Перечень практических работ.

А. Домашнее задание.

1. Выписать рецепты на ЛС, представленные в разделе “Цель занятия”, указать точку приложения действия, спектр болезней (синдромов), показанных к их назначению.

Б. Самостоятельная практическая работа на занятии.

1. Прокурировать тематического больного в палате.

2. Изучить рабочую историю болезни (данные лабораторно-инструментальных исследований, заключения консультантов) и лист врачебных назначений.

3. Написать протокол самостоятельной работы по выбору и обоснованию назначения курируемому больному базисного ЛС и оценке комбинированной медикаментозной терапии.

4. При субъективном и объективном обследовании больного выделить признаки, характеризующие наличие аллергического, иммунопатологического или воспалительного синдрома.

5. Определить группу ЛС, необходимых больному, и выделить из них препараты базисной и вспомогательной терапии.

6. На основании данных фармакодинамики и собственных наблюдений выбрать один из препаратов базисной терапии для курируемого больного.

7. Выбрать оптимальный режим дозирования ЛС с учетом особенностей фармакокинетики, патогенеза заболевания, способа введения, возраста, массы тела.

8. Выделить клинико-инструментальные критерии и осуществить оценку эффективности и безопасности применяемого ЛС.

9. Обосновать необходимость комбинированной лекарственной терапии и предложить возможные варианты безопасной комбинации ЛС.

10. Составить прогноз побочных эффектов ЛС, назначенных больному, и наметить план их выявления на ранних этапах.

11. Обосновать продолжительность основной и поддерживающей терапии.

12. Составить план ургентной медикаментозной помощи при: септическом шоке, синдроме бронхиальной обструкции, волчаночном кризе, остром гломерулонефрите, отеке Квинке, остром ревматическом артрите; приступе подагры. Для каждого из случаев рассчитать дозу и режим введения ГК препарата.

Контроль рубежного уровня знаний.

Решение ситуационных задач:

1. Больной принимает преднизолон в дозе 2 табл. в день. Укажите эквивалентные дозы триамцинолона. Какими другими препаратами может быть заменен преднизолон?

2. Проведите выбор ГК ЛС при застойной недостаточности кровообращения: преднизон, дексаметазон, триамцинолон, преднизолон. Дайте обоснование выбора.

3. Какие ПВ средства вызывают остеопороз: ацетилсалициловая кислота, бутадион, преднизолон, ибупрофен, индометацин.

4. У больной, 36 лет, диагноз: ревматизм, активная фаза I степени, возвратный кардит, митральный порок сердца с преобладанием недостаточности, недостаточность кровообращения IIБ ст. Назначено лечение: сердечные гликозиды, мочегонные, метаболические средства.

Какой противовоспалительный препарат показан больной? Обоснйте выбор лекарственного средства.

5. Больной, 42 лет, обратился в поликлинику с жалобами на малоинтенсивные боли в области коленных суставов после работы. Работает грузчиком. При объективном обследовании видимых изменений со стороны суставов нет, при движении определяется грубый хруст. На рентгенограммах - сужение суставной щели, заострение межмыщелковых возвышений, по краям эпифиза большеберцовой кости - остеофиты. Установлен диагноз: деформирующий остеоартроз коленных суставов.

Ваш план лечения больного.

6. Выберите ЛС больному, 39 лет, с диагнозом: болезнь Бехтерева, смешанный вариант течения, активность II, ФН II: вольтарен, преднизолон, индометацин, ацетилсалициловая кислота.

7. Больная, 63 лет, по поводу бронхиальной астмы получает в течение года поддерживающую терапию преднизолоном в дозе 2 табл. в сутки. Какое осложнение от применения ГК ЛС Вы ожидаете?

8. Больной туберкулезом легких и сопутствующей бронхиальной астмой было назначено лечение рифампицином на фоне давно применявшегося преднизолона. Через 5 дней лечения у больной возникло резкое обострение бронхиальной астмы, купировать которое удалось только через 2 недели применением больших доз ГК ЛС.

Объясните создавшуюся ситуацию.

