С УМСТВЕННОЙ ОТСТАЛОСТЬЮ

Социальная адаптация (абилитация) умственно отсталых детей и подростков практически всегда определяется не только глубиной психического недоразвития, но и их особенностями поведения. Несмотря на это, психические нарушения при умственной отсталости обычно описывают как преимущественно касающиеся познавательной сферы. Более того, некоторые авторы обращают внимание на несовпадение симптомов олигофрении и психопатии и даже на их несовместимость (Азбукин Д. И., 1936). В то же время существует понимание умственной отсталости как такого тотального нарушения психики, при котором обязательно имеются и психопатические изменения личности (Гиляровский В. А., 1954). Компромиссный взгляд предполагает возможность, но не обязательность сочетания умственной отсталости с психопатическим складом личности (Тимофеев Н. Н., 1957; Фрейе-ров О. Е., 1964; Schneider К., 1962).

Расстройством поведения считается поведение, обращающее на себя внимание нарушением норм, несоответствием получаемым советам и рекомендациям и отличающееся от поведения тех, кто укладывается в нормативные требования семьи, школы и общества. Поведение же, характеризующееся отклонением от принятых нравственных, а в некоторых случаях и правовых норм, квалифицируется как девиантное.

Девиантное поведение определяется как такой ведущий к углублению средовой дезадаптации стереотип поведенческого реагирования, который связан с нарушениями соответствующих возрасту социальных норм и правил поведения, характерных для микросоциальных отношений (семейных, школьных) и малых половозрастных социальных групп (Вострокнутов Н. В., 1996).

Эти определения с некоторыми добавлениями могут быть приняты и для оценки отклонений поведения умственно отсталых детей и подростков.

Диагноз нарушенного поведения обычно основывается на чрезмерной драчливости или хулиганстве, жестокости к другим людям или животным, тяжелых разрушениях собственности; поджогах, воровстве, лживости, прогулах в школе и уходах из дома, необычно частых и тяжелых вспышках гнева, вызывающем провокационном поведении, откровенном постоянном непослушании.

Удельный вес нарушений поведения у детей и подростков с различной выраженностью снижения интеллекта различен. Так, среди легко умственно отсталых детей и подростков 28,2% имеют нарушения поведения, среди умеренно умственно отсталых — 55,2%, а среди тяжело умственно отсталых — 33,3%.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ РАССТРОЙСТВ ПОВЕДЕНИЯ У УМСТВЕННО ОТСТАЛЫХ

При проведенном клинико-эпидемиологическом исследовании популяции умственно отсталых детей 8—14 лет, проживающих в крупном промышленном городе, выявлено, что среди всех обследованных умственно отсталых детей нарушения поведения встречаются в 31,1%. Среди разных форм девиантного поведения чаще всего встречается синдром повышенной возбудимости (11,8%), сочетающийся с психомоторной расторможенностью, значительно реже отмечены синдромы уходов и бродяжничества (4,0%), психической неустойчивости (1,6%) и агрессивно-садистских проявлений (1,3%). Гипердинамический синдром, не включавшийся в психопатоподобные расстройства, обнаружен в 8,9% от общего числа наблюдений (Сосюкало О. Д. с сотр., 1986).

Из всех учеников с умственной отсталостью, выпускаемых коррек-ционными учебными заведениями, — около половины с нарушениями поведения.

Среди общего числа больных с девиантным поведением, поступивших в детский психиатрический стационар, — 27% детей и подростков с умственной отсталостью (в 90% с легкой степенью и 10% со средней и выраженной степенью дебильности). Девиантное поведение у подростков с легкой степенью проявлялось преимущественно правонарушениями. У подростков со средней и выраженной степенями поведение было агрессивным, разрушительным и связанным с расторможенными влечениями (Илюнин В. Д., 1986).

Они обращают на себя внимание нарушением социальных норм, а также режима и правил, принятых в школах. Их поведение не соответствует получаемым советам и рекомендациям, они игнорируют требования и приказы. Действия и поступки отличаются от поведения тех, кто, даже несмотря на свою интеллектуальную неполноценность, укладывается в нормативные требования семьи, школы и общества.

