Глава 28 Интенсивная терапия септического синдрома
Декомпенсированная недостаточность и несостоятельность, затрагивающая три и более органов, а также системы, сопровождаются очень высокой летальностью (96— 98 %) при использовании только традиционного лечения, включающего лекарственную и инфузионно-трансфузионную терапию. Применение комплекса мероприятий и ИТ, в том числе высокотехнологичных методов (современной респира-
торной, инотропной и нутритивной поддержки, иммунокоррекции, флу-орокоррекции, специальные приемы хирургической трансфузиоло-гии, детоксикации, санационной бронхоскопии, эпидуральной анестезии и др.), позволяет значительно снизить летальность при синдроме полиорганной недостаточности.
Основные направления лечения. Специфической терапии сепсиса не существует. Основ-
ные методы, которые проверены клиническими испытаниями и показали эффективность, следующие:
• ранняя диагностика;
• заместительная терапия — при прогрессирующей недостаточности органных систем;
• устранение очага инфекции или дренирование инфицированной полости;
• адекватная антимикробная терапия.
Ряд методов продолжает разрабатываться в клиниках: проведение экстракорпоральной мембранной оксигенации, применение иммуно-глобулинов, рекомбинантного γ-ин-терферона человека, моноклональ-ных антител к TNF, антагонистов к рецепторам ИЛ-1 и др.
Антибактериальное лечение. При сепсисе, развившемся вследствие катетеризации вен и артерий, в 80 % случаев выделенные Staphylococcus epidermidis нечувствительны к мети-циллину и цефалоспоринам. Почти столько же из них резистентны к аминогликозидам. Антибиотиком выбора, активно влияющим на устойчивые к метициллину штаммы, является ванкомицин.
Тщательная очистка кожи щеткой с антисептиком — наилучший метод удаления микроорганизмов с ее поверхности. Вокруг места введения катетера можно наносить мазь, содержащую полимиксина M сульфат, неомицина сульфат и бацитрацин. Катетер следует удалять, как только в нем отпала необходимость. Каждый день нахождения катетера увеличивает риск заражения. Каждая манипуляция, связанная с разъединением катетера, должна проводиться в строго асептических условиях. Замена катетера через каждые 3— 4 сут увеличивает частоту инфекции. Замена катетера в связи с подозрением на сепсис должна производиться с использованием проводника, не способствующего загрязнению вновь устанавливаемых катетеров. Для
промывания катетера применяют ге-парин. Однако при угрозе тромбоци-топении этот метод противопоказан.
Сепсис — смертельно опасное заболевание, способное возникать внезапно. При использовании антибактериальных средств предполагается, что патогенные бактерии являются причиной заболевания, но и возможность другого инфекционного начала, связанного с грибами и вирусами, не должна быть пропущена. В большинстве ОИТ регистрируются случаи сепсиса, вызванного грамотрицательными и грамположительными бактериями, представляющими часть нормальной микрофлоры организма. Раннее лечение антибиотиками начинается до выделения и идентификации культуры, что чрезвычайно важно для его эффективности. Это особенно необходимо у пациентов с нарушенным иммунитетом, где задержка лечения свыше 24 ч может закончиться летальным исходом. Немедленное эмпирическое применение антибиотиков широкого спектра действия парентерально рекомендуется всякий раз, когда подозреваются инфекция и сепсис. В ранней стадии лечения выбор антибиотика основан на известных вариантах антибактериальной чувствительности и ситуационном предположении инфекции. Часто штаммы микроорганизмов при сепсисе связаны с госпитальной инфекцией [Марино П., 1998].
До начала антимикробной терапии производят забор крови, мочи и мокроты для культурального анализа. Для бактериального анализа производят забор соответствующих материалов: из раны, асцитической, плевральной или цереброспинальной жидкости, что должно быть основано на клиническом исследовании и возможной локализации инфекции . Вероятность получения роста культуры увеличивается, если эти полученные без затрат времени пробы взяты до начала антибиотико-терапии. В конечном счете соответ-
ствующая флоре антибиотикотера-пия очень важна: летальность среди больных с неустановленной флорой (инфекцией) на 10—20 % выше, чем среди больных, получавших адекватную антибиотикотерапию [Mari-ni JJ., Wheeler A.P., 1997].
