Отграничение от сенсорной алалии

При этой форме речевого недоразвития отсутствует понимание речи, и лишь вторично страдает ее экспрессивная функция. У детей с сенсорной алалией при сохранном слухе имеется явное непонимание речи — «замыкательная акупатия» (Трауготт Н. Н., 1946), причем у одних — больше страдает слуховое внимание, а у других — способность дифференцировать фонемы и слова. Различие механизмов предполагает и разную степень развития речи, поэтому и отграничение от умственной отсталости будет различаться при разных формах. У детей с сенсорной алалией нет грубых нарушений интеллекта, признаков моторной недостаточности и практически отсутствуют симптомы органического поражения ЦНС (Головина Е. С, Введенская И. С, 1968).

ОТГРАНИЧЕНИЕ ОТ ПСИХИЧЕСКОГО ИНФАНТИЛИЗМА

Дети с этим синдромом характеризуются чрезмерной детскостью интересов и поведения, недостатком серьезности, целенаправленности, работоспособности и выдержки, неумением сосредоточиться на заданной работе, нередко житейской легковесностью, беспечностью и беспомощностью (Мнухин С. С, 1968). Таким образом, имеют место чрезмерное влияние эмоций на мышление, преобладание воображения и фантазии над логическими процессами, недостаточная зрелость суждений. При хорошей экстрапирамидной моторике, проявляющейся плавностью и ритмичностью движений, точные и дифференцированные движения им удаются хуже. Рост отстает, телосложение гармонично и грацильно, пропорции между длиной туловища и конечностей соответствуют более ранней ступени развития. От умственной отсталости инфантилизм отличается большей живостью психики, большей широтой интересов к окружению, жаждой впечатлений, отсутствием инертности, более высоким уровнем логических процессов, большей инициативностью и самостоятельностью в играх, яркостью эмоций, большим их влиянием на интеллектуальную деятельность, стремлением показать себя с лучшей стороны, отсутствием диспластичности в телосложении, большей плавностью и ритмичностью движения, выразительностью мимики (Певзнер М. С, 1966; Юркова И. А., 1958).

ОТГРАНИЧЕНИЕ ОТ СИМПТОМАТИЧЕСКОЙ ДИСЛЕКСИИ

На первом плане клинических проявлений при этом синдроме отмечаются трудности в запоминании букв, неспособность в течение нескольких лет овладеть беглым безошибочным чтением, успешно выполнять письменные работы при более удовлетворительном освоении математики и остальных предметов. В процессе чтения у детей отмечаются затруднения при воспроизведении по зрительной памяти, они не угадывают знакомое слово по начальным буквам или слогу, смешивают звуки, переставляют буквы, делают ошибки при распознавании фонетически сходных букв, замене семантического характера. При письме отмечаются искажение букв, связей между ними, пропуск последних (или даже слов), неправильное изображение их элементов. Письменная продукция очень неровная, беспорядочная, с элементами зеркальности. У большинства детей, кроме того, имеются нарушения темпа речи. У многих из них нарушена координация, особенно тонкой моторики, повышена двигательная активность. Дети плохо ориентируются в сторонах своего тела, затрудняются выполнять операции, состоящие из ряда последовательных актов, не могут перечислить дни недели и месяцы в прямом, а тем более в обратном порядке, плохо овладевают временными и пространственными представлениями (Мнухин С. С, 1934; Прокопова Е. Д., 1954; Корнев А. Н., 1995).

Для всех характерно нарушенное внимание в виде недостаточной его устойчивости и концентрации. Расстроена кратковременная память, снижен объем слухоречевой или зрительно-пространственной памяти на ряды элементов или комплексы фигур, а нередко имеют место оба эти нарушения (Корнев А. Н., 1978). Легко выявляются уменьшение словарного запаса, затруднение в подборе синонимов, в объяснении предъявляемых слов, ограничен набор обобщающих понятий, недостаточны перцептивные возможности, нарушены пространственная ориентация и конструктивный праксис. Дети хуже устанавливают причинно-следственные отношения, снижена и способность к абстракции.

На ЭЭГ обнаруживаются преимущественное поражение неспецифических подкорково-стволовых систем, нарушение регуляции центральных и вегетативных компонентов ориентировочной реакции, снижение общей мощности биоэлектрической активности мозга. Наряду с недостаточностью всей психической активности имеются признаки дисфункции надъядерных корковых систем, которые, по-видимому, могут объяснить нарушения произвольного контроля тонкой моторики, речедвигательных функций (Исаев Д. Н., Ефремов К. Д., ПукшанскаяС. М, 1974).