КЛАССИФИКАЦИИ ПОВЕДЕНЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

Разнообразие форм расстроенного поведения требует их систематизирования. Международная классификация болезней (МКБ-10, 1992) ссылается на то, что «...умственно отсталые лица чаще становятся жертвами эксплуатации и физических и сексуальных оскорблений. Адаптивное поведение нарушено всегда, но в защищенных социальных условиях, где обеспечена поддержка, это нарушение у больных с легкой степенью умственной отсталости может не иметь явного характера». МКБ-10 предлагает в связи с этим для определения выраженности поведенческих нарушений, если они не обусловлены сопутствующим (психическим) расстройством, использовать четвертый знак:

· F7x. 0 — с указанием на отсутствие или слабую выраженность нарушения поведения;

· F7x. 1 — значительное нарушение поведения, требующее ухода

· и лечения;

· F7x. 8 — другие нарушения поведения;

· F7x. 9 — без указаний на нарушение поведения.

В связи с тем, что одного упоминания о степени тяжести этих нарушений недостаточно, а других удовлетворительных классификаций нарушенного поведения умственно отсталых нет, применяют уже существующие систематики, используемые для оценки поведения интеллектуально полноценных детей и подростков.

Применяется классификация G. Heuyer — L. Michaux (1953), складывающаяся из реакций протеста, оппозиции, имитации, а также позже к ним добавленных реакций компенсации и гиперкомпенсации.

В упомянутой «Международной классификации болезней» имеется раздел поведенческих и эмоциональных расстройств. Он состоит из рубрик: гиперкинетические расстройства; расстройства поведения (ограничивающиеся условиями семьи, несоциализированные, социализированные, оппозиционно-вызывающие); смешанные расстройства поведения и эмоций; эмоциональные расстройства (тревожное, фобическое, социальное тревожное, расстройство сиблингового соперничества); расстройства социального функционирования (элективный мутизм, расстройство привязанности); тики; другие поведенческие и эмоциональные расстройства (энурез, энкопрез, расстройства пищевого поведения, стереотипные двигательные расстройства и др.). Можно рекомендовать использовать эту систематику для оценки качества расстройств поведения у умственно отсталых детей и подростков.

Расстройство поведения, ограничивающееся семьей, включает антисоциальное или агрессивное поведение, проявляющееся только дома и/или во взаимоотношениях с родителями и родственниками.

Несоциализированноерасстройство поведения характеризуется сочетанием упорного антисоциального или агрессивного поведения с нарушением социальных норм и со значительными нарушениями взаимоотношений с другими детьми. Оно отличается отсутствием общения со сверстниками и проявляется в изоляции от них, отвержении ими или непопулярности, а также в отсутствии друзей. По отношению к взрослым проявляют несогласие, жестокость и негодование.

Социализированное расстройство поведения отличается тем, что асоциальное или агрессивное поведение возникает у общительных детей и подростков. У них длительные взаимоотношения со сверстниками, они входят в группу сверстников. Со взрослыми, представляющими власть, отношения плохие. Сюда включаются групповая делинквент -ность, прогулы школы.

Оппозиционно-вызывающее расстройство определяется наличием негативистического, враждебного, вызывающего, непослушного, грубого, провокационного поведения. Дети игнорируют правила и просьбы взрослых, намеренно им досаждают. Обычно они раздражены, обидчивы, обвиняют других людей за свои ошибки и трудности.

В случае возникновения трудных для умственно отсталых детей жизненных обстоятельств, продолжающихся длительное время, можно воспользоваться систематикой В. В. Ковалева (1968). Он описывает 4 варианта психогенных патологических формирований личности (ППФЛ): 1. Патохарактерологическое формирование, развивающееся под влиянием уродливого воспитания и хронических психотравмиру-ющих ситуаций. 2. Постреактивное формирование, возникающее после тяжелых и затяжных реактивных состояний. 3. Невротическое формирование, образующееся в ходе затяжных неврозов. 4. Дефицитарное формирование, наблюдающееся у детей и подростков, имеющих различные физические дефекты (слепота, глухота, ДЦП, аномалии развития) или хронические инвалидизирующие заболевания (пороки сердца, костный туберкулез и др.), сопровождающиеся дефицитом сенсорной информации и социальной депривацией. В их образовании играют роль реакция личности на дефект, неправильное воспитание в семье, а также нарушение развития различных психических функций. Клинико-психопатологические варианты ППФЛ: аффективно-возбудимый, тормозимый, астенический, истероидный, неустойчивый, псевдошизофренический варианты.

