Основные эффекты лекарств

Прежде всего, различают:

1) физиологические эффекты, когда лекарства вызывают такие изменения, как повышение или снижение АД, частоты сердечных сокращений и т. д.;

2) биохимические (повышение уровня ферментов в крови, глюкозы и т. д. ).

Кроме того, выделяют ОСНОВНЫЕ (или главные) и

НЕОСНОВНЫЕ (второстепенные) эффекты лекарств. ОСНОВНОЙ ЭФФЕКТ - это тот, на котором врач строит свои расчеты при лечении данного (!) больного (анальгетики - для обезболивающего эффекта, гипотензивные - для снижения АД и т. п. ).

НЕОСНОВНЫЕ, или неглавные эффекты, дополнительные иначе, те, которые присущи данному средству, но развитие которых у данного больного необязательно (анальгетики ненаркотические - помимо обезболивающего эффекта вызывают жаропонижающий эффект и т. п. ). Среди неосновных эффектов могут быть ЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ и НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ (или ПОБОЧНЫЕ ) эффекты.

Пример. Атропин - расслабляет гладкую мускулатуру внутренних органов. Однако при этом же он одновременно улучшает проводимость в АВузле сердца (при блокаде сердца), увеличивает диаметр зрачка и т. д. Все эти эффекты нужно рассматривать индивидуально в каждом конкретном случае.

Факторы, влияющие на величину эффекта лекарственных средств

1) Фармакокинетические факторы, свойственных каждому ЛС. Об этом уже говорилось выше, напомню лишь, что речь идет о своей скорости всасывания или абсорбции, биотрансформации, экскреции.

2) Вторая группа факторов - физиологические.

а) Возраст. С возрастом меняется чувствительность больного к ЛС. Выделились в связи с этим:

- перинатальная фармакология;

- педиатрическая фармакология;

- гериатрическая фармакология;

- репродуктивная фармакология;

б) Масса больного. Чем больше масса, тем выше доза. Поэтому ЛС дозируют в (мг/кг).

в) Пол. Выявляется разная чувствительность у мужчин и женщин к некоторым веществам, например, к никотину, алкоголю и т. п., что объясняется различием метаболизма, разницей у/в жировой прослойки и т. п

в) Состояние организма. Действие ЛС на организм после существенной физической нагрузки будет иным, чем без таковой.

д) Биологические ритмы (суточные, месячные, сезонные, годовые, а сейчас даже популяционные) оказывают самое серьезное влияние на действие ЛС в организме.

3) Патологические факторы. Так при базедовой болезни легче переносят токсические дозы морфина, но повышается чувствительность миокарда к адреналину. Эффект сердечных гликозидов проявляется только на фоне сердечной недостаточности. Действие ЛС существенно изменяется при гипо- и гипертермии, при инфекционных заболеваниях, при изменении функционального состояния ЦНС и т. д.

4) Генетические факторы. Известно, что отсутствие фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ) при талассении, делает невозможным назначение антималярийных препаратов типа примахин. Недостаточность фермента бутирилхолинэстеразы в крови, встречающаяся у одного из 2500 человек, является причиной длительной миорелаксации на введение дитилина. Недостаточность ацетилтрансферазы. Было обнаружено, что переносимость тубазида больными неодинакова, у некоторых больных возникают тяжелые побочные явления: головная боль, рвота, боли за грудиной, полиневрит. Это явление имеет место при дефекте фермента, который инактивирует изониазид - ацетилтрансферазы, что необходимо учитывать при лечении туберкулеза. Указанный фермент ацетилует также сульфаниламиды, новокаинамид. Недостаточность глюкуронилтрансферазы. В основе наследственной негемолитической желтухи лежит недостаточность глюкуронилтрансферазы - фермента, обеспечивающего образование глюкуронидов билирубина и многих лекарственных средств. Некоторые лекарства (стрептомицин, хлорамфеникол, прогестерон) тормозят и без того резко пониженную активность фермента, в связи с чем их применение таким больным противопоказано. Биотрансформация некоторых лекарственных средств (кортизон, хлормицетин) нарушена: они не превращаются в глюкурониды и кумулируют в организме. Дозы таких препаратов при данной патологии должны быть значительно снижены.

