Патология системы крови

Анестезиологическое пособие при патологии системы крови может требоваться в двух ситуациях: если эта патология является сопутствующей и при операциях, выполняемых в связи с патологией крови (спленэктомия, пункция и трансплантация костного мозга). Частота оперативных вмешательств при заболеваниях системы крови возрастает. Например, за последние 15 лет число спленэктомий при этой патологии увеличилось более чем в 10 раз [Бутров А.В., Городецкий В.М., 1986].

Основные заболевания системы крови, на фоне которых выполняют оперативные вмешательства,— это острая и хроническая анемия в результате крово-потери, гемолитическая анемия различного генеза, гипопластическая анемия, гемоглобинопатии, острый и хронический лимфолейкоз, миелолейкоз, лимфогранулематоз, тромбоцитопения различного генеза, в том числе синдром рассеянного внутрисосудистого свертывания, коагулопатии типа гемофилии и др.

Главные проблемы, которые приходится решать анестезиологу, выбирая метод анестезии при большинстве этих заболеваний, можно сгруппировать следующим образом: существование анемии (реже полицитемии), нарушение свертываемости крови, поражение иммунитета (в том числе при длительном приеме глюкокортикоидных гормональных препаратов), наличие сопутствующей патологии печени, почек и селезенки и, наконец, трудности гемотрансфузионной терапии.

При анемии в результате массивного кровотечения главную роль играет не недостаток гемоглобина, а острая гиповолемия, вызывающая геморрагический синдром и требующая немедленной коррекции Это нередкая ситуация в практике анестезиолога, так как определенная часть оперативных вмешательств выполняется ради остановки кровотечения, когда время на подготовку ограничено. Усилия анестезиолога должны быть направлены на срочное возмещение объема, а затем уже качества крови.

При выборе анестезиологического пособия на фоне анемии следует прежде всего обатить внимание на роль гемической гипоксии, гиперсимпатикотонии и гипопротеинемии.

Гемическая гипоксия опасна отсутствием выраженного классического признака гипоксии — цианоза. Последний возникает лишь в том случае, когда количество восстановленного гемоглобина в крови превышает 40 г/л. Такой концентрации восстановленного гемоглобина не отмечается при самой тяжелой степени гипоксии. Общее количество гемоглобина в крови может быть резко снижено. Поскольку основная масса кислорода переносится кровью в связанном с гемоглобином состоянии, ингаляция 100% кислорода помогает увеличить перенос кислорода главным образом за счет его дополнительного растворения в плазме. Кривая диссоциация оксигемоглобина при анемии смещается вправо, и в тканях высвобождается больше кислорода.

Гиперсимпатикотония при анемии усиливает катехоламинемию, что ведет к повышенной возбудимости сердца, наклонности к фибрилляции, артериоло-спазму, реологическим нарушениям крови и гиперкоагуляции. Сердечный выброс при анемии возрастает.

Гипопротеинемия способствует развитию интерстициальных отеков, делает более «жесткими» легкие, растяжимость которых снижается. Усиливается экспираторное закрытие дыхательных путей, ведущее к увеличению альвеолярного шунта, ухудшается диффузия газов через альвеолярно-капиллярную мембрану. При гипопротеинемии нарушена детоксикация многих анестетиков, в частности барбитуратов, в связи с чем их дозы должны быть снижены.

Полицитемия — состояние, в некотором плане противоположное анемии. При ней самый незначительный недостаток кислорода обусловливает выраженный цианоз, часто возникают тромбозы, в том числе инфаркт миокарда.

Влияние медикаментозного фона. Важные физиологические сдвиги у больных с заболеваниями системы крови вызывают глюкокортикоидные гормональные препараты, которые они получают, как правило, длительное время. В связи с этим возникает ряд специфических опасностей: в ходе операционного стресса может развиться острая надпочечниковая недостаточность, более выражены водно-электролитные нарушения. Встречается «стероидный» диабет, возможны кровотечения из язв и эрозий пищеварительного тракта. Медленнее происходит заживление ран, чаще возникают инфекционные осложнения.

При лейкозах больные могут получать цитостатические препараты, оказывающие угнетающее действие на многие системы организма. Почти все препараты подавляют иммунитет. Пневмонит возникает при использовании метотрек-сата, блеомицина и др. Кардиотоксическое действие оказывают адриамицин, рубомицин, гепатотоксическое и нефротоксическое — L-аспарагиназа, мето-трексат и др. Периферические невропатии возникают у больных, получающих винкристин, эмбихин (поэтому, кстати, в таких случаях не рекомендуется проводниковая местная анестезия). Многие цитостатики снижают уровень холин-эстеразы, и, следовательно, применять дитилин надо осторожно. Прокарбазин тормозит действие моноаминоксидазы (МАО), поэтому анестезиолог должен учитывать особенности медикаментозного фона, создаваемого ингибиторами МАО (см. раздел «Психические болезни»).

