Отграничение от синдрома гиперактивности

Это нарушение психики, обычно резидуально-органической природы, проявляется неустойчивостью внимания, эмоциональной лабильностью, раздражительностью, неравномерностью интеллектуального функционирования и нестабильностью поведения. В отличие от умственной отсталости к основным симптомам относятся отвлекае-мость, истощаемость, неудовлетворительно распределяемое внимание, а также связанные с ними затруднения запоминания и воспроизведения. Кроме того, интеллектуальная продуктивность у этих больных ограничивается особенностями поведения и психомоторики. Психологические исследования констатируют неплохой уровень обобщения, однако выявляют повышенную утомляемость и неравномерную интеллектуальную продуктивность. Дифференциальной диагностике помогает также и то, что в отличие от отсталости при стимуляции психики возможно добиться большей интеллектуальной продуктивности.

ОТГРАНИЧЕНИЕ ОТ ОРГАНИЧЕСКОЙ ДЕМЕНЦИИ

Будучи стойким интеллектуальным дефектом, деменция — это результат неблагоприятного исхода инфекционных, интоксикационных, соматогенных, травматических и других поражений мозга. Из-за значительного сходства деменции с умственной отсталостью разграничение между ними становится трудной задачей. Оно осложняется также разнообразием синдромов органического слабоумия, зависящим от этиологии и механизмов ее действия, от структуры деменции, возраста ребенка и его преморбидных особенностей, а также от воспитания и лечения. У больных с органической деменцией, как правило, отсутствуют проявления диспластичности, пороки и уродства органов и систем. Моторная координация и выразительные движения обычно сохраннее. Если же возникают речевые или психосенсорные нарушения, то они имеют более локальный характер. С интеллектуальными нарушениями чаще сочетаются моторная и сенсомоторная алалия, оптическая и сенсорная агнозия, оптико-вестибулярные расстройства. Нередко в клинической картине наблюдаются симптомы очаговых поражений нервной системы (парезы, параличи, фокальные эпилептиформные проявления).

У части больных может быть более или менее стойкая утрата ранее приобретенных навыков и речи. Дошкольники теряют способность обслуживать себя, дети школьного возраста разучиваются читать, писать, считать (Мнухин С. С, 1948; Барыкина А. И., 1954). В структуре сформировавшегося слабоумия могут быть следы потери навыков, словарный запас не всегда восстанавливается полностью. Снижение уровня обобщения — одна из отличительных черт этих состояний больных, другая — их недостаточная продуктивность и истощаемость. Кроме того, у многих из них имеется брадифрения — замедление процессов мышления и нарушение их логического строя.

У детей со снижением побуждений к деятельности имеются апатия, вялость, пассивность, выраженная склонность к застреванию на одних и тех же формах активности и мышления. Почти у всех наблюдаются уплощение личности, более резкое снижение критики, чем это можно объяснить интеллектуальным дефектом. Больные с преимущественным нарушением целенаправленности мышления отличаются также и выраженными мнестическими расстройствами, обманами памяти, затрудненным запечатлением текущих событий.

ОТГРАНИЧЕНИЕ ОТ ЭПИЛЕПТИЧЕСКОЙ ДЕМЕНЦИИ

Дифференциальный диагноз с эпилептическим слабоумием многосложен. С одной стороны, эпилептическая деменция может наблюдаться и при долгом отсутствии припадков, исчезнувших в связи с лечением или спонтанно, с другой — и при умственной отсталости возможны эпилептиформные расстройства, обусловленные органической природой заболевания. Принципиальное отличие между ними заключается в том, что эпилепсия — это развивающийся процесс, в ходе которого в большей или меньшей степени нарастает интеллектуальный дефект, слабоумие же при умственной отсталости — стационарно. Другое существенное отличие — структура слабоумия. У детей она варьирует в зависимости от возраста. Все же замедленность и вязкость мышления, персеверации, детализирование вместе с нарушениями памяти могут быть основанием для разграничения эпилептической деменции и отсталости у подростков (Фролов Б. Г., 1976). У большинства детей эти особенности эпилептической психики менее явственны и встречаются реже (Каубиш В. К., 1972). В связи с этим при отграничении приходится опираться на менее выраженное замедление и тугоподвиж-ность психики, упрямство и тенденцию к более или менее застойному аффекту.

Эпилептические изменения личности: полярность аффективных проявлений от вязкости до эксплозивности, «гиперсоциальность» (педантичность, упорство, усидчивость, скрупулезность, стремление к порядку во что бы то ни стало), эгоизм, эгоцентризм, противоречивость тенденций от слащавости, угодливости, льстивости и заискиваний до злопамятности, злобности, агрессивности и жестокости могут помочь в различении видов слабоумия. У детей наблюдаются растор-моженность, усиленная аффективная возбудимость, эмоциональная неустойчивость, медлительность и тяжеловесность движений чаще сочетаются с импульсивностью, вспышками двигательного возбуждения. Настроение у них хмурое, они недоверчивы, всем недовольны, злобны, их влечения усилены и нередко расторможены, что проявляется мастурбацией, стремлением обнимать детей и взрослых. У многих из них имеются явления амнестической афазии, олигофазии, монотонности голоса и нечеткости артикуляции.

Существенную помощь оказывает ЭЭГ, выявляющая более или менее типичные разряды и изменения биоэлектрической активности. В анамнезе больных эпилепсией, как правило, имеются указания на пароксизмальные расстройства (застывания, приступы вздрагивания, неожиданные падения, необъяснимые поступки с забвением совершенного и т. д.), рано наступившие изменения характера и его трудность, постепенное ухудшение умственных способностей. Члены семьи значительно чаще, чем у детей, не имеющих эпилепсию, страдают от широкого круга эпилептиформных проявлений.

ОТГРАНИЧЕНИЕ ОТ СОСТОЯНИЙ НЕДОРАЗВИТИЯ РЕЧИ:

МОТОРНОЙ И СЕНСОРНОЙ АЛАЛИИ

У детей с недоразвитием речи из-за недостаточного контакта с окружающими, ограниченности мыслительных процессов, затруднений в освоении житейских и особенно школьных навыков замедляется умственное развитие. В конечном итоге это приводит к вторичным интеллектуальным нарушениям, которые не всегда просто отличить от умственной отсталости. Возможность одновременного поражения как речевых, так и некоторых интеллектуальных механизмов еще больше затрудняет их дифференциацию.