвертый кластер, позволяет выделить два. на наш взгляд, ведущих фактора в его формировании — нарастание первичной сердечной не­достаточности при неспособности к компенсации за счет сосудисто­го тонуса и выраженные нарушения вентиляционно-перфузионных взаимоотношений. Такой клинический образ встречается, как прави­ло. либо в случае крайне тяжелой травмы (о чем свидетельствует очень высокий уровень 1SS). либо в результате нарастающих наруше­ний базисного жизнеобеспечения. Вероятно, они-то и составляют метаболическую основу синдрома системной воспалительной реак­ции. сепсиса и полиорганной недостаточности. В соответствии с ве­дущими клиническими проявлениями данный кластер может быть определен как “кластер легочно-сердечной недостаточности”.