5) Внушабельность больных или плацебо эффект. В этом плане антиангинальный эффект лекарств плацебо, например, достигает 40% и до 81% эффект-плацебо возникает от инъекционного пути введения препаратов. Вероятно поэтому использование витаминных препаратов, тонизирующих средств, транквилизаторов во многом обусловлены этим эффектом.

6) Доза лекарства. Действие ЛС в очень большой степени определяется их дозой. Дозой называют количество лекарственного вещества, предназначенное на один прием (обычно обозначается как разовая доза). От дозы лекарственного средства зависит не только эффективность лечения, но и безопасность больного

Обозначают дозу в граммах или в долях грамма. Для более точной дозировке препаратов рассчитывают их количество на 1 кг массы тела (или на 1 кв. м площади тела), например, 1мг/кг; 1 мкг/кг и т. д. Доза, рассчитанная на однократный прием (pro dosi), суточная доза (pro die).

Минимальные дозы, в которых ЛС вызывают начальный биологический (терапевтический) эффект, называются пороговыми, или минимально действующими (терапевтическими) дозами.

В практической медицине чаще всего используют средние терапевтические дозы, в которых ЛС оказывают необходимое оптимальное фармакотерапевтическое действие. Если при их назначении больному эффект недостаточно выражен, дозу повышают до высшей терапевтической дозы.

Высшие терапевтические дозы могут быть разовыми и суточными. Высшая разовая доза - это максимальное количество лекарственного препарата, которое без вреда для больного может быть введено однократно. Этими дозами пользуются редко, в крайних случаях (в ургентной, неотложной ситуации). Средние терапевтические дозы составляют обычно 1/3-1/2 от высшей разовой дозы. Высшие терапевтические дозы ядовитых и сильнодействующих веществ приведены в Государственной фармакопее СССР.

В некоторых случаях, например, при использовании химиотерапевтических средств, указывается доза препарата на курс лечения (курсовая доза).

Если возникает необходимость быстро создать высокую концентрацию ЛС в организме (сепсис, сердечно-сосудистая недостаточность), то пользуются первой дозой, так называемой ударной дозой, которая превышает все последующие.

Различают также токсические (оказывающие опасные эффекты) и смертельныедозы.

Избирательность действия лекарственных средств

Обычно ЛС предназначено для лечения одного или очень ограниченного числа заболеваний или симптомов. Однако следует помнить, что практически нет ЛС, оказывающих абсолютно избирательное действие на тот или иной рецептор, орган или патологический процесс. Каждый препарат имеет более или менее широкий спектр действия и может вызвать ряд желательных или нежелательных реакций. Например, морфин обладает выраженной анальгетической активностью и относится к группе наркотических анальгетиков. Вместе с тем он угнетает дыхание, подавляет кашлевой рефлекс, оказывает седативное действие, вызывает запоры, бронхоспазм, высвобождение гистамина, оказывает антидиуретическое действие и т.д. Очевидно, чем выше избирательность действия ЛС, тем оно лучше.

Вещества с низкой избирательностью действия оказывают влияние на многие ткани, органы и системы, вызывая большое число побочных реакций. Так, противоопухолевые средства, действуя на быстро делящиеся клетки, повреждают не только ткань опухоли, но и костный мозг, эпителий кишечника.

Избирательность действия ЛС зависит от его дозы. Чем выше доза препарата, тем менее избирательным он становится. Это относится и к синтетическим веществам, и к продуктам животного и растительного происхождения. Например, антидиуретический гормон гипофиза регулирует содержание жидкости в организме, оказывая влияние на реабсорбцию воды в почках. Однако в больших дозах вазопрессин может вызвать спазм кровеносных сосудов, в том числе коронарных, и даже смерть больного.