А. Е. Личко (1977) признает существование у подростков следующих форм нарушенного поведения: побегов из дому и бродяжничества, ранней алкоголизации, девиации сексуального поведения, делинквент-ного и суицидального поведения.

Более тяжелые и стойкие нарушения поведения, как правило ведущие к социальной дезадаптации, систематизированы О. Е. Фрейеро-вым (1970). У легко умственно отсталых он выделяет 4 формы нарушений формирования личности (психопатий): 1) возбудимые; 2) истерические; 3) неустойчивые; 4) астенические.

1. Возбудимые умственно отсталые подростки характеризуются состояниями аффективного возбуждения, злобно-негативистической установкой в отношении окружающих, конфликтностью, грубо-демагогическим поведением в коллективе, жестокостью.

2. Истерический характер у умственно отсталых подростков проявляется пониженным фоном настроения, отрицательной установкой вотношении окружающих, истерическими «разрядами» (криками, воем, нанесением себе повреждений), параличами, афонией, астазией-абазией, агрессией, хвастовством, шутовством, клоунадой, эгоцентризмом.

3. Неустойчивый характер умственно отсталых индивидов характеризуется особой неустойчивостью интересов, быстрой сменой желаний, частыми, но поверхностными колебаниями (преимущественно повышенного) настроения, неусидчивостью, неспособностью к даже малейшему волевому усилию, с постоянным стремлением к новым впечатлениям, бродяжничеством и тунеядством.

4. Астеническим психопатическим характерам у умственно отсталых подростков свойственны робость, страх, невротические жалобы, элементарные фобии, чувства обиды на окружающих людей, комплекс неполноценности, неуверенность, мнительность, ипохондрические переживания.

Д. Н. Исаев и Б. Е. Микиртумов (1978) у легко умственно отсталых подростков описывают следующие типы психопатоподобных расстройств:

Аффективно-возбудимый тип, который характеризуется бурными вспышками гнева на обиды и огорчения, большой нетерпеливостью, колебаниями настроения, склонностью к реакции протеста.

Астенический тип, отличающийся примитивными депрессивными реакциями, возникающими на собственный дефект и связанные с ним неудачи и разочарования, инфантильными реакциями отказа, во время которых подолгу ни с кем не разговаривают, ни на кого не смотрят, не едят, сидят, понурив голову, или бродят в стороне от всех.

Неустойчивый тип, проявляющийся легкой подчиняемостью, имитацией негативных образцов поведения, зависимостью от других, нередко оказывается слепым орудием в руках антисоциальных элементов.

Дисфорический тип, присущий главным образом одноименной форме умственной отсталости, характеризуется злобной напряженностью, мрачной раздражительностью, склонностью к агрессии со способностью наносить тяжкие повреждения, к аутоагрессии, разрушительным действиям.

Перверзный тип, который проявляется дромоманией, булимией или, чаще, гиперсексуальностью, сексуальными девиациями (развратными действиями, эксгибиционизмом, гомосексуальными контактами, самоудавлением с целью сексуального удовлетворения).

По материалам А. Е. Личко (1985), причиной госпитализации в психиатрическую больницу перверзный тип оказался в 35% от всех поступивших подростков с легкой степенью умственной отсталости; дисфорический тип — в 12%; неустойчивый тип — в 31%; аффективно-лабильный тип — в 7%; истероидный — в 1%.

3. Ф. Абушева с сотр. (1989) изучали выпускников вспомогательных школ с нарушениями поведения. Оказалось, что среди них с повышенной аффективной возбудимостью — 23% подростков; с психической неустойчивостью — 15%; с уходами и бродяжничеством — 16,2%; с агрессивно-садистическими проявлениями — 2,5%; с гипердинамическими нарушениями — 21,3%; с патологически измененными влечениями—21,3%.

