Глава 29 Септический шок

Сепсис и в настоящее время остается первостепенной медицинской проблемой и одной из ведущих причин смертности, несмотря на различные открытия в патогенезе этого заболевания и новые подходы в лечении. Тяжелым осложнением сепсиса является септический шок.

Септический шок — сложный патофизиологический процесс, возникающий в результате действия экстремального фактора, связанного с прорывом в кровоток возбудителей или их токсинов, что вызывает наряду с повреждением тканей и органов чрезмерное, не-

адекватное напряжение неспецифических механизмов адаптации и сопровождается гипоксией, гипо-перфузией тканей, глубокими расстройствами обмена.

В литературе септический шок принято обозначать как инфекци-онно-токсический, бактериотокси-ческий или эндотоксический. Тем самым подчеркивается, что данный вид шока развивается только при ге-нерализованных инфекциях, протекающих с массивной бактериемией, интенсивным распадом бактериальных клеток и высвобождением эндотоксинов, нарушающих регуля-

цию объема сосудистого русла. Септический шок может развиваться не только при бактериальных, но и при вирусных инфекциях, инвазиях простейшими, грибковом сепсисе и др.

В общеклинической практике проблема септического шока сейчас приобрела особую актуальность в связи с повсеместным ростом септических заболеваний. Число больных сепсисом за последние годы возросло в 4—6 раз [Боун Р., 1995; Gomez J. et al, 1995]. Этому способствовали широкое, часто нерациональное применение антибиотиков, подавляющих конкурентную флору и создающих условия для селекции нечувствительных к ним возбудителей, а также использование глюко-кортикостероидов и иммунодепрес-сантов, угнетающих защитные механизмы. Немаловажную роль играют увеличение среднего возраста больных, а также преобладание в этиологии сепсиса «госпитальной» флоры, резистентной к антибиотикам.

Развитие внутрибольничного сепсиса и септического шока может быть обусловлено различными факторами. Вероятность инфицирова-ния и риск развития септического шока несут с собой некоторые диагностические и лечебные процедуры, загрязнение внутривенных сред. Большой процент септических состояний обусловлен послеоперационными осложнениями. Повышенной вероятности развития сепсиса могут способствовать некоторые неотложные состояния, например панкреатит, жировая эмболия, геморрагический шок, ишемия и различные формы травм, сопровождающиеся повреждением тканей. Хронические заболевания, осложненные изменениями в иммунной системе, могут увеличить риск развития генерализованной инфекции.

В этиологии септического шока чаще всего преобладает грамотрица-тельная инфекция (65—70 % случаев), но он может развиться и при

сепсисе, вызванном грамположи-теднцшми бактериями.

Достижения в области молекулярной биологии и иммунологии предоставили возможность понять многие патогенетические механизмы развития септического шока. В настоящее время доказано, что инфекция сама по себе не является непосредственной причиной многочисленных патологических сдвигов, характерных для сепсиса. Скорее всего, они возникают как результат ответной реакции организма на инфекцию и некоторые другие факторы. Этот ответ обусловлен усилением действия различных эндогенных молекулярных веществ, которые запускают патогенез сепсиса. Если при нормальном состоянии подобные молекулярные реакции можно расценить как реакции приспособления или адаптации, то во время сепсиса их чрезмерная активация носит повреждающий характер. Известно, что некоторые из этих активных молекул могут высвобождаться непосредственно на эндоте-лиальной мембране органа-мишени, приводя к поражению эндотелия, и вызывать дисфункцию органа.

Некоторые известные медиаторы повреждения эндотелия,вовлекаемые в септические реакции, представлены ниже:

• TNF;

• интерлейкины (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8);

• фактор активации тромбоцитов (PAF);

• лейкотриены (В4, С4, D4, Е4);

• тромбоксан А2;

• ПГ (Е2, Е12);

• простациклин;

• γ-интерферон.

Наряду с вышеперечисленными медиаторами повреждения эндотелия в патогенез сепсиса и септического шока вовлекается много других эндогенных и экзогенных медиаторов, которые становятся слагаемыми воспалительного ответа.

Потенциальные медиаторы септического воспалительного ответа:

• эндотоксин;

• экзотоксин, части клеточной стенки грамотрицательной бактерии;

• комплемент, продукты метаболизма арахидоновой кислоты;

• полиморфно-ядерные лейкоциты, моноциты, макрофаги, тромбоциты;

• гистамин, клеточные адгезивные молекулы;

• каскад коагуляции, фибриноли-тическая система;

• токсичные метаболиты кислорода и другие свободные радикалы;

• калликреин-кининовая система, катехоламины, стрессовые гормоны.

Развитие септического процесса осложняется тем, что медиаторы сепсиса могут взаимодействовать между собой, активизируя друг друга. Следовательно, в развитии септического шока в отличие от других видов шока важную роль играет взаимодействие эндотоксина с медиаторными системами организма. Общепризнанно, что септический шок, как и анафилактический, является иммунопатологическим состоянием, когда в ответ на «прорыв инфекта» нарушается или снижается фагоцитоз, в крови появляются блокирующие субстанции и развивается вторичный иммунный дефицит. Эндотоксин также выполняет роль индуктора макрофагов и каскадных систем, персистирующе-го и после нарушений гомеостаза. В развитии этих изменений ведущая роль принадлежит TNF, интерлей-кинам (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8) и т.д. Кроме того, микробная инвазия и токсемия быстро приводят к глубоким метаболическим, эндокринным и циркуляторным расстройствам.