9. Больная, 39 лет, поступила в клинику с жалобами на боли в области сердца, одышку при физической нагрузке, боли в суставах конечностей, общую слабость, потливость, субфебрильную температуру. Заболела три недели назад, когда перенесла ангину с высокой температурой и болями в суставах, лечилась дома сульфадимезином в дозе по 0,5 г 4 раза в сутки. Температура нормализовалась, вышла на работу, а через несколько дней появились указанные жалобы и больная была госпитализирована. Из анамнеза удалось выяснить, что в детстве опухали суставы, из-за чего долго лежала дома (не могла ходить). При объективном исследовании температура - 38 °С. Кожа влажная. Суставы внешне не изменены; лучезапястные, локтевые и плечевые при пальпации болезненны. Пульс 80 уд. в 1 мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения, не напряжен. После 5 приседаний - 110 уд. в 1 мин, через 3 мин - 102 уд. в 1 мин. Перкуторно - смещение левой границы сердца на 1 см к наружи от срединно-ключичной линии. Тоны сердца приглушены, значительно ослаблен I тон, акцент II тона над легочной артерией. Систолический шум над верхушкой сердца, проводящейся в подмышечную область. Легкие и органы брюшной полости без патологии. Миндалины рыхлые, с гнойными пробками. Анализ крови: Л - 4,9 10⁹, гемоглобин - 7,4 ммоль/л, СОЭ - 40 мм/ч. Альбумины - 50%, альфа-глобулины - 24%, гамма-глобулины - 17%, фибриноген - 5,7 г/л. Титр антистрептолизина - 0-1:1200; С - реактивный белок - +++. При рентгеноскопии: сердце пониженного тонуса, увеличен левый желудочек, контрастированный пищевод отклонен по дуге большого радиуса. На ЭКГ - левограмма, отклонение электрической оси сердца влево, признаки гипертрофии левого желудочка, умеренные мышечные изменения, РQ - 0,22 с.

Ваш диагноз. Укажите степень тяжести состояния больной. Выберите ЛС, определите дозу и метод введения, обоснуйте необходимость комбинированной терапии.

10. Больная 54 лет, в течение 5 лет страдает деформирующим остеоартрозом нижних конечностей с выраженными синовиитами. В анамнезе отмечает лекарственную аллергию на бутадион, гепарин, метиндол, пенициллин, теофиллин. В стационаре больной назначен реопирин 5 мл в/м 1 раз в сутки, гидрокортизона гемисукцинат по 100 мг в полость коленных суставов, тавегил по 0,001 г 2 раза в сутки. Через 3 дня у больной появились зудящие эритематозные высыпания на коже туловища.

Какова наиболее вероятная причина ухудшения состояния? Тактика лечения.

11. Больной был дополнительно назначен индометацин по 25 мг 3 раза в сутки. Через 2 дня сыпь на туловище приобрела сливной характер и распространилась на конечности. Вызванный на консультацию дерматолог заподозрил лекарственный аллергический дерматит. Каковы ваши рекомендации?

12. Больная 35 лет, с диагнозом ревматизм II степени активности стационарно получает делагил по 0,25 г на ночь, индометацин по 0,025 г 4 раза в сутки, бициллин-5 по 1500000 ЕД в/м 1 раз в 4 нед. Через 2 нед. После начала терапии у больной появились периодические боли в эпигастральной области умеренной интенсивности. Какие дополнительные исследования вы назначите? Тактика лечения.

13. Больную, 40 лет, беспокоят боли в суставах пальцев рук, лучезапястных, коленных суставах по утрам, в покое и при нагрузке, скованность до обеда, повышение температуры тела. Ниже правого коленного сустава определяется небольшой эластичный узелок. Анализ крови: эр. – 2,9·10¹²/л; Hb – 97 г/л; л. – 9,9·10⁹/л. Мочевая кислота – 0,38 ммоль/л; сиаловые кислоты – 0,26 ед. Реакция Ваалера-Роуза – титр 1:64. На рентгенограмме кисти – остеопороз.

Какова тактика лечения больной? Какой препарат является базисным? Какое действие оказывают НПВЛС на иммунитет?

14. На курорте перед началом бальнеотерапии (сероводородные ванны) врач определил у больного подагру в стадии ремиссии. Какой препарат следует назначить для профилактики обострения заболевания в первые дни лечения?

15. Больная страдает суставной формой ревматоидного артрита более 1 года. Имеет быстро прогрессирующее течение заболевания. Рентгенологически подтверждено наличие краевых узур. Лечение каким базисным препаратом наиболее целесообразно? Какие механизмы лежат в основе антипролиферативного действия НПВЛС?

16. Больная в течение 27 лет страдает ревматоидным артритом, на протяжении 7 месяцев объективно наблюдаются отёки локтевых, лучезапястных, коленных, голеностопных суставов, ревматоидные узелки в области локтевых суставов. В крови: СОЭ – 56 мм/ч, СРБ (+++). На рентгенограммах суставов – выраженный остеопороз.