Наибольшее сходство этот синдром имеет с астенической формой умственной отсталости. В отличие от него этой форме присущ низкий интеллектуальный уровень. Для данного синдрома характерна большая дисгармоничность всей структуры психики, с более грубыми речевыми, праксическими, мнестическими или эмоционально-волевыми расстройствами, значительно нарушающими адаптацию. Стениче-ская форма умственной отсталости может быть отдифференцирована на основании отсутствия диссоциации между интеллектуальным развитием и формированием школьных навыков. Для нее не характерно грубое нарушение во временных и пространственных представлениях, в конструктивных способностях, в воспроизведении последовательных рядов представлений или движений.

ОТГРАНИЧЕНИЕ ОТ СОМАТОГЕННОЙ АСТЕНИИ

Продолжительные соматические заболевания, неоднократно повторяющиеся острые тяжелые болезни, хронические инфекции, особенно в дошкольном возрасте, могут отражаться на познавательной деятельности детей. В этих случаях программа детского сада или школы усваивается детьми из-за быстрой утомляемости, истощаемости и нарушенного внимания хуже потенциальных возможностей. В связи с этим иногда приходится разграничивать соматогенную астению с умственной отсталостью. Интеллектуальная продуктивность больных с астенией колеблется, ухудшается в процессе занятий или обследования. Их продуктивность меняется также в зависимости от соматического состояния, и поэтому в разные дни она может быть различной. При ирритативной астении отграничению помогает обнаружение симптомов: возбудимости, раздражительности, повышенной впечатлительности, капризности, плаксивости, истощаемости, обидчивости, неспособности к психическому или физическому напряжению. При апатической астении диагнозу способствует выявление вялости, адинамии, снижения заинтересованности в происходящем вокруг и т. д. Эти дети критичны к себе, переживают свои, особенно школьные, неудачи.

Разрешение вопроса облегчает анамнез, указывающий на благополучное преморбидное развитие и связь возникших трудностей в обучении с соматическими расстройствами. Существенную помощь в диагностике оказывают обнаруживаемые симптомы соматического заболевания. Неоднократное изучение психики ребенка выявляет его нормальный интеллектуальный уровень. Ухудшенная же продуктивность объясняется расстроенным вниманием и неспособностью к напряжению.

ОТГРАНИЧЕНИЕ ОТ НЕВРОПАТИИ

Проявления невропатии, как правило, обнаруживаются в первые годы жизни. Основные симптомы невропатии таковы: крайне повышенная возбудимость, неустойчивость вегетативных функций, общая гиперестезия, резкая психомоторная и эмоциональная возбудимость, быстрая истощаемость и боязливость. В первых классах школы в связи с новыми повышенными требованиями к ученикам у них обнаруживаются недостаточная работоспособность, легкая утомляемость и истощаемость. Такие дети в процессе занятий не могут проявить должного прилежания, не способны к длительному сосредоточению, их легко отвлекают малейшие изменения в окружающей обстановке. В связи с этим любое полученное задание утомляет и быстро надоедает, ребенок переключается на какой-либо случайный предмет, который на некоторое время служит игровым материалом, помогает восстановить растраченные силы и интерес к заданию. Чем менее привлекательно занятие, тем быстрее наступает истощение. Чем больше разнообразия в классной работе и чаще переключение на новый материал, тем дольше сохраняются рабочий тонус и увлечение делом. Таким образом, эти дети отличаются повышенной нервно-психической возбудимостью, раздражительностью, истощаемостью и утомляемостью, а не снижением интеллектуальных функций.

ОТГРАНИЧЕНИЕ ОТ ПСИХОПАТИЙ (РАССТРОЙСТВ ЛИЧНОСТИ)

В старшем возрасте среди синдромов эмоционально-волевых нарушений, ответственных за снижение интеллектуальной продуктивности и потому требующих дифференцирования от умственной отсталости, следует назвать психопатии. Чаще всего это относится к астенической психопатии (Личко А. Е., 1979). При них дети и подростки не способны к устойчивому и продолжительному напряжению. Учебная деятельность им сразу надоедает, они быстро устают, испытывают чувство слабости. Страх перед рабочим напряжением нередко не позволяет им даже приступить к тому или иному делу. Концентрация внимания, а с ней и работоспособность нарушаются из-за легко возникающих мыслей о собственном нездоровье, которое их очень беспокоит. Постоянные головные боли, сердцебиения и т. д. усиливают ипохондрическую настроенность и вызывают настолько сильное беспокойство, что вынуждают подростка искать помощи и облегчения своего «очень тяжелого состояния». У части подростков — усиленное чувство собственной недостаточности. Они очень ранимы и не выносят всего того, что заставляет их волноваться.