Нарушения гемодинамики и транспорта кислорода при септическом шоке занимают одно из центральных мест и отличаются боль-

шой сложностью. Некоторые исследователи утверждают, что одновременное и разнонаправленное действие этиологических и патогенетических факторов при септическом шоке приводит к нарушению распределения кровотока и органной перфузии даже на фоне нормального АД и высокого CB [Гель-фанд Б.Р., 1985]. На первый план при шоке выступают именно нарушения микроциркуляции, а артериальная гипотензия является поздним симптомом септического шока. Выделяют два основных синдрома расстройств кровообращения, которые характеризуют стадии развития септического шока, — гипердинамический и гиподинамический. Для ранней стадии септического шока, сопровождающегося цирку-ляторной гипердинамией, как правило, характерно снижение ОПСС с рефлекторно обусловленным (с ба-рорецепторов) увеличением CB и работы сердца. Это, возможно, связано с прямым влиянием быстро накапливающейся бактериальной флоры и эндотоксинов на сердечнососудистую систему и клеточный метаболизм [Archer L.T., 1985; Weil M.H., Nishijama H., 1987]. Причинами снижения периферической сосудистой резистентности являются открытие низкорезистентных ар-териовенозных шунтов и непосредственный сброс крови через них. При этом значительно увеличиваются потребление кислорода и индекс его доставки, в то время как экстракция кислорода находится в пределах нормы. Дальнейшая манифестация септического шока также характеризуется значительными изменениями в симпатико-адренало-вой, гипофизарно-надпочечнико-вой, калликреин-кининовой и других системах регуляции гомеостаза. Для следующей стадии септического шока характерны гипердинамический режим кровообращения и нарушения транспорта кислорода. В этой стадии шока сохраняется

повышенная производительность сердца: существенно увеличена работа левого желудочка, однако СИ лишь незначительно превышает норму. В результате преобладания активности норадреналина, а-адре-номиметическое действие которого способствует вазоконстрикции, повышается ОПСС. Неизбежным следствием этого является развивающаяся тканевая гипоксия. Снижаются потребление кислорода и индекс его доставки тканям, существенно увеличивается экстракция кислорода. Развивается блокада утилизации кислорода на субклеточном уровне с накоплением лак-тата.

В поздних стадиях развития септического шока, несмотря на продолжительную вазоконстрикцию и перераспределение крови на периферии, наблюдается снижение преднагрузки, объясняемое опустошением капиллярного функционирующего русла и, главное, жидкостной экстравазацией. Этим и определяется развитие вторичного гипово-лемического синдрома. На основе депрессии миокарда и гиповолемии формируется гиподинамический синдром. Стадия гиподинамическо-го режима кровообращения характеризуется низкими показателями CB, доставки и потребления кислорода на фоне повышенной экстракции последнего. Экстракция кислорода резко падает в терминальной стадии шока. Значительное повышение экстракции кислорода на фоне снижения его доставки и потребления обусловлено не только перфузион-ной недостаточностью и гипоксе-мией, но и значительным нарушением клеточного метаболизма и утилизации кислорода [Rackov E.С. et al., 1988; Gutierrez G., 1991]. Компенсаторная вазоконстрикция с повышением общего сосудистого сопротивления может наблюдаться также и в гиподинамической фазе септического шока. Значительное повышение легочного сосудистого

сопротивления и легочная гипер-тензия становятся дополнительными факторами прогрессирования миокардиальной недостаточности.

Установлено, что детерминирующим фактором в специфике нарушений гемодинамики при септическом шоке являются не особенности микрофлоры, а системная реакция организма больного, в которой большую роль играет повреждение иммунной системы [Balk R. et al., 1989; Shapiro L. et al., 1993]. Гипер-и гиподинамические синдромы как при грамположительной, так и при грамотрицательной бактериемии наблюдаются практически с одинаковой частотой.

Следует подчеркнуть, что при септическом шоке раньше всего повреждается главный орган-мишень — легкие. Основная причина дисфункции легких обусловлена повреждением эндотелия медиаторами и факторами воспаления, что увеличивает проницаемость кровеносных сосудов, приводит к их микроэмбо-лизации и капиллярной дилатации [Боун Р., 1995; Shapiro L. et al., 1993]. Изменения проницаемости клеточной мембраны могут вести к трансмембранному потоку низкомолекулярных веществ и макроионов, что сопровождается нарушением функции клеток. Таким образом, развивается интерстициальный отек легких.

Как только возникает повреждение эндотелия, в органах и тканях, являющихся мишенью, увеличивается вероятность развития полиорганной недостаточности. За дисфункцией легких могут последовать сначала печеночная, затем почечная недостаточность, что и формирует СПОН [Гологорский В.А. и др., 1985; Gates D.M., 1994]. По мере развития СПОН каждый из органов оказывается не в состоянии адекватно функционировать, поэтому появляются новые факторы повреждающего воздействия на другие органы и системы организма.

В патогенезе септического шока важнейшим звеном служат расстройства микроциркуляции. Они обусловлены не только вазокон-стрикцией, но и значительным ухудшением агрегатного состояния крови с нарушением ее реологических свойств и развитием синдрома ДВС крови или тромбогеморраги-ческого синдрома [Чиркова Л.Д. и др., 1986; Thijs L.G. et al., 1993]. Септический шок приводит к расстройствам всех метаболических систем. Нарушаются углеводный, белковый, жировой обмен, резко угнетается утилизация нормальных источников энергии — глюкозы и жирных кислот. При этом возникает резко выраженный катаболизм мышечного белка. В целом обмен веществ сдвигается на анаэробный путь [Сегга F., 1987].

Таким образом, в основе патогенеза септического шока лежат глубокие и прогрессирующие расстройства гуморальной регуляции, метаболизма, гемодинамики и транспорта кислорода. Взаимосвязь этих нарушений может привести к формированию порочного круга с полным истощением адаптационных возможностей организма. Предотвращение развития этого порочного круга и является основной задачей ИТ больных с септическим шоком.