М. С. Певзнер (1960), характеризуя клинические варианты детей-олигофренов, отмечает существование среди них таких, у которых недоразвитие их познавательных процессов связано с глубокими дефектами их поведения. Она описывает несколько вариантов. Один — патологически возбудимые дети, легко растормаживающиеся, становящиеся беспокойными, трудно организуемые. Другой — дети истощаемые, легко тормозимые, вялые и инертные. Третий — дети, отличающиеся сочетанием недоразвития познавательной деятельности с резким нарушением целенаправленной деятельности и мотивации поведения.

Психопатоподобное поведение у умственно отсталых подростков рассматривают нередко как проявление декомпенсации их основного синдрома. Она особенно выражена в пубертатном возрасте (Сухарева Г. Е., 1965; Юркова И. А., 1965).

Стойкую патологию поведения у детей и подростков с интеллектуальной недостаточностью органического происхождения иногда делят на психопатоподобный и энцефалоастенический синдромы. Под психопатоподобным синдромом понимают повышенную аффективную возбудимость с раздражительностью, вспыльчивостью, гневливостью, колебаниями настроения преимущественно в форме депрессивно-ди-стимических состояний, неуживчивость, склонность к уходам и бродяжничеству, воровству, извращение инстинктов, злоупотребление алкоголем. Энцефалоастеническим синдромом называют состояние, характеризующееся головными болями, головокружением, тошнотой, плохой переносимостью шума, смен температуры, физических и умственных перегрузок, расторможенностью, суетливостью, приставучестью, сниженной продуктивностью (Аронович О. А., 1973).

У легко умственно отсталых детей при резидуальной умственной отсталости психопатоподобное поведение делится натри группы. К 1-й отнесены дети с психопатическими особенностями личности. Особенности их поведения обнаруживаются уже в преддошкольном возрасте. В пубертатном же возрасте грубость, раздражительность, колебания настроения становятся выраженными, появлялось повышение сексуальных влечений. Вторая группа детей с психопатоподобным синдромом органического происхождения отличается двигательной расторможенностью, ограниченной способностью к целенаправленной деятельности, повышенной утомляемостью, истощаемостью, поверхностностью эмоциональных проявлений, бурными аффектами, колебаниям настроения, соматоневрологическими симптомами. Третья группа детей с психопатоподобным поведением, сформировавшимся под влиянием неблагоприятного воспитания, характеризуется двигательным беспокойством, раздражительностью, обидчивостью, недоверчивостью, негативизмом, уклонением от школьных занятий, склонностью к бродяжничеству и лжи.

Отклонения поведения у тяжело умственно отсталых детей, воспитывающихся в доме-интернате, систематизировали в зависимости от психопатологической структуры. Были выделены 4 группы (по Д. Е. Мелехову): дети с устойчивой эмоционально-волевой сферой; дети с неустойчивой эмоционально-волевой сферой; дети с астеническим симптомокомплексом и дети со сложным олигофреническим дефектом. Первые характеризовались относительно упорядоченным поведением, достаточным уровнем внимания и целенаправленной деятельностью. Вторые отличались повышенной возбудимостью, неусидчивостью, раздражительностью, повышенной конфликтностью, склонностью к агрессии или торпидностью, инертностью, сниженной психической активностью. Третьи были истощаемы, утомляемы, раздражительны. Состояние четвертых определялось комплексом соматоневрологичес-ких и психопатологических симптомов: аффективной возбудимостью, церебрастеническими явлениями, неврологической патологией: параличами, парезами, тяжелыми речевыми расстройствами, нарушениями слуха и зрения и др. (Сырников И. К., 1974).

Умственно отсталых детей и подростков с нарушением поведения, которые наблюдались психиатрами, можно представить в следующих группах.

ДЕЛИНКВЕНТНОЕ ПОВЕДЕНИЕ

У 9% подростков правонарушителей обнаруживается умственная отсталость (Гурьева В. А., Гиндикин В. Я., 1994). Их поведение характеризуется проступками, мелкими провинностями, недостигающими степени криминала, наказуемого в судебном порядке. Оно проявляется в форме прогулов школы, общения с антисоциальными компаниями, хулиганства, издевательства над маленькими и слабыми, отнимания денег, угона велосипедов, домашних краж. Причины делинквент -ного поведения, как правило, социальные, в первую очередь они связаны с недостатками воспитания. Например, неполные семьи выявляются у 30-80% делинквентных детей.