Опасность передозировки зависит от терапевтического индекса или широты терапевтического действия,которую определяют в экспериментах на животных.

Увеличение эффекта препарата, как правило, связано с кумуляциейлекарственного вещества, т.е. его накоплением в организме. Кумуляция характерна для длительно действующих препаратов, которые медленно выводятся из организма. К ним относят, например, сердечные гликозиды из группы наперстянки. Накопление лекарственного вещества при его длительном применении может привести к возникновению токсических эффектов. Для их предотвращения необходимо постепенно уменьшать дозу, увеличивать интервалы между приемами или делать перерывы в лечении.

Усиление действия веществ (особенно белковой природы) при повторном применении может быть результатом повышения чувствительности к ним организма — сенсибилизации.

При применении некоторых препаратов (гипотензивные, анальгезирующие, слабительные средства и т.д.) их эффективность может снижаться. Привыкание к действию лекарственного вещества может быть связано с уменьшением его всасывания, увеличением скорости биотрансформации и выведения, а также со снижением чувствительности рецепторов. В случае применения противомикробных средств привыкание развивается в результате развития устойчивости микроорганизмов. При привыкании дозу препарата необходимо увеличить или одно вещество заменить другим.

АЛГОРИТМ ВЫБОРА ФАРМАКОТЕРАПИИ, КОНТРОЛЯ ЕЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ И БЕЗОПАСНОСТИ.

Необходимые сведения о больном:

А) возраст больного;

Б) масса тела;

В) клинический диагноз (основное заболевание, осложнения, сопутствующие заболевания);

Г) давность основного заболевания;

Д) тяжесть основного заболевания;

Е) предшествующая фармакотерапия основного заболевания и ее эффективность;

Ж) функциональное состояние ЖКТ и основных элиминирующих ЛС органов (почек, печени);

З) наличие аллергической конституции и медикаментозной аллергии.

Выбор круга препаратов, показанных при данном заболевании (синдроме) с учетом:

· этиологии и патогенеза болезни (синдрома);

· механизма действия препаратов.

Сужение круга выбранных препаратов путем исключения:

o препаратов, противопоказанных в связи с возрастной незрелостью или патологией элиминирующих органов;

o препаратов, активность которых недостаточна с учетом тяжести течения заболевания;

o препаратов, плохо проникающих в ткани пораженного органа;

o препаратов, на которые в прошлом отмечались аллергические реакции; при наличии аллергической реактивности – препараты, обладающие высокой антигенностью (пенициллины, белковые преп. и др.);

o высокотоксичных препаратов;

o препаратов, использованных в лечении данного заболевания и оказавшихся неэффективными (при условии адекватного режима их применения).

Окончательный выбор 1-2 препаратов, исходя из их стоимости и степени дефицитности.

Выбор пути введения препаратов с учетом:

· тяжести заболевания;

· локализации очага поражения;

· функционального состояния ЖКТ;

· возраста больного.

Выбор дозы препарата и кратности его применения с учетом:

· возраста больного;

· фармакокинетической характеристики препарата (f, Vd, клиренс, время полувыведения);

· тяжести течения заболевания;

· функции элиминирующих органов.

Планирование длительности курса лечения с учетом:

· характера заболевания;

· тяжести заболевания;

· потенциальной опасности выбранного препарата (препаратов).

Выбор критериев и сроков для оценки эффективности и безопасности проводимой терапии с учетом:

· лечебных эффектов препарата;

· характера и тяжести заболевания;

· нежелательных эффектов, свойственных примененному препарату.

Решение вопроса о необходимости (целесообразности) назначения ЛС, потенцирующих лечебный эффект выбранного для лечения основного заболевания препарата (препаратов).

Выбор препаратов для лечения сопутствующих заболеваний с учетом:

· степени необходимости их применения в остром периоде болезни;

· последствий их фармакодинамического, фармакокинетического и фармацевтического взаимодействия с препаратами, выбранными для лечения основного заболевания (синдрома).