Клиническая картина. Изменения функций жизненно важных органов под влиянием повреждающих факторов септического шока формируют динамический патологический процесс, характеризующийся нарушениями функций ЦНС, легочного газообмена, периферического и центрального кровообращения, а в последующем и органными повреждениями.

Прорыв инфекта из очага воспаления или поступление эндотоксина в кровоток запускают первичный механизм септического шока — пи-рогенное действие инфекта, прежде всего эндотоксина. Гипертермия выше 38—39 ⁰C, потрясающий оз-

ноб являются ключевыми признаками в диагностике септического шока. Очень часто постепенно прогрессирующую лихорадку гектичес-кого или неправильного типа, достигающую предельных величин и не характерную для данного возраста (40—41 ⁰C у пожилых больных), а также полипноэ и умеренные нарушения кровообращения, главным образом тахикардию (ЧСС более 90 в минуту), считают реакцией на травму и операцию. Иногда такие симптомы служат основанием для диагноза местной инфекции. Однако эта фаза септического шока носит название «теплой нормотензии» и часто не диагностируется. При исследовании ЦГ определяется гипердинамический режим кровообращения (СИ более 5 л/мин-м² без нарушения транспорта кислорода; PTK 800 мл/мин-м² и более), что характерно для ранней стадии септического шока.

При прогрессировании процесса данную клиническую фазу септического шока сменяет фаза «теплой гипотензии», для которой характерны максимальное повышение температуры тела, ознобы, изменения психического состояния больного (возбуждение, беспокойство, неадекватность поведения, иногда психоз). При осмотре больного: кожа теплая, сухая, гиперемированная или розовая. Нарушения дыхания выражены по типу гипервентиляции, которая в дальнейшем приводит к дыхательному алкалозу и утомлению дыхательной мускулатуры. Отмечается тахикардия до 120 ударов и более в минуту, которая сочетается с хорошим наполнением пульса и гипотензией (АД_СИСт менее 100 мм рт.ст.). Гипотензия скорее умеренная и обычно не привлекает внимания врачей. Уже в этой стадии септического шока выявляются признаки неспособности системы кровообращения обеспечить потребность тканей в кислороде и питательных веществах, а также со-

здать возможность детоксикации и удаления токсичных метаболитов. Для того чтобы поддержать адекватность перфузии тканей и избежать анаэробного окисления, больным необходим более высокий уровень доставки кислорода (15 мл/мин-кг вместо 8—10 мл/мин-кг в норме). Однако в этой стадии септического шока даже повышенный сердечный выброс (СИ 4,3—4,6 л/мин-м²) не обеспечивает необходимой потребности в кислороде.

Нередко гемодинамические и дыхательные изменения сочетаются с отчетливыми нарушениями деятельности пищеварительного тракта: диспепсические расстройства, боли (особенно в верхней части живота), понос, которые можно объяснить особенностями метаболизма серото-нина, начальными изменениями кровотока в зоне чревных сосудов и активацией центральных механизмов тошноты и рвоты. В этой фазе септического шока отмечается снижение диуреза, иногда достигающее уровня олигурии (мочеотделение менее 25 мл/ч).

Клиническая картина поздней стадии септического шока характеризуется нарушениями сознания, выраженными расстройствами легочного газообмена, периферической и центральной циркуляторной недостаточностью, органной патологией с признаками печеночной и почечной недостаточности. Внешние проявления этой стадии септического шока получили название «холодной гипотензии». При осмотре больного обращают на себя внимание затемнение сознания, вплоть до развития коматозного состояния, бледность кожных покровов, акро-цианоз, иногда значительный, оли-гоанурия. Выраженное тахипноэ (более 40 дыханий в 1 мин) сочетается с ощущением нехватки воздуха, которое не уменьшается даже на фоне оксигенотерапии; в дыхании, как правило, участвуют вспомогательные мышцы.

Озноб и гипертермия сменяются снижением температуры тела, нередко с ее критическим падением до субнормальных цифр. Кожная температура дистальных отделов конечностей даже на ощупь значительно ниже обычной. Снижение температуры тела сочетается с отчетливой вегетативной реакцией в виде проливного пота. Холодные, бледно-цианотичные влажные кисти и стопы — это один из патогномонич-ных симптомов неблагоприятного течения генерализованной инфекции. Одновременно выявляются относительные признаки уменьшения венозного возврата в виде запусте-вания периферической венозной подкожной сети. Частый, 130—160 в минуту, слабого наполнения, иногда аритмичный пульс сочетается с критическим снижением системного АД, нередко с малой пульсовой амплитудой.

Наиболее ранним и четким признаком органного поражения является прогрессирующее нарушение функций почек с такими тяжелыми симптомами, как азотемия и нарастающая олигоанурия (диурез менее 10 мл/ч).

Поражения ЖКТ проявляются в виде динамической кишечной непроходимости и желудочно-кишечных кровотечений, которые в клинике септического шока могут превалировать даже в тех случаях, когда он не перитонеального генеза. Поражение печени характеризуется появлением желтухи и гипербилируби-немией.

Принято считать, что снабжение организма кислородом бывает достаточно адекватным при концентрации гемоглобина >100 г/л, SaO₂>90 % и СИ > 2,2 л/мин-м² [Bi-hari D.J., Tinker J., 1983]. Тем не менее у больных с выраженным перераспределением периферического кровотока и периферическим шунтированием кислородное снабжение даже при этих показателях может быть неадекватным, в резуль-

тате чего развивается гипоксия с высоким кислородным долгом, что характерно для гиподинамической стадии септического шока. Высокое потребление тканями кислорода в сочетании с его низким транспортом свидетельствует о возможности неблагоприятного исхода, тогда как повышенное потребление кислорода в сочетании с повышением его транспорта является признаком, благоприятным почти для всех вариантов шока.