Определите план лечения больной. Какой препарат следует использовать для базисной терапии в данной ситуации? Какой механизм действия лежит в основе противовоспалительного действия НПВЛС?

17. Какие побочные эффекты со стороны ЦНС могут развиваться в результате длительной терапии или применения в больших дозах ацетилсалициловой кислоты?

18. Какие побочные эффекты со стороны кроветворения могут развиваться при применении индометацина? Каким образом индометацин влияют на водно-минеральный обмен?

ТЕСТЫ

1. При головной боли наиболее эффективны комбинированные НПВЛС, в состав которых входит ацетилсалициловая кислота. Какое фармакодинамическое свойство ацетилсалициловой кислоты при этом учитывается?

A. Жаропонижающее.

B. Антиагрегантное.

C. Противовоспалительное.

D. Анальгезирующее.

E. *Все вышеперечисленные.

2. К высокоселективным ингибиторам ЦОГ-2 относится:.

A. Ацетилсалициловая кислота.

B. *Целекоксиб.

C. Ибупрофен.

D. Диклофенак-натрия.

E. Мефенамовая кислота.

3. На курорте перед началом бальнеотерапии (сероводородной ванны) врач определил у больного подагру в стадии ремиссии. Какой препарат следует назначить для профилактики обострения заболевания в первые дни лечения?

A. Аллопуринол.

B. *Бутадион.

C. Супрастин.

D. Антуран.

E. Преднизолон.

4. Совместное применение ацетилсалициловой кислоты с варфарином может привести к желудочно-кишечным кровотечениям. Каков механизм взаимодействия НПВС с антикоагулянтами?

A. Вытеснение антикоагулянтов из их связи с белками.

B. Снижение НПВС активности протромбина.

C. Угнетение агрегации тромбоцитов.

D. Ингибирование некоторыми НПВС окислительных ферментов печени.

E. *Все вышеперечисленные механизмы.

5. Совместное применение НПВЛС и сахароснижающих препаратов приводит к:

A. Повышению уровня сахара крови.

B. *Снижению уровня сахара в крови.

C. Уменьшению количества липопротеидов низкой плотности.

D. Увеличению количества липопротеидов низкой плотности.

E. Увеличению уровня липопротеидов высокой плотности.

6. Назовите, на какое патогенетическое звено воспалительного процесса воздействуют НПВС?

A. Уменьшение проницаемости капилляров.

B. Стабилизация лизосом.

C. Торможение выработки макроэргических фосфатов.

D. Торможение синтеза и выделения медиаторов воспаления.

E. *На все вышеперечисленные.

7. У больной невралгия тройничного нерва. Какие препараты наиболее целесообразно назначить?

A. *Мовалис+финлепсин.

B. Анальгин+димедрол.

C. Бутадион+димедрол.

D. Баралгин.

E. Парацетамол+супрастин.

8. В острой фазе ревматизма НПВС выбора:

A. Анальгин.

B. Парацетамол.

C. Ацетилсалициловая кислота.

D. *Диклофенак-натрия.

E. Бутадион.

9. Каковы основные отличия НПВС и глюкокортикостероидов?

A. Сочетание противовоспалительного, анальгезирующего и жаропонижающего действия.

B. Тормозящее влияние на агрегацию тромбоцитов.

C. Неспецифичность противовоспалительного действия.

D. Сравнительно хорошая переносимость.

E. *Все вышеперечисленные.

10. Выберите из перечисленных лекарственных средств НПВС с наиболее выраженным противовоспалительным действием:

A. Парацетамол.

B. Анальгин.

C. *Индометацин.

D. Ацетилсалициловая кислота.

E. Пироксикам

11. Селективный ингибитор ЦОГ-2:

A. Парацетамол.

B. *Нимесулид.

C. Бутадион.

D. Индометацин.

E. Ацетилсалициловая кислота.

12. НПВС, обладающий наименее выраженным ульцерогенным действием.

A. Парацетамол.

B. *Мелоксикам.

C. Бутадион.

D. Индометацин.

E. Ацетилсалициловая кислота.

13. НПВС, противопоказанный при лейкопении.

A. Пироксикам.

B. Милоксикам.

C. *Анальгин.

D. Целекоксиб.

E. Ацетилсалициловая кислота.

14. НПВС, обладающий нефро- и гепатотоксичным действием.

A. *Парацетамол.

B. Пироксикам.

C. Мелоксикам.

D. Целекоксиб.

E. Ацетилсалициловая кислота.

15. НПВС, к нежелательным эффектам которого относится бронхоспазм.