В большинстве случаев применяются комбинации антибиотиков, что обеспечивает их высокую активность против широкого спектра микроорганизмов до того, как станут известны результаты микробиологического исследования. Одновременное использование нескольких антибиотиков у больных с угрозой сепсиса в большинстве случаев оправдано. Когда не обнаруживается очаг инфекции, терапия цефалоспоринами 3-го поколения (цефтриаксон) с аминогликозидами, вероятно, правильна. Широко используются и другие цефалоспорины, такие как цефотаксим и цефтазидим. Они эффективно воздействуют на различные микроорганизмы при сепсисе в отсутствие нейтропении. Антибиотики с коротким периодом полураспада должны использоваться в режиме больших суточных доз. Напротив, антибиотики с большим периодом полураспада (например, цефтриаксон) могут применяться 1 раз в сутки. У пациентов с нейтропенией целесообразно использовать пеницил-лины (мезлоциллин) с повышенной активностью против Pseudomonas aeruginosa в комбинации с аминогликозидами; при введении несколько раз в сутки они являются действенным средством в лечении госпитальных инфекций. При лечении сепсиса, вызванного резистентными к пенициллину пневмококками или стафилококками, должен быть добавлен ванкомицин.
При большом подозрении анаэробной инфекции требуется дополнительное назначение метронида-зола или клиндамицина. С целью уменьшения токсичности амино-гликозидов, особенно у пожилых больных, рекомендуется их одно-
кратное применение в сутки. Так, однократное применение цефтриак-сона в комбинации с нетилмицином дает достаточный эффект и безопасно в лечении тяжелой бактериальной инфекции, но это положение не подтверждено другими исследованиями. У больных в критическом состоянии лучше начинать терапию, рассчитанную на широкий антибактериальный эффект, а затем сужать ее, когда будут получены клинические данные. Ежедневно требуется дополнительная оценка эффективности выбранного антибиотика. Все ненужные средства должны быть исключены. Использование чрезмерной терапии антибиотиками — дорогостоящее лечение и предрасполагает пациента к аллергическим реакциям; оно связано с токсичностью лекарственного средства и, возможно, способствует появлению высокорезистентных бактерий.
В случаях, когда удалось идентифицировать микрофлору, выбор антибактериального препарата становится ясным. При этом возможно использование монотерапии, например, цефалоспоринами третьего поколения (цефтриаксон, карбапе-нем, имипенем, циластатин) и другими антибиотиками, имеющими узкий спектр действия.
Неэффективность антибиотико-терапии может быть связана с недренируемыми гнойными полостями (эмпиема плевры, абсцессы брюшной полости и др.), резистент-ностью флоры, недостаточной дозой препарата или недостатком времени после стартовой терапии.
Респираторная поддержка.Дыхательная недостаточность развивается примерно у 80 % больных сепсисом и требует применения ВИВЛ или ИВЛ. Почти у всех больных сепсисом наблюдается гипоксемия, поэтому им требуется проведение оксигенотерапии. Если у больного тахипноэ приближается к 30 в минуту и SaO2 снижается до 90 %, необходимо планировать интубацию.
Не следует думать, что быстро нарастающее тахипноэ и снижение сатурации исчезнут спонтанно. Поддержка дыхания облегчает нагрузку на систему дыхания и снижает кислородную цену дыхания. Газообмен улучшается за счет более хорошей оксигенации крови.
Не имеется никаких определенных установок в выборе метода ИВЛ. Применяют вспомогательную контролируемую вентиляцию или вентиляцию в режиме IMV. Полная респираторная поддержка обеспечивает лучшее распределение кровото-ка к дыхательным мышцам, страдающим от гипоксии и усиленной работы [Marini J.J., Wheeler A.P., 1997]. Необходимость в полном выключении дыхания встречается редко (если есть возможность тщательной регулировки дыхательного объема, частоты, объемной скорости потока). Следует стремиться к оптимизации газообмена и созданию дыхательного комфорта, при котором не требуется применение мышечных релаксантов. Если попытки к дыханию высоки, могут быть назначены седативные средства.
Хотя и нет точного показателя ба-ротравмы, все же существует определенная зависимость баротравмы от величины внутриальвеолярного давления, превышающей 30—35 см вод.ст.
Рекомендуемые режимы механической вентиляции легких:
• внутриальвеолярное давление во время плато вдоха не более 35 см вод.ст.;
• ДО 5—6 мл/кг;
• FiO2 до 0,6 или менее — до приемлемого SaO2 (выше 88 %);
• режим ИВЛ — нормокапния или умеренная (контролируемая) ги-перкапния;
• если SaO2 остается низким, показан режим ПДКВ. Принцип: самый «низкий» режим ПДКВ, который «держит» легкое в рас-
правленном состоянии и обеспечивает приемлемое SaO2 при FiO2 ниже 0,6. В большинстве случаев ПДКВ, равный 10 см вод.ст., достаточен для достижения этой цели. Однако оптимальный ПДКВ, необходимый для предотвращения ауто-ПДКВ, неизвестен. Недавние данные//псйсазыва-ют, что уровни выше о см вод.ст. обеспечивают лучшую защиту для пациентов с РДСВ (см. главу 13). Несмотря на все эти положения, у большинства пациентов с сепсисом и РДСВ требуется поддержание FiO2 от 0,4 до 0,6 и ПДКВ в диапазоне от 7 до 15 см вод.ст.
Дата добавления: 2015-03-09; просмотров: 710;