Большинство клиницистов считают, что основными объективными диагностическими критериями сепсиса являются изменения периферической крови и метаболические расстройства.

Наиболее характерные изменения крови: лейкоцитоз (более 12,0-10⁹/л) с нейтрофильным сдвигом, резкое «омоложение» лейкоцитарной формулы и токсическая зернистость лейкоцитов. В то же время следует помнить о неспецифичности нарушений отдельных показателей периферической крови, их зависимости от циркуляторного гомеостаза, постоянно меняющейся клинической картины заболевания и влияния лечебных факторов. Принято считать, что для септического шока характерными объективными критериями могут быть лейкоцитоз с нарастанием лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ>10) и тромбоцито-пения. Иногда динамика лейкоцитарной реакции имеет волнообразный характер: начальный лейкоцитоз сменяется лейкопенией, совпадающей по времени с психическими и диспепсическими расстройствами, появлением полипноэ, а затем вновь наблюдается быстрое нарастание лейкоцитоза. Но даже и в этих случаях величина ЛИИ прогрессивно увеличивается. Этот показатель рассчитывают по формуле [Кальф-КалифЯ.Я., 1943]:

ЛИИ _ (^{с + 2П +зю + 4Ми})' (^{Пл +} !) (Мо + Ли)-(Э+1)

где С — сегментоядерные нейтро-филы, Π — палочкоядерные, Ю — юные, Ми — миелоциты; Пл — плазматические клетки, Mo — моноциты, Ли — лимфоциты, Э — эозинофилы.

Нормальная величина индекса колеблется в пределах 1. Повышение ЛИИ до 4—9 свидетельствует о значительном бактериальном компоненте эндогенной интоксикации, тогда как умеренное повышение индекса до 2—3 указывает на ограничение инфекционного процесса или на преимущественный тканевый распад. Лейкопения с высоким ЛИИ является всегда тревожным симптомом септического шока.

В поздней стадии септического шока при гематологических исследованиях, как правило, выявляется умеренная анемия (Hb 90—100 г/л), гиперлейкоцитоз до 40,0-10⁹/л и выше с предельным возрастанием ЛИИ до 20 и более. Иногда увеличивается количество эозинофилов, что уменьшает ЛИИ, несмотря на отчетливый сдвиг лейкоцитарной формулы в сторону незрелых форм нейтрофилов. Может наблюдаться лейкопения с отсутствием нейтро-фильного сдвига. При оценке лейкоцитарной реакции необходимо обращать внимание на снижение абсолютной концентрации лимфоцитов, которое может быть в 10 раз и более ниже нормальной величины.

Среди данных стандартного лабораторного контроля заслуживают внимания показатели, характеризующие состояние метаболического гомеостаза. Наиболее распространена диагностика метаболических расстройств на основании контроля сдвигов КОС, газов крови и оценки концентрации лактата в крови. Как правило, характер и форма расстройств КОС, а также уровень лактата зависят от тяжести и стадии развития шока. Достаточно выражена корреляция между концентрациями лактата и эндотоксина в

крови, особенно при септическом шоке.

При исследовании КОС крови на ранних стадиях септического шока нередко определяется компенсированный или субкомпенсированный метаболический ацидоз на фоне ги-покапнии и высокого уровня лакта-та, концентрация которого достигает 2 ммоль/л и более. В ранней стадии септициемии наиболее характерен временный респираторный алкалоз. У некоторых больных отмечается метаболический алкалоз. В поздних стадиях развития септического шока метаболический ацидоз становится некомпенсированным и по дефициту оснований нередко превышает 10 ммоль/л. Уровень лактат-ациде-мии достигает 3—4 ммоль/л и более и является критерием обратимости септического шока. Как правило, определяются существенное снижение PaO₂, SaO₂ и, следовательно, уменьшение кислородной емкости крови. Следует подчеркнуть, что выраженность ацидоза в значительной степени коррелирует с прогнозом.

В диагностике и лечении септического шока становится все более и более необходимым динамическое определение показателей ЦГ (MOC, УО, СИ, ОПСС и др.) и транспорта кислорода (a—V — разница по кислороду, CaO₂, PaO₂, SaO₂), которые позволяют оценить и установить стадию шока и компенсаторные резервы организма. СИ в сочетании с другими показателями, характеризующими особенности транспорта кислорода в организме и тканевый обмен, служат критериями не только эффективности кислородного обеспечения, но и позволяют ориентироваться в прогнозе септического шока и выборе основного направления ИТ расстройств кровообращения при внешне одинаковых проявлениях этого патологического процесса — гипотензии и низком темпе диуреза.

Кроме функционального исследования, диагностика включает вы-

явление этиологического фактора — определение возбудителя и изучение его чувствительности к антибактериальным препаратам. Показано бактериологическое исследование крови, мочи, раневого экссудата и др. С помощью биологических тестов исследуют выраженность эндотоксинемии. В клиниках проводят диагностику иммунной недостаточности на основании общих тестов: определение T- и В-лимфоцитов, бласттрансформа-ции, уровня иммуноглобулинов в сыворотке крови.