Препараты железа, получаемые больными с хронической анемией, не создают больших трудностей для анестезиолога, за исключением возможности аллергических реакций.

Предоперационная подготовка. Надо по возможности уменьшить тяжесть гиповолемии и анемии, а также коррригировать свертывающие свойства крови переливанием недостающих компонентов (например, у больных гемофилией). Если больные получают глюкокортикоидную терапию, то она должна быть продолжена, а в периоде премедикации следует использовать двойные дозы гормональных препаратов.

У этих больных часто нарушены функции печени и почек, что требует соответствующих предосторожностей и подготовки в предоперационном периоде. Часто встречающаяся гемолитическая желтуха усугубляет нарушение функций печени и почек и маскирует цианоз при возникновении гипоксии.

Надо помнить, что гемолиз могут усилить амидопирин, хинидин, сульфанил-амидные препараты, многие антибиотики (пенициллин, стрептомицин), нитрофураны и др.

При текущем гемолизе надо стимулировать диурез, инфузировать нагрия гидрокарбонат, чтобы вывести продукты гемолиза через почки. Гсмолити-ческий криз обычно купируют преднизолоном в больших дозах.

Премедикация. При выраженной гипопротеинемии может потребоваться снижение доз медикаментов. У больных, получающих глюкокортикоиды, в премедикацию включают двойную дозу. При повышенной кровоточивости не рекомендуются подкожная и внутримышечная инъекции препаратов; предпочтительнее вводить их внутрь и внутривенно.

Операционный период. При выборе анестезиологического пособия у больных с заболеваниями системы крови необходимо учитывать действие медикаментов, применяемых в комплексной современной анестезии, на кровь (см. главу 19). Напоминаем, что анестезия мало влияет на клеточный состав крови, но существенно угнетает иммунитет. Частое поражение иммунитета у больных с патологией системы крови и как основа заболевания, и как результат глюкокортикоидной терапии должно учитываться особо.

Выбирая методику анестезиологического пособия, надо иметь в виду частое поражение печени и почек при заболеваниях системы крови.

Влияние анестетиков (например, фторотана) на кривую диссоциации оксигемоглобина, меняющуюся при ряде заболеваний крови, видимо, существует, но настолько мало на фоне остальных сдвигов, что его можно не принимать в расчет.

У больных с повышенной кровоточивостью (гемофилия и др.) надо учесть возможность травмы дыхательных путей интубационной трубкой (необходим тщательный последующий контроль аспирации крови) и обструкции дыхательных путей гематомой. По тем же причинам следует осторожно относиться к эпидуральной и другим видам регионарной анестезии, учитывая возможность образования гематом в месте инъекции или катетеризации.

Методика анестезии зависит не столько от патологии крови, сколько от характера оперативного вмешательства (пункция и трансплантация костного мозга, спленэктомия, торакальные операции и т.п.). Достаточная оксигепация в условиях анемии требует особого внимания.

Особое внимание должно быть уделено инфузионной терапии. Необходима мониторизация гемодинамики, ОЦК, гематокрита и гемоглобина. Возмещение следует проводить не цельной кровью, а недостающими компонентами эритроцитной или тромбоцитной массой и др. При спленэктомии надо учитывать объем крови, находящийся в удаляемой селезенке.

У некоторых больных этой группы возместить кровопотерю невозможно, так как в отчет на переливание любой крови возникает гемокоагуляциониый и гемолитический криз. Если индивидуальный подбор крови невозможен, го приходится использовать варианты, ценность которых не всегда превышает риск их применения: 1) перед пережатием ножки селезенки при спленэктомии в нее вводят адреналин, чтобы до спленэктомии удалить кровь из селезеночного депо. Этим способом удается сохранить 300—400 мл крови, но следует учитывать риск гиперкатехоламинемии у больного с уже имеющейся гиперсимпатикото-нией; 2) аутогематрансфузия крови, взятой у оперируемого за несколько дней до операции или перед началом ее уже на операционном столе. Извлеченный при заборе крови объем немедленно возмещают плазмозаменителем, который удаляют к концу операции путем стимуляции диуреза.

Послеоперационный период. Должна проводиться мониторизация тех же показателей, что и во время операции. Особое внимание надо уделить контролю гемостаза, кровопотери, тромбоэмболическим осложнениям. В связи со снижением иммунитета следует своевременно проводить антибактериальную терапию.

Специфическая терапия, проводившаяся по поводу заболевания крови, должна быть продолжена.

Особую опасность после спленэктомии у больных с заболеваниями системы крови представляет нарушение кровообращения в бассейне воротной вены и ухудшение в связи с этим функций печени. В частности, может возникнуть тромбоз воротной вены, требующий фибринолитической и антикоагулянтной терапии через катетеризированную пупочную вену.

Респираторная терапия, включающая оксигенотерапию,— важный компонент послеоперационного ведения больных с выраженной анемией.