A. Парацетамол.

B. Пироксикам.

C. Мелоксикам.

D. Целекоксиб.

E. *Ацетилсалициловая кислота.

16. НПВС, для профилактики инфаркта и инсультов.

A. Парацетамол.

B. Мелоксикам.

C. Пироксикам.

D. Целекоксиб.

E. *Ацетилсалициловая кислота.

17. НПВС, для местного применения, обладающий фибринолитическим, антисептическим эффектами и способный проникать через биологические барьеры.

A. Ацетилсалициловая кислота.

B. Индометациновая мазь.

C. Фастум-гель.

D. *Димексид.

E. Бутадионовая мазь.

18. Комбинированный препарат на основе ненаркотических анальгетиков, в состав которого входит кодеин.

A. Баралгин.

B. *Пенталгин.

C. Темпалгин.

D. Реопирин.

E. Колдрекс.

19. НПВС, с наиболее выраженными антиагрегантными свойствами.

A. *Ацетилсалициловая кислота.

B. Парацетамол.

C. Пироксикам.

D. Мелоксикам.

E. Целекоксиб.

20. Больному, 43 лет, с ревматоидным полиартритом, у которого в анамнезе язвенная болезнь желудка, необходимо назначить НПВС. Выберите наиболее эффективный и безопасный препарат.

A. Аспирин.

B. Мефенамовая кислота.

C. *Мовалис.

D. Пироксикам.

E. Бруфен.

20. Профилактика катаболического эффекта глюкокортикостероидов проводится одним из перечисленных препаратов:

A. *Оротатом калия.

B. Фамотидином.

C. Панангином.

D. Калия хлоридом.

E. Гипотиазидом.

21. Больная, 32 лет, ургентно поступила в стационар с волчаночным кризом. Подберите наиболее эффективную дозу преднизолона.

A. 50-60 мг.

B. 10-20 мг.

C. *Пульс-терапия 500-1000 мг.

D. 100-120 мг.

E. 5-10 мг.

22. Известно, что у триамсинолона менее выражены минералокортикоидные свойства, нежели у преднизолона. Какие нежелательные эффекты более выражены у триамсинолона, чем у других глюкокортикоидов?

A. Мышечные атрофии.

B. Гастродуоденальные язвы.

C. Вазомоторный синдром

D. Ощущение прилива крови к голове.

E. *Все вышеперечисленные эффекты.

23. При персистирующей бронхиальной астме средней тяжести течения целесообразно назначить.

A. Ингаляционно беклометазон 200-500 мкг в сутки.

B. *Ингаляционно беклометазон 400-1000 мкг в сутки.

C. Ингаляционно беклометазон 1000-2000 мкг в сутки.

D. Внутривенно преднизолон 60 мг в сутки.

E. Внутривенно преднизолон 120 мг в сутки.

24. В приёмное отделение поступила больная, 40 лет, с диагнозом ревматоидный полиартрит Ш ст. активности, с нарушением функции суставов Ш ст. Анализ крови – эритропения, гранулоцитопения. Какой из перечисленных препаратов необходимо назначить больной?

A. *Преднизолон.

B. Эритроцитарная масса.

C. Лейкоцитарная масса.

D. Консервированная кровь.

E. Лейкоген.

25. Больной, 45 лет, работницы птицефабрики, выставлен диагноз: экзогенный аллергический альвеолит. Препарат, какой группы следует назначить в качестве базисной терапии?

A. Антибиотики.

B. Сульфаниламиды.

C. Антидепрессанты

D. *Кортикостероиды.

E. Противогрибковые препараты.

26. У больной после укуса осы развился отёк Квинке. С каких препаратов следует начать оказание первой помощи больной?

A. *С преднизолна, адреналина.

B. С реополиглюкина, гемодеза.

C. С норадреналина, мезатона.

D. С фуросемида, гипотиазида.

E. С плазмы крови.

27 У больной И., с клиникой диффузно-токсического зоба наблюдается аллергия к йоду и лейкопения от приёма мерказолила. Какие из перечисленных лекарственных средств следует назначить больной?

A. * Лития карбонат с преднизолоном.

B. Преднизолон с мерказолилом.

C. Преднизолон с β-адреноблокаторами.

D. Лития карбонат.

E. Метилурацил.

28. 40-летний мужчина болеет аутоиммунным гепатитом. При обследовании было выявлено в крови: билирубин – 42 мкмоль/л, АлАт – 23 мкмоль/(час·л), АсАт – 1,8 мкмоль/(час·л). Что из предложенного наиболее эффективно для лечения данного больного?