Диагностические критерии септического шока:

• наличие гипертермии (температура тела выше 38—39 ⁰C) и ознобов. У пациентов пожилого возраста парадоксальная гипотермия (температура тела ниже 36 ⁰C);

• нейропсихические расстройства (дезориентация, эйфория, возбуждение, сопор);

• гипер- или гиподинамический синдром нарушения кровообращения. Клинические проявления: тахикардия (ЧСС более 100—120 в минуту), систолическое АД ниже 90 мм рт.ст. или его снижение на 40 мм рт.ст. и более от среднего в отсутствие других причин гипотензии;

• расстройства микроциркуляции (холодные, бледные, иногда слегка или интенсивно-желтушные кожные покровы);

• тахипноэ и гипоксемия (ЧД более 20 в минуту или PaCO₂ менее 32 мм рт.ст., акроцианоз);

• олигоанурия — мочеотделение менее 30 мл/ч (или необходимость применения диуретиков для поддержания достаточного диуреза);

• рвота, понос;

• число лейкоцитов >12,0-10⁹/л, <4,0-10⁹/л или незрелые формы более 10 %, лейкоцитарный индекс интоксикации более 9—10;

• уровень лактата более 2 ммоль/л.

Таблица 29.1. Шкала SOFA [Vincent J.L. et al., 1996]

' Доза кардиотоников (мг/кг/мин в течение не менее 1 ч).

Некоторые клиницисты выделяют триаду симптомов, которая служит продромой септического шока: нарушение сознания (изменение поведения и дезориентация); гипервентиляцию, определяемую на глаз, и наличие очага инфекции в организме.

В последние годы находит широкое применение балльная шкала оценки органной недостаточности, связанной с сепсисом и шоком (шкала SOFA — Sepsis-related Organ Failure Assessment). Полагают, что данная шкала (табл. 29.1), принятая Европейским обществом интенсивной терапии, является объективной, доступной и простой в оценке дисфункции органов и систем при про-грессировании и развитии септического шока.

Дисфункция каждого органа (системы) оценивается отдельно, в динамике ежедневно на фоне ИТ.

Лечение. Сложность патогенеза септического шока определяет многокомпонентный подход к его ИТ, так как лечение недостаточности какого-либо одного ор-

гана нереально. Только при комплексном подходе к лечению пациента с септическим шоком можно надеяться на относительный успех.

Интенсивное лечение должно осуществляться в трех принципиальных направлениях. Первое по времени и по значимости — надежное устранение основного этиологического фактора или заболевания, запустившего и поддерживающего патологический процесс. При неустраненном очаге инфекции любая современная терапия безрезультатна. Второе: лечение септического шока невозможно без коррекции общих для большинства критических состояний расстройств — гемо-динамики, газообмена, гемореоло-гических нарушений, гемокоагуля-ции, водно-электролитных сдвигов, метаболической недостаточности и т.д. Третье: непосредственное воздействие на функцию пораженного органа вплоть до временного протезирования следует начинать рано — до развития необратимых изменений.

Антибактериальная терапия, им-мунокоррекция и адекватное хирургическое лечение септического шока в борьбе с инфекцией имеют важное значение. Необходимо начинать раннее лечение антибиотиками до выделения и идентификации культуры. Это имеет особенное значение у пациентов с нарушенным иммунитетом, когда задержка лечения свыше 24 ч может закончиться неблагоприятным исходом. При септическом шоке рекомендуется немедленное применение антибиотиков широкого спектра действия парентерально. Выбор антибиотиков обычно определяется следующими факторами: вероятным возбудителем и его чувствительностью к антибиотикам; заболеванием, лежащим в основе; иммунным статусом пациента и фармакокинетикой антибиотиков. Как правило, применяют комбинацию антибиотиков, что обеспечивает их высокую активность против широкого спектра микроорганизмов до того, как станут известны результаты микробиологического исследования. Часто используются комбинации цефалоспоринов 3— 4-го поколения (лонгацеф, роцефин и др.) с аминогликозидами (гента-мицин или амикацин). Доза гента-мицина при парентеральном введении составляет 5 мг/кг/сут, амика-цина — 10—15 мг/кг массы тела. Лонгацеф имеет большой период полураспада, поэтому может применяться 1 раз в сутки до 4 г, роцефин — до 2 г 1 раз в сутки. Антибиотики, которые имеют короткий период полураспада, должны назначаться в больших суточных дозах. Широко применяются клафоран (150—200 мг/кг/сут), цефтазидим (до 6 г в сутки) и цефалоспорин (160 мг/кг/сут). При лечении больных с септическим очагом в пределах брюшной полости или малого таза можно прибегнуть к комбинации гентамицина и ампициллина (50 мг/кг в сутки) или линкомици-на. При подозрении на грамположи-

тельную инфекцию часто используется ванкомицин (ванкоцин) до 2 г в сутки. При определении чувствительности к антибиотикам терапия может быть изменена. В случаях, когда удалось идентифицировать микрофлору, выбор антимикробного препарата становится прямым. Возможно использование монотерапии с помощью антибиотиков, имеющих узкий спектр действия.

В некоторых случаях наряду с антибиотиками в антибактериальную комбинацию препаратов могут быть включены мощные антисептики: до 0,7 г/сут диоксидина, до 1,5 г/сут метронидазола (флагил), до 0,3—0,5 г/сут солафура (фура-гин). Такие комбинации предпочтительно использовать в тех случаях, когда трудно ожидать достаточной эффективности от обычных антибиотиков, например, при предшествующей длительной антибактериальной терапии.

Важным звеном в лечении септического шока является применение средств, усиливающих иммунные свойства организма. Больным вводят γ-глобулин или полиглобулин, специфические антитоксические (антистафилококковые, антисине-гнойная) сыворотки.

Мощная ИТ не будет иметь успеха, если не устранить очаги инфекции хирургическим путем. Неотложное оперативное вмешательство может иметь существенное значение на любой стадии. Обязательны дренирование и удаление очага воспаления. Вмешательства должны быть малотравматичными, технически простыми и достаточно надежными для обеспечения первичного и последующего удаления из очага микроорганизмов, токсинов и продуктов тканевого распада. Необходимо постоянно следить за появлением новых метастатических очагов и устранять их.

