Отграниченные перитониты
Поддиафрагмальный абсцесс локализуется в правом или левом поддиафрагмальномпространстве и является осложнением различных острых хирургических заболеванийорганов брюшной полости: аппендицита, острого холецистита, перфоративной язвыжелудка и двенадцатиперстной кишки, острого панкреатита и различных операций наорганах брюшной полости.Клиника и диагностика: основная жалоба больных -- постоянные боли, локализующиесяв правом или левом подреберье, которые могут иррадиировать в спину, лопатку,надплечье (за счет раздражения окончаний диафрагмального нерва). Кроме того,беспокоит тошнота, икота. Температура тела повышена до фебрильной, носитинтермиттирующий характер. Пульс учащен до 100--110 в минуту. При осмотреобращает на себя внимание вынужденное положение больного на спине или на боку,иногда полусидя. Язык суховат, обложен налетом грязно-серого цвета. Животнесколько вздут, болезнен при пальпации в подреберье, в межреберныхпромежутках соответственно локализации гнойника. Иногда в этих областях можноопределить некоторую пастозность кожи. Тонус мышц передней брюшной стенкисоответственно локализации абсцесса несколько повышен. Симптомы раздражениябрюшины определяются нечасто. В общем анализе крови выявляют лейкоцитоз,нейтрофилез, сдвиг формулы белой крови влево, увеличение СОЭ -- признаки,характерные для гнойной интоксикации. При подозрении на поддиафрагмальныйабсцесс обязательно проведение рентгенологического исследования в положении стояи латеропо-зиции. При наличии поддиафрагмального абсцесса можно отметить болеевысокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения, ограничение ееподвижности, сочувственный выпот в плевральной полости, оттеснение желудка.Прямым рентгенологическим симптомом поддиафрагмального абсцесса являетсяналичие уровня жидкости с газовым пузырем над ним.Лечение: хирурическое-- вскрытие и дренирование гнойника. Может быть примененкак чрезбрюшинный, так и внебрюшинный доступ по А. В. Мельникову или со стороныспины с резекцией XII ребра. Последний предпочтительнее, так как удаетсяизбежать массивного бактериального обсеменения брюшной полости.Абсцесс прямокишечно-маточного углубления (дугласова пространства). Локализацияэтого гнойника--наиболее низкий отдел брюшной полости--область малого таза.Основными причинами его развития являются острый деструктивный аппендицит, входе оперативного лечения которого брюшная полость была недостаточно осушена,гнойные гинекологические заболевания. Несколько реже абсцесспрямокишечно-маточного углубления является следствием перенесенного разлитогогнойного перитонита.Клиника и диагностика: больные жалуются на постоянные довольно интенсивные болив нижней части живота, тенезмы. При выраженной воспалительной инфильтрациистенки прямой кишки и мочевого пузыря можно наблюдать зияние ануса, недержаниекала и газов, дизурию. Колебания температуры достигают 2--3°С с повышением до39°С и выше. При пальпации живота, как правило, не удается выявить защитногонапряжения мышц передней брюшной стенки и перитонеальных симптомов. Лишь прибольшом скоплении гноя (1 л и более) и распространении воспаления по брюшине впроксимальном направлении появляется мышечная защита. При ректальномисследовании определяют нависание передней стенки прямой кишки, резкуюболезненность при пальпации этой области, иногда здесь же можнопро-пальпировать уплотнение тестоватой консистенции. У женщин при вагннальномисследовании можно выявить нависание заднего свода влагалища, резкуюболезненность при смещении шейки матки. При бимануальном исследовании можноприблизительно определить размеры гнойника. В анализе крови также можновыявить признаки, характерные для гнойного процесса.Лечение: хирургическое -- под общим обезболиванием производят насильственноерасширение ануса, пункцию гнойника через переднюю стенку прямой кишки ивскрытие гнойника по игле, введенной в полость абсцесса. В образовавшеесяотверстие вводят дренажную трубку.Межкишечный абсцесс развивается в результате деструктивного аппендицита,прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, после перенесенногоразлитого гнойного перитонита.