Побочные эффекты и противопоказания к назначению антагонистов рецепторов АII.

Препараты из группы антагонистов рецепторов АII обладают хорошим профилем безопасности и переносимости. Наиболее часто встречаемые побочные эффекты – слабость, головокружение, головная боль и диспептические явления (чувство горечи во рту, тошнота) – встречаются у 13 – 15 % больных. Сухой кашель при применении антагонистов рецепторов А II встречается лишь в 0,5 – 0,8 % случаев. Противопоказаниями к назначению антагонистов рецепторов АII считается индивидуальная гиперчувствительность к препаратам, беременность и грудное вскармливание. Их не рекомендуется применять при тяжелой почечной и печеночной недостаточности, а также при обструкции желчевыводящих путей. При тяжелой почечной недостаточности функция почек поддерживается благодаря активации ренин-ангиогензиновой системы и в этих условиях торможение активности РААС может вызвать дальнейшее ухудшение функции почек.

Бета-адреноблокаторы (БАБ):

β-адреноблокаторы представляют собой весьма неоднородную по своим фармакологическим эффектам группу лекарственных препаратов, единственным общим свойством которых является конкурентный антагонизм в отношении β-адрено-адренергических рецепторов. Наряду с блокадой β₁-адрено-адренергических рецепторов β-адреноблокаторы могут блокировать β₂-адренорецепторы. В первом случае говорят о неселективных β-адреноблокаторах, во втором – о β-адреноселективных препаратах. Также β-адреноблокаторы различаются наличием или отсутствием внутренней симпатомиметической активности (ВСА), вазодилатирующего действия, липофильностью.

Общепринятой классификации β-адреноблокаторов не существует. Препараты, применяемые для длительной терапии ГБ, удобно разделить на следующие группы в зависимости от наличия или отсутствия вазодилатирующих свойств и β-адрено-адреноселективности:

1. β-адрено-адреноблокаторы без вазодилатирующих свойств:

а) неселективные (пропранолол, надолол, окспренолол, соталол, тимолол…):

б) β₁-адреноселективные (атенолол, бетаксолол, бисопролол, метопролол…).

2. β адреноблокаторы с вазодилатирующими свойствами:

а) неселективные (буциндолол, лабетолол, карведилол);

б) β₁-адреноселективные (небиволол, целипролол).

Вазодилатирующие свойства β-адреноблокаторов могут быть обусловлены следующими механизмами:

Ø выраженной ВСА в отношении β₂-адренорецепторов сосудов (пиндолол, целипролол);

Ø блокадой β₁- и (или) β₂-адренорецепторов (карведилол, лабетолол);

Ø высвобождением из эндотелиальных клеток NO, обладающего вазодилатирующими свойствами (небиволол).

Механизмы антигипертензивного действия β-адреноблокаторов:

o уменьшение сердечного выброса вследствие отрицательнрого хроно- и инотропного действия;

o торможение секреции ренина;

o перестройка барорефлекторных механизмов дуги аорты и каротидного синуса;

o снижение высвобождения норадреналина из окончаний постганглионарных симпатических нервных волокон в результате блокады пресинаптических β₂-адренорецепторов (неселективные β-адреноблокаторы);

o увеличение высвобождения вазодилатирующих веществ (простагландинов Е₂ и I₂, оксида азота, предсердного натрийуретического фактора и др.);

o снижение ОПСС (только β-адреноблокаторы с вазодилатирующими свойствами)

o влияние на сосудодвигательные центры продолговатого мозга (липофильные β-адреноблокаторы)

На основании растворимости в жирах и воде β-адреноблокаторы разделяют на три группы:

1) липофильные (бетаксолол, метопролол, пропранолол и др.);

2) гидрофильные (атенолол, надолол, соталол и др.);

3) амфофильные (бисопролол, небиволол, ацебутолол).

Различия в физико-химических свойствах β-адреноблокаторов не только определяют особенности их фармакокинетики, но и имеют важное клиническое значение. По-видимому, именно липофильные β-адреноблокаторы обладают кардиопротективным действием, что было показано в двух метаанализах. Для длительной терапии ГБ следует по возможности использовать липофильные β-адреноблокаторы без ВСА (т. е. бисопролол, бетаксолол, метопролол, небиволол, тимолол и др.), ограничивая использование препаратов с ВСА и гидрофильных препаратов.