В интересах оптимальной коррекции гомеостаза клиницист должен одновременно обеспечивать коррек-

цию различных патологических изменений. Считают, что для адекватного уровня потребления кислорода необходимо поддерживать СИ не менее 4,5 л/мин/м², при этом уровень доставки кислорода должен быть более 550 мл/мин/м². Тканевое перфу-зионное давление можно считать восстановленным при условии, когда среднее АД не менее 80 мм рт.ст., а ОПСС около 1200 дин-с/(см⁵-м²). В то же время необходимо избегать чрезмерной вазоконстрикции, которая неизбежно ведет к снижению перфузии тканей.

Проведение терапии, корригирующей гипотензию и поддерживающей кровообращение, имеет при септическом шоке очень большое значение, так как нарушение кровообращения является одним из ведущих симптомов шока. Первым средством в этой ситуации является восстановление адекватного сосудистого объема. В начале терапии внутривенно может быть введена жидкость из расчета 7 мл/кг массы тела за 20—30 мин. Улучшение гемодина-мики наблюдается по мере восстановления нормального давления наполнения желудочков и среднего АД. Необходимо переливать коллоидные растворы, так как они более эффективно восстанавливают как объем, так и онкотическое давление.

Несомненный интерес представляет применение гипертонических растворов, так как они способны быстро восстанавливать объем плазмы благодаря извлечению ее из ин-терстиция. Для восстановления внутрисосудистого объема одними кристаллоидами требуется увеличение инфузии в 2—3 раза по сравнению с использованием коллоидов. В связи с порозностью капилляров чрезмерная гидратация интерстици-ального пространства способствует развитию отека легких. Кровь переливают с таким расчетом, чтобы поддерживать уровень гемоглобина в пределах 100—120 г/л или гемато-

крита 30—35 %. Общий объем ин-фузионной терапии составляет 30— 45 мл/кг массы тела с учетом клинических (САД, ЦВД, диурез) и лабораторных показателей. Адекватное восполнение объема жидкости имеет решающее значение для улучшения показателей доставки кислорода к тканям. Этот показатель можно легко изменять с помощью оптимизации CB и уровня гемоглобина. При проведении инфузион-ной терапии диурез должен быть не менее 50 мл/ч. Если после восполнения объема жидкости давление продолжает оставаться низким, для увеличения CB применяют допамин в дозе 10—15 мкгДкг-мин) или добу-тамин в дозе 0,5—5 мкгДкг-мин). Если гипотензия сохраняется, можно провести коррекцию адреналином в дозе 0,1 — 1 мкгДкг-мин). Ад-ренергический вазопрессорный эффект адреналина может потребоваться у пациентов с упорной гипо-тензией на фоне применения допа-мина или у тех, кто реагирует только на его высокие дозы. В связи с опасностью ухудшения транспорта кислорода и его потребления можно вводить адреналин в сочетании с ва-зодилататорами (нитроглицерин из расчета 0,5—3 мкгДкг-мин), нанип-русс — 0,5—5 мкгДкг-мин)). В лечении выраженной вазодилатации, наблюдаемой при септическом шоке, должны использоваться мощные сосудосуживающие препараты, например норадреналин из расчета от 1 до 5 мкгДкг-мин) или допамин в дозе более 20 мкгДкгмин). Вазоконстри-кторы могут давать вредные эффекты и должны применяться для восстановления ОПСС до нормальных пределов 1100—1200 дин-с/(см⁵-м²) только после оптимизации ОЦК. Дигоксин, глкжагон, кальций, антагонисты кальциевых каналов рекомендуется использовать строго индивидуально.

Пациентам с септическим шоком показана респираторная терапия. Поддержка дыхания облегчает на-

грузку на систему доставки кислорода и снижает кислородную цену дыхания. Газообмен улучшается при хорошей оксигенации крови, поэтому всегда требуются проведение OK-сигенотерапии, обеспечение проходимости дыхательных путей и улучшение дренажной функции трахео-бронхиального дерева. Необходимо поддерживать парциальное напряжение кислорода в артериальной крови не менее 60 мм рт.ст., а сатурацию гемоглобина не менее 90 %. Выбор метода лечения ОДН при септическом шоке зависит от степени нарушения газообмена в легких, механизмов его развития и признаков избыточной нагрузки на аппарат дыхания. При прогрессирова-нии дыхательной недостаточности методом выбора является ИВЛ в режиме ПДКВ.

Особое значение при лечении септического шока придается улучшению гемоциркуляции и оптимизации микроциркуляции. Для этого применяют реологические инфузи-онные среды (реополиглюкин, плаз-мастерил, HAES-стерил, реоглю-ман), а также курантил, компламин, трентал и др.

Метаболический ацидоз можно скорригировать, если рН ниже 7,2, однако это положение остается дискуссионным, так как натрия бикарбонат может усугубить ацидоз (сдвиг КДО влево, ионная асимметрия и др.).

В процессе ИТ должны быть устранены нарушения коагуляции, так как септический шок может сопровождаться синдромом ДВС.

Наиболее перспективными представляются лечебные мероприятия, направленные на пусковые, начальные каскады септического шока. В качестве протекторов повреждения клеточных структур целесообразно использовать антиоксидан-ты (токоферол, убихинон), а для ингибирования протеаз крови — антиферментные препараты (гор-докс — 300000—500000 ЕД, конт-

рикал 80000—150000 ЕД, трасилол 125 000-200 000 ЕД). Также необходимо применение средств, ослабляющих действие гуморальных факторов септического шока, — анти-гистаминных препаратов (супрас-тин, тавегил) в максимальной дозе.