Клиника и диагностика: тупые боли в животе умеренной интенсивности,периодическое вздутие живота, По вечерам возникает повышение температуры тела до38°С и выше. Живот остается мягким, признаков раздражения брюшины нет и лишьпри близкой локализации гнойника к передней брюш ной стенке и при его большихразмерах определяется защитное напряжение мышц передней брюшной стенки. В кровиопределяют умеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭ. При достаточно больших размерахабсцесса рентгенологически выявляют очаг затемнения. значительно реже с уровнемжидкости и газа. Диагностика межкишечных абсцессов достаточно трудна.Определенную помощь может оказать ультразвуковое исследование.Лечение: хирургическое -- вскрытие и дренирование полости гнойника. Доступосуществляют на месте проекции абсцесса на брюшную стенку.Отдельные формы перитонитаТуберкулезный перитонит в настоящее время встречается редко. Развиваетсягематогенным путем из экстраабдоминальных источников (легкие, лимфатическиеузлы), а также из органов брюшной полости и мезентериальных лимфатических узлов,пораженных туберкулезом. Клиническое течение туберкулезного перитонита можетбыть острым, подострим или хроническим, причем последняя форма встречаетсянаиболее часто. Выделяют экссудативную, казеозно-язвенную(псевдоопухолевую) ифиброзную формы. И зависимости от формы процесса в клинической картинепреобладают различные симптомы -- нарастающего асцита, частичной или полнойкишечной непроходимости, разлитого перитонита. В диагностике помогает анамнез(перенесенный туберкулез), повышение чувствительности к туберкулину.Лечение: как правило, медикаментозное с учетом современных принципов лечениятуберкулезного процесса и лишь при появлении симптомов разлитого перитонита илиострой кишечной непроходимости показано хирургическое вмешательство.Гинекологические перитониты. Выделяют неспецифические и специфическиеперитониты. Неспецифический перитонит возникает при прорыве в брюшную полостьгноя из воспалительной опухоли придатков матки, гнойников параметрия,нагноившейся кисты яичника при перекруте ее ножки. Гинекологические перитонитыразвиваются также в послеродовом периоде и после внебольнич-ного септическогоаборта вследствие распространения инфекции из матки (метроэндометрит,метротромбофлебит) лимфогенным или гематогенным путем. Еще одна возможнаяпричина возникновения перитонита -- попадание микрофлоры в брюшную полость припроникающих повреждениях матки и влагалища (перфорация и/разрыв матки, послекесарева сечения и др.).Воспалительный процесс может захватывать полость таза, вызывая так называемыйпельвеоперитонит, но может и распространяться на большую часть поверхностибрюшины, и тогда возникает разлитой перитонит. Разлитой перитонитгинекологического происхождения протекает так же, как и перитонит при другихнаиболее частых источниках инфекции.Пельвеоперитонит протекает относительно доброкачественно. Наблюдающиеся в началеболезни тупые боли внизу живота, напряжение мышц передней брюшной стенки,высокая температура тела под влиянием массивной антибиотикотерапии черезнекоторое время уменьшаются, экссудат подвергается рассасыванию, наступаетвыздоровление. При прогрессировании пельвеоперитонита постепенно нарастаютболи, появляются симптомы гнойной интоксикации, выраженная гипертермия. В этомслучае показано хирургическое лечение.Специфический пельвеоперитонит чаще обусловлен гонококковой флорой. У 15% всехбольных гонореей развивается пельвеоперитонит. Микробы проникают в брюшнуюполость из пораженных гонореей придатков матки. Процесс, как правило, не выходитза пределы полости таза. При этом возникают интенсивные боли внизу живота,тенезмы, жидкий стул, повышается температура тела. Живот вздут, при пальпациивыявляют напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-- Блюмберга. При ректальном и вагинальном исследовании выявляют признакивоспаления тазовой брюшины, из влагалища отмечают серозно-гнойные выделения.Бактериологическое исследование подтверждает диагноз.Лечение: медикаментозное при гонорейном перитоните. Назначают холод на живот,дезинтоксикационную и антибактериальную терапию, возвышенное положение туловищав кровати.Прогноз: благоприятный.Дата добавления: 2015-03-07; просмотров: 716;