Таблица 2. Характеристика β-адреноблокаторов

При монотерапии они позволяют добиться адекватного снижения АД у 50–70 % больных с мягкой и умеренной формами ГБ. Антигипертензивное действие β-адреноблокаторов значительно усиливается при комбинировании их с тиазидными диуретиками, антагонистами кальция дигидропиридинового ряда и блокаторами β₂-адренергических рецепторов.

Важное клиническое значение имеет продолжительность антигипертензивного действия β-адреноблокаторов, используемых для длительной терапии ГБ. Внезапное прекращение приема короткодействующих β-адреноблокаторов, вызывает развитие синдрома отмены, проявляющегося как резким повышением АД, так и развитием нестабильной стенокардии и острого инфаркта миокарда.

Достаточный антигипертензивный эффект при приеме 1 раз в день оказывают атенолол, бетаксолол, бисопролол, надолол, небиволол, соталол, а также ретардные формы метопролола и пропранолола.

Наяряду с антигипертензивной эффективнстью все β-адреноблокаторы обладают и антиангинальной эффективностью. Поэтому они особенно показаны для лечения ГБ у больных с ИБС, стабильной стенокардией напряжения, после перенесенного инфаркта миокарда.

В контролируемых исследованиях показано, что бисопролол, карведилол и ретардная форма метопролола улучшают отдаленный прогноз у больных с ХСН. Эти β-адреноблокаторы, а также небиволол, улучшающий показатели сократимости левого желудочка, могут быть рекомендованы для лечения ГБ, осложнившейся развитием явной или скрытой дисфункции левого желудочка.

При длительном применении β-адреноблокаторы вызывают обратное развитие гипертрофии левого желудочка у больных ГБ.

Многолетний опыт применения β-адреноблокаторов свидетельствует о том, что они способны улучшать отдаленный прогноз у больных ГБ.

Для длительной терапии ГБ лучше использовать β-адреноблокаторы, обладающие β₁-адреноселективностью, липофильными свойствами и продолжительным действием (например, бисопролол, бетаксолол, небиволол или ретардную форму метопролола).

Согласно современным рекомендациям, β-адреноблокаторы являются препаратами выбора у больных ГБ в сочетании с ИБС, стенокардией напряжения, перенесших инфаркт миокарда, с тахиаритмиями, при гипертиреозе, глаукоме, при мигрени. Кардиоселективные β-адреноблокаторы (особенно, небиволол, обладающий тормозящим влиянием на развитие диабетической ангиопатии за счет стимуляции синтеза NO в эндотелии сосудов и снижения уровня триглицеридов в крови) могут использоваться у больных с сахарным диабетом, β-адреноблокаторы с вазодилатирующими свойствами (карведилол, небиволол) – при ХСН.

Побочные эффекты:

Ø Отрицательный инотропный и хронотропный эффекты (снижение сократительной функции миокарда и брадикардия).

Ø Синдром слабости синусового узла.

Ø Атрио-вентрикулярная блокада.

Ø Застойная сердечная недостаточность.

Ø Артериальная гипотензия (систолическое АД ниже 100 мм рт. ст.).

Ø Синдром отмены (рикошетная гипертензия, обострение ИБС и т. д.).

Ø Усиление гипертензивной реакции на отмену клонидина и других агонистов центральных β ₂-адренорецепторов, а также при феохромоцитоме.

Ø Периферические вазоспастические реакции (перемежающаяся хромота, синдром Рейно)

Ø Бронхоспазм (обострение бронхиальной астмы или другого обструктивного заболевания легких).

Ø Развитие гипогликемии, особенно у больных сахарным диабетом лабильного течения, при одновременном назначении β-адреноблокатора и инсулина или пероральных сахароснижающих препаратов.

Ø Нарушение половой функции у мужчин (частота от 11 до 28 % при длительном применении неселективного β-адреноблокатора пропранолола в зависимости от дозы; реже при использовании β₁-селективных препаратов в среднетерапевтических дозах).

Ø Желудочно-кишечные нарушения (чаще всего запоры)

Ø Депрессия, нарушения сна, возбуждение, агрессивность, спутанность сознания.

Ø Изменения слизистых оболочек и кожи (сыпь, крапивница, светобоязнь)