В условиях инфузионной терапии наряду с задачей поддержания водно-электролитного равновесия обязательно решаются вопросы энергетического и пластического обеспечения. Энергетическое питание должно составлять не менее 200—300 г глюкозы с инсулином в день. Общая калорийность парентерального питания — 40—50 ккал/кг массы тела в сутки. Многокомпонентное парентеральное питание можно начинать только после выведения пациента из септического шока.

К. Мартин и соавт. (1992) разработали схему коррекции гемодина-мики при септическом шоке, которая обеспечивает эффективную терапию нарушений кровообращения и транспорта кислорода и может быть использована в клинической практике.

Рациональная коррекция гемодина-мики.Необходимо достичь в течение 24—48 ч следующих показателей:

1) обязательно:

• СИ не менее 4,5 л/(мин-м²);

• уровень доставки кислорода не менее 500 мл/(мин-м²);

• среднее АД не менее 80 мм рт.ст.;

• ОПСС в пределах 1100—1200 дин-с/(см⁵-м²);

2) по возможности:

• уровень потребления кислорода не менее 150 мл/(мин-м²);

• диурез не менее 0,7 мл/(кг-ч);

3) для этого требуется:

• восполнить ОЦК до должных величин, обеспечить парциальное напряжение кислорода в артериальной крови не менее 60 мм рт.ст., сатурацию — не менее 90 %, а уровень гемоглобина — 100-120 г/л;

t если СИ не менее 4,5 л/(мин-м²), то можно ограничиться монотерапией норадреналином в дозе 0,5—5 мкг/(кг-мин). Если уровень СИ падает ниже 4,5 л/(мин-м²), вводят дополнительно добута-мин;

• если СИ исходно меньше 4,5 л/ (мин-м²), то следует начать с до-бутамина в дозе 0,5—5 мкг/ (кг-мин). Норадреналин добавляют в том случае, когда среднее АД остается менее 80 мм рт.ст.;

• в сомнительных ситуациях целесообразно начать с норадренали-на, а при необходимости дополнить терапию добутамином;

• адреналин, изопротеренол или инодилататоры можно вводить в сочетании с добутамином для управления уровнем CB;

• допамин или адреналин можно сочетать с норадреналином для коррекции ОПСС;

• в случае олигоурии используют фуросемид или небольшие дозы допамина — 1—3 мкг/(кг-мин);

• каждые 4—6 ч необходимо контролировать параметры транспорта кислорода, а также корригировать лечение в соответствии с конечными целями терапии;

• отмену сосудистой поддержки можно начинать через 24—36 ч периода стабилизации состояния. В некоторых случаях может потребоваться несколько дней для полной отмены сосудистых средств, особенно норадренали-

на. В первые дни пациент должен получить 1000—1500 мл жидкости, помимо суточной физиологической потребности, в качестве компенсации, возникающей после отмены α-агонистов вазодила-тации.

Авторы утверждают, что данная схема терапии септического шока и полиорганной недостаточности эффективна в 80—90 % случаев.

Таким образом, септический шок — сложный патофизиологический процесс, требующий как в диагностике, так и в лечении осмысленного, а не шаблонного подхода. Сложность и взаимосвязанность патологических процессов, разнообразие медиаторов при септическом шоке создают множество проблем в выборе адекватной терапии этого грозного осложнения многих заболеваний.

По данным J. Gomez и соавт. (1995), смертность при септическом шоке, несмотря на рациональную ИТ, составляет 40—80 %.

Появление перспективных методов иммунотерапии и диагностики открывает новые возможности лечения, улучшающие исходы септического шока. Обнадеживающие результаты получены при использовании моноклональных антител к ядру эндотоксина и ФИО.

Список литературы

Боун P. Сепсис и септический шок: Пер. с англ.//Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии.— Архангельск—Тромсё, 1995. — С. 125— 139.

Гелъфанд Б.P. Инфекционно-токсичес-кий шок при гнойном перитоните// Анест. и реаниматол. — 1985. — № 5. - С. 25-30.

Голоеорский В.А., Гелъфанд Б.Р., Багда-тъев В. E. и др. Печеночно-почечный синдром как компонент полиорганной недостаточности у больных· с инфекционно-токсическим шо-ком//Анест. и реаниматол.— 1985.— № 4. - С. 3-6.

Горобец B.C., Свиридова E.Г., Громова E. Г. и др. Тяжелый сепсис и полиор-

ганная недостаточность у хирургических пациентов отделения реанимации онкологического профиля// Анест. и реаниматол. — 1997. — № 3. - С. 30-33.

Гутиерез Г., Маллик С. Гипоксия кишечника — двигатель СПОН//Акту-альные проблемы анестезиологии и реаниматологии. — Архангельск— Тромсё, 1996. - С. 258-262.

Жданов Г.Г., Нодель M.JJ. Проблемы гипоксии реанимационных больных в свете свободно-радикальной тео-рии//Вестн. интенс. тер. — 1996. — № 1. -С. 23-28.

Ковалъчук Л.В., Ганковская Л.В., Рубако-ва Э.И. Система цитокинов. — M.:

1999. - С. 74.

Лейдерман И.H. Синдром полиорганной недостаточности. Метаболические основы//Анест. и реаниматол. —

2000. - № 3. - С. 24-28.

Марино П. Интенсивная терапия: Пер. с англ. - M., ГЭОТАР, 1998. -С. 639.

Мартин К., Перрин Ж. и др. Коррекция гемодинамики при септическом шоке//10-й Всемирный конгресс анестезиологов. — Гаага, Нидерланды, 12—19 июля 1992 г./Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии: Пер. с англ. — Архангел ьск-Тромсё, 1993. - С. 238-242.