В зависимости от клинических проявлений лиц, совершающих противоправные действия, выделяют умственно отсталых с истеро-возбу-димым, апатико-абулическим и дисфорическим вариантом психопа-топодобного типа эмоционально-волевого дефекта (Айдельдяев Б. С. с сотр., 1986).

Девиантное поведение у подростков с умственной отсталостью, состоящих на учете в ПНД, выявлено в 30,4% случаев, у учащихся специальных групп ПТУ — в 34,9%, у таких же учащихся ПТУ, не состоящих на учете в ПНД, — в 66,7%. К 15,4% (среди учащихся специальных ПТУ — к 22,2%) умственно отсталых подростков, состоящих на учете в психиатрическом диспансере, из-за антиобщественных и противоправных действий органами МВД применялись меры пресечения, и к 72,7% учащихся специальных групп ПТУ, не состоящих на учете. На основании этих данных Л. А. Ермолина (1989) делает заключение, во-первых, о большой распространенности девиантного поведения среди умственно отсталых подростков; во-вторых, о несвоевременной постановке их на учет; в-третьих, о том, что число неучтенных умственно отсталых подростков с патологией поведения из специального ПТУ в два раза выше по сравнению с числом таких же, но учтенных в ПНД подростков. Ниже приводится пример делинквентного поведения.

ПРИМЕР

Коля, 14 лет

Отец убит, когда мальчику было 12 лет. Всегда был без надзора. В семье были постоянные драки, распитие алкогольных напитков. Учится в 4-м классе школы-интерната для умственно отсталых детей. Научился курить, выпивать. Уходит из дома и бродяжничает с 11 лет. Состоит на учете в психоневрологическом диспансере, диагноз: олигофрения. Был арестован милицией из-за того, что принимал участие в убийстве.

Среди направленных в психиатрическую больницу по поводу нарушений поведения 38% умственно отсталых детей и 67% умственно отсталых подростков с делинквентным поведением. Нарушения поведения проявляются непосещением школы, прогулами уроков (50%), уходами из дома (интерната) и бродяжничеством (70%), агрессией в отношении окружающих людей (52%), аутоагрессией (15%), бурными аффективными вспышками (63%), грубостью по отношению к родственникам и воспитателям (67%), нарушениями дисциплины (50%), воровством (43%), участием в асоциальных компаниях, повышенной и не соответствующей возрасту сексуальностью (40%), ранним началом табакокурения (55%), алкоголизации (37%) и вдыхания токсических веществ (8%). Почти все, попавшие в больницу, уже состоят на учете у инспектора милиции по делам несовершеннолетних (Поппе Г. К.).

Частота нарушений поведения у умственно отсталых детей, обучающихся в специальных учебных заведениях, может быть представлена следующими цифрами: побеги, бродяжничество — 72% случаев, агрессия — 50%, воровство — 43%, токсикомания, алкоголизация, наркотизация — 38%, непослушность, грубость — 43%, сексуальные девиации — 40%, участие в антисоциальных компаниях — 55% (Шипицы-наЛ. М., 1998).

ГИПЕРДИНАМИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПОВЕДЕНИЯ

В популяции умственно отсталых они отмечаются в 8,9%. У подростков они встречаются в 21,3% случаев. Клиническая картина этих нарушений характеризуется двигательной расторможенностью, нарушением концентрации внимания, недостаточной настойчивостью в деятельности, требующей умственного напряжения, тенденцией переходить от одного занятия к другому, не завершая ни одного из них, наряду со слабо регулируемой и чрезмерной активностью. С этим сочетается импульсивность, они нередко получают взыскания из-за необдуманного или вызывающего нарушения правил. Из-за затруднения освоения школьного материала этими детьми приходится ставить вопрос о профиле их обучения. Со временем гипердинамический синдром утяжеляется, появляются дополнительные симптомы, что серьезно затрудняет абилитацию умственно отсталых подростков. У 45% детей, подвергнутых катамнестическому обследованию, не обнаружено улучшения, что привело к повторным госпитализациям и даже направлениям в психоневрологические и интернаты (Обухов С. Г., 1989).

ВИДЫ ПОВЕДЕНЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