Как невропатия, так и расстройство личности (психопатия) имеют наибольшее сходство с астенической формой умственной отсталости. Однако эта форма характеризуется более выраженной неспособностью к овладению чтением, письмом и нередко счетом, сочетающейся с затруднениями в воспроизведении рядов и с нарушениями в тонкой моторике. Самое же принципиальное отличие умственной отсталости, в том числе с неуравновешенным вариантом стенической формы, а также и с другими формами, состоит в том, что здесь имеются явные интеллектуальные нарушения, выявляемые при изучении мыслительных процессов: обобщения, отвлечения, абстракции и т. д. Следует учитывать также и большую тонкость переживаний, и способность к самоанализу, и необычную впечатлительность, и чувство собственной вины, нередко наблюдаемые у подростков с чертами астенической психопатии.

ОТГРАНИЧЕНИЕ ОТ ЗАМЕДЛЕННОГО ТЕМПА ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ

Процесс созревания психики во времени не одинаков у всех детей, более того, даже у одного и того же ребенка в разные годы жизни он может протекать в различном темпе. Замедленное формирование интеллектуальных функций может быть связано с семейными особенностями, факторами пренатального развития, ослабляющим действием заболеваний идругих вредностей. У некоторых детей, особенно в младшем возрасте, может быть не только замедление, но и приостановка дальнейшего психического развития под влиянием затяжных токсико-дистрофических состояний.

ОТГРАНИЧЕНИЕ ОТ СЕМЕЙНО-БЫТОВОЙ И ПЕДАГОГИЧЕСКОЙ ЗАПУЩЕННОСТИ

Психические функции формируются в процессе деятельности ребенка под влиянием воспитания. Если в раннем возрасте ребенок не получал достаточного стимулирования для формирования разнообразных знаний и навыков, то это могло существенно затормозить его развитие. Неправильное воспитание, если оно не подготавливает к самостоятельному овладению житейскими и школьными навыками, затормаживает процесс созревания. Таким образом, и без того замедленный переход от одной фазы развития к другой может осложниться неблагоприятными семейными условиями. Чаще, однако, приходится иметь дело с отсутствием правильного воспитания и обучения, с тем, что называют семейно-бытовой и воспитательной запущенностью (Мну-хин С. С, 1968), педагогической запущенностью (Сухарева Г. Е., 1965; Власова Т. А., Лебединская К. С, 1975) без явных проявлений заторможенного развития.

Предрасполагающим фактором для возникновения такого состояния могут стать семьи с примитивными, умственно отсталыми, социально неблагополучными родителями, распавшиеся семьи, где родители не справляются со своими воспитательскими обязанностями, чужие семьи или детские учреждения с неудовлетворительной воспитательной работой. В этой микросоциальной среде могут создаться условия для неправильного воспитания — безнадзорности, недостатка внимания и ухода, что в конечном итоге приводит к частичной сенсорной и эмоциональной депривации. Подобная обстановка препятствует нормальному прохождению всех фаз развития, мешает социализации ребенка, приводит к недостаточному развитию интересов, моральных устоев. В наибольшей мере страдают высшие чувства: потребности в труде, удовлетворение от достигнутого успеха, ответственности перед другими и перед самим собой. Такой нравственный фундамент ведет к отказу от умственного труда, чему в значительной мере способствует отсутствие любознательности. Результат этого — недостаток знаний и представлений, неразвитая речь, бедность познавательных интересов, примитивность установок личности.