Рябов Г.А. Синдромы критических состояний. — Москва, 1994.

Рябов Г.А., Азизов Ю.М. Роль и значение оксида азота как регулятора клеточных процессов в формировании полиорганной недостаточности и гибели клеток//Анест. и реаниматол. - 2000. - № 4. - С. 24-28.

Сизов Д. H., Костюченко А.Л., Бельских A. H. Синдром последовательных органных повреждений у пациентов в критических состояниях//Анест. и реаниматол.- 1998.- № 2.- С. 22-25.

Фрост Э. Немедленные реанимационные мероприятия при тяжелой трав-ме//Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. — Архангельск—Тромсё, 1997. — С. 164— 167.

Чаленко В. В. Классификация острых нарушений функций органов и систем при синдроме полиорганной недостаточности//Анест. и реаниматол. - 1998. - № 2. - С. 25-30.

Чиркова Л.Д., Гельфанд Б.P. и др. Гемо-коагуляция, фибринолиз и кинино-генез при инфекционно-токсичес-ком шоке у больных перитонитом// Анест. и реаниматол. — 1986. — № 1. -С. 41-44.

Archer L. T. Myokardyal dysfunction in en-dotoxin and E. Coliinduced shock: Pathophysiological mechanisms//Circ. Shock. - 1985. - Vol. 15. - P. 261.

Balk R.A., Bone R.C. et al. Septic shock// Crit. Care CHn. - 1989. - Vol. 5. -P. 1-194.

Barton R., Cerra F. The hypermetabolism multiple organ failure syndrome// Chest.- 1989.- Vol. 5.- P. 1153-1160.

Bihari DJ., Tinker J. The management of shock. Care of the critically ill patient. — Ed. J. Tinker. — M. Rapin. — Berlin—Heidelberg.—New York, 1983.

Bone R.C. Sepsis syndrome, Part 1: The diagnostic challenge//!, of Crit. illness.— 1991. -N 6. - P. 525-539.

Bone R.C. Sepsis syndrome, Part 2: Coping with the therapeutic challenge//!, of crit. illness. — 1991. — N 6. — P. 650-664.

Bone R. C., Balk R.A., Cerra F.B. et al. American College of Chest Physi-cians//Society of Critical Care Medicine Consensus Conference: Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis//Chest. — 1992. — Vol. 101. - P. 1644-1655.

Bone R. Toward a theory regarding the pathogenesis of the systemic inflammatory response syndrome: what the do and do not know about cytokine regu-lation//Crit. Care Medicine.— 1996.— Vol. 24, N 1. - P. 163-172.

Boyd O., Grounds M. R., Bennett E. D. In-tensine Care of the High-Risk surgical patient//Intensive Care International.- 1994. - N 11-12. - P. 12-16.

Cerra F. Hypermetabolism — organ failure syndrome: metabolic response to in-jury//Surg. - 1991. - Vol. 185. -P. 47-55.

Gates D. M. Cardiac dysfunction in septic chock and multiple organ dysfunction syndrome//Crit. Care Nurs. Q. — 1994. - Vol. 16(4). - P. 39-48.

Gavas M., Piltz J. Platelet activation and interaction wiht leucocytes in patients wiht sepsis or multiple organ failure// Europ. J. CHn. Invest. — 1995. —

Vol. 25, N 11. -P. 843-851.

Gomel et al. Mortality in septic shock: have we make progress?//8-th European Congress of intensive Care Medicine.— Athens, Greece. — October, 1995. — Vol. 21, Suppl. 1. - P. 10.

Goris R. Mediators of multiple organ failu-re//Intens. Care Med. — 1990. — Vol. 16. - P. 192-196.

Gutierrez G. Summary of the round table conference of tissue oxygen utiliza-tion//Int. Care Med. — 1991. — Vol. 17(1). - P. 67-68.

Marini JJ., Wheeler A.P. Sepsis syn-drome//Crit. Care Med. — Williams-Wilkins, 1997. - P. 440-455.

Martin et al. Septic shock. A goal-directed therapy using volume loading, dobu-tamine and/or norepinefrine//Acta Anesth. Scand. - 1990. - Vol. 34. -P. 413-417.

Meakins J., Marshall J. The gastrointestinal tract: the «motor» of MOF//Arch. Surg. - 1986. - Vol. 121. - P. 197-201.

Packman M. et al. Optimum left heart filling pressure during fluid resusitation of patients with hypovolemic and septic shock//Crit. Care Med. - 1983. -Vol. 11. -P. 165-169.

Rackow E.G., Astiz M.E., Well M.N. Cellular oxygen metabolism during sepsis and shock//J.A.M.A. - 1988. -Vol. 259. - P. 1989-1993.

Shapiro L., Yelfand Y. Cytokines and sepsis: Pathophysiology and therapy//New Horizon. - 1993. - Vol. 1(1). -P. 13-22.

Souba W. W. Cytokine control of nutrition and metabolism in critical illness// Cuir. Probl. Surg.- 1994.- Vol. 31.-P. 577-643.

Shoemaker W. C. et al. Prospective trial of supranormal value of survivors as a therapeutic goal in high-risk surdical patients//Chest. — 1988. — Vol. 94. — P. 1176-1186.

Thijis L. G., de Boer J.P. et al. Coagulation disorders in septic shock//Int. Care Med. - 1993. - Vol. 19, Suppl. 1. -S. 8-15.

Vinsent J. L., Moreno R., Tacala J. et al. The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) score to describe organ disfunction/failure//Int. Care Med. - 1996. - Vol. 22. - P. 707-710.

Well M. H., Nishijama H. Cardiac output in bacteraemic shock//Amer. J. Med. — 1987. -Vol. 64. -P. 920.