Поражение нервной системы

Злоупотребление опиоидами вызывает многообразные виды поражения нервной системы.

Функциональные неврологические нарушения. Фазные состояния при опийной нар­комании, как и при злоупотреблении неопиоидными ПАВ, проявляются различными признаками циклических изменений функциональной картины центральных и перифе­рических нервных образований. В соответствии с нейротропным действием опиоидов отмечается, например, ослабление сухожильных рефлексов во время наркотической интоксикации и их усиление в период острой отмены наркотика.

А. Б. Гехт и соавт. (2003) отмечают, что в ранней фазе постабстинентного периода более чем у 70% больных опийной наркоманией выявляются гипомимия, гипокинезия, снижение мышечного тонуса. В 35% случаев отмечаются такие неврологические симп­томы, как нистагм, нарушения конвергенции, тремор и динамическая атаксия. Все пере­численные расстройства носят обратимый характер и исчезают по мере отвыкания от наркотиков.

М. Warner-Smith и соавт. (2002) сообщают о высокой частоте неврологических нару­шений у лиц, перенесших передозировку героина: в 49% случаев выявляется перифери­ческая полиневропатия, в 26% случаев — обратимые парезы конечностей и в 2% случа­ев — пароксизмальные состояния.

Острая энцефалопатия. Опасной формой поражения ЦНС является губчатаялей-коэнцефалопатия (ГЛЭ). Болезнь протекаете преимущественным поражением белого вещества мозга и характеризуется высокой летальностью. ГЛЭ практически не отмечена в российской популяции больных наркоманией, однако зарубежные публикации сооб­щают о многих клинических наблюдениях подобного рода.

В подавляющем большинстве случаев ГЛЭ развивается у больных героиновой нар­команией при респираторном — интраназальном или ингаляционном употреблении разогретых паров героина («chasing the dragon») (Wang, Lu, 2002; Egan et al., 2004). Су­ществуют также единичные наблюдения развития ГЛЭ после внутривенного введения

Опиоидная зависимость и последствия злоупотребления опиоидами

героина (Maschke et al., 1999). В одних случаях ГЛЭ развивается тотчас после употребле­ния героина (как правило, в больших дозах), а в других — спустя 1-4 месяца после пре­кращения приема наркотика (Hill et al., 2000; Neiman et al., 2000; Lu et al., 2001).

Многие больные употребляют героин респираторным путем, стремясь избежать опасных последствий инъекционного введения. Однако остро возникающие в связи с этим церебральные поражения могут быть еще более фатальными, чем инфекционные и висцеральные болезни, обусловленные нестерильным парентеральным введением наркотиков.

В большинстве случаев заболевание