Отграничение умственной отсталости от запущенности основывается на отсутствующих при ней способности к обобщению, тугоподвижности психических процессов, безынициативности и несамостоятельности в работе, неумении воспользоваться помощью, невозможности ориентироваться в житейской обстановке. Динамика развития «запущенных» детей отличается тем, что при раннем распознавании и создании благоприятной ситуации для обучения и жизни отставание в большей или меньшей мере выравнивается. На созревание умственно отсталых детей даже весьма благоприятная среда не оказывает влияния в такой мере, чтобы они становились интеллектуально полноценными. Помогает дифференциальному диагнозу обнаружение диспластических явлений, пороков развития, встречающихся у большинства отсталых детей. Сведения о том, что воспитание было правильным, а развитие ребенка отставало, дают еще один аргумент в пользу диагноза умственной отсталости.

Особую сложность для отграничения представляют случаи запущенности детей с негрубыми резидуально-органическими поражениями ЦНС или легким замедлением темпа развития другого происхождения. Клинические и психологические исследования в этих случаях выявляют не только недостаточность знаний и умений, но и симптомы органического поражения ЦНС, проявляющиеся как в неврологическом статусе, так и в структуре психики.

ОТГРАНИЧЕНИЕ ОТ ПАРЦИАЛЬНОГО МОТОРНОГО ИНФАНТИЛИЗМА

Этот синдром нередко обозначается как «диспраксия развития» (Rutter M. et al., 1975), «моторная дебильность» (Dupre E., 1909), «моторный инфантилизм» (Homburger А., 1923). По мнению М. О. Гуре-вича (1932), синдром двигательного недоразвития распадается на ряд симптомокомплексов, обычно не встречающихся совместно: пирамидный, экстрапирамидный и мозжечковый. При задержке моторного развития имеются избыточность, излишество движений, непринужденность изобразительной и игровой моторики. При этом отмечаются слабое произвольное внимание, непоседливость, чрезмерная двигательная активность. Имеющиеся особенности моторики при целенаправленных видах деятельности легко корригируются (Вайзман Н. П., 1976). Преобладает недостаточность корковой моторики: плохая координация движений, неспособность к тонким, изолированным двигательным актам, затруднения в выполнении комбинированных движений, восприятии и воспроизведении ритмов, нарушения в пространственной организации движений (Ковалев В. В., Кириченко Е. И., 1979). Все эти особенности могут оказаться препятствиями для нормального усвоения как житейских, так и школьных навыков, адаптации к микросреде, что может расцениваться как проявление умственной отсталости. Психологическое изучение этих детей обнаруживает у них нормально развитый интеллект.

ОТГРАНИЧЕНИЕ ОТ ЗАДЕРЖЕК РАЗВИТИЯ РЕЧИ

Недоразвитие речи зависит от ряда факторов: генетических, развития слуха, средовых, интеллектуальных и конституциональных, кроме того, возможно также и взаимодействие их. Достижение основных этапов формирования речи у детей весьма варьирует. Одни впервые произносят значимые слова к 8 месяцам и составляют первые предложения к концу первого года, другие — с нормальным интеллектом не начинают говорить и к 3—4 годам, и еще в 5 лет их речь имеет дефекты (Morley M., 1972). При парциальных задержках развития речи отстают фонематический синтез и анализ, возникают препятствия к различению сходных по звучанию фонем или сочетаний нескольких согласных, нарушается возможность правильного формирования своей и понимания чужой речи. Страдает овладение чтением и письмом. При другом типе задержки имеет место отставание формирования речевого праксиса, выражающееся в нечеткости произношения, смешении близких по произношению звуков, отличающихся своей артикуляцией. Имеются связанные с расстройствами речи затруднения в освоении чтения и письма (Ковалев В. В., Кириченко Е. И., 1979).

Школьная неуспеваемость, нежелание заниматься теми предметами, которые не поддаются усвоению, а нередко и невротические наслоения с нарушениями поведения заставляют дифференцировать эти состояния от умственной отсталости. Если ребенок благополучно справляется с математикой, трудностей в отграничении меньше. В противном случае приходится обстоятельно изучать уровень и структуру интеллекта, которые оказываются неизмененными. В истории развития такого ребенка можно найти аргументы против умственной отсталости: указания на запаздывавшую и плохо формировавшуюся речь без проявлений отставания в других сферах психики, неплохую ориентировку в жизни, умение участвовать в коллективных играх, особенно тех, при которых не требуется большой нагрузки на речевой аппарат. Длительное наблюдение, сопровождающееся интенсивной коррекцией дефектов речи, выявляет не только улучшение последней, но и связанные с этим школьные успехи. Эта динамика будет еще одним доводом против умственной отсталости.