A. *Глкокортикоиды, цитостатики.

B. Антибактериальные средства.

C. Гепатопротекторы.

D. Противовирусные препараты.

E. Гемосорбция, витаминотерапия.

29. Больной жалуется на отёк лица, охриплость голоса, выраженную одышку, уртикарные высыпания по всему телу. Аллергологический анамнез отягощён. За час до появления вышеописанных симптомов поел небольшое количество клубники. Что необходимо назначить больному для профилактики дальнейшего ухудшения состояния?

A. *Преднизолон, мочегонные.

B. Антигистаминные, антибиотики.

C. Адреномиметики, β-адреноблокаторы.

D. Сульфаниламиды, дексаметазон.

E. Холинолитики, сердечные гликозиды.

30. Больному с крупозной пневмонией назначили цефалексин в/м. по 2 г с сутки. Через 30 мин после введения антибиотика возникло коллаптоидное состояние: АД – 65/30 мм.рт.ст., пульс 110 в мин, слабого наполнения. Одышка, резкая боль в надчревной области. При пальпации живота выявляются симптомы раздражения брюшины. Какие препараты назначите в первую очередь?

A. *Преднизолон, адреналин.

B. Строфантин, адреналин.

C. Анальгин, дексаметазон.

D. Гепарин, антибиотики.

E. Преднизолон, кодеин.

31. Препаратом выбора для заместительной терапии при болезни Аддисона является:

A. *Гидрокортизон в физиологической дозе.

B. Дексаметазон.

C. Триамсинолон.

D. Полькартолон.

E. Бекламетазон.

32. Подберите дозу преднизолона для лечения лимфолейкоза.

A. 20-30 мг.

B. 50-60 мг.

C. 10-20 мг.

D. 1 г/кг массы тела.

E. *2-3 г/кг массы тела.

33. При гиперплазии надпочечников для угнетения активности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы применяют:

A. Кортикотропин.

B. *Преднизолон.

C. Празозин.

D. Доксазозин.

E. Альдостерон.

34. Схема лечения лимфолейкоза.

A. *Преднизолон+циклофосфамид+хлорбутин.

B. Преднизолон+хинидин+блеомицин.

C. Преднизолон+цитарабин+ампицилин.

D. Цитарабин+хлорбутин+левомицетин.

E. Преднизолон+циклофосфан+ ампицилин.

35. При длительном применении глюкокортикоидов для профилактики некроза головки бедренной кости необходимо назначить:

A. *Дополнительный приём кальция с пищей+витамин D.

B. Препараты калия.

C. Витамин D.

D. Белковую диету.

E. Бессолевую диету.

36. Больная 48 лет, доставлена в приёмное отделение с жалобами на приступы удушья, которые не купируются в/в введением эуфилина, кашель с трудно отделяемой мокротой. В анамнезе бронхиальная астма на протяжении 10 лет. Об-но: частота дыхания – 30 в мин., перкуторно – коробочный звук, аускультативно – дыхание не выслушивается. Ваша тактика лечения больного.

A. *Глюкокортикоиды внутривенно.

B. Стабилизаторы тучных клеток.

C. Метилксантины.

D. Ингаляции глюкокортикоидов.

E. Ингаляции β₂-антагонистов.

18. При применении глюкокортикоидов в течение 30 дней при суммарной дозе 1000 мг у больного могут появиться пептические язвы. При повышенном риске развития язв рекомендуется с профилактической целью назначение:

A. *Блокаторов Н₂ –рецепторов гистамина.

B. Калия оротата.

C. Препаратов кальция.

D. Диеты с ограничением углеводов.

E. Бессолевой диеты.

37. Больному вызвана «скорая помощь». Об-но: сознание отсутствует, «печёночный» запах изо рта, кожа и слизистые оболочки желтушны с петехиальными высыпаниями, дыхание по типу Куссмауля, пульс 120 в мин., АД – 80/60 мм.рт.ст. Язык малиновый, сосочки сглажены. Печень на 9 см. ниже реберной дуги, край острый. Селезёнка увеличена. Какой препарат необходимо использовать для неотложной терапии в первую очередь?

A. *Преднизолон.

B. Альбумин.

C. Кальция глюконат.

D. Сирепар.

E. Атропин.

38. Частота нежелательных эффектов при применении глюкокортикоидов составляет:

A. 10%.

B. 20%.

C. 30%.

D. *50%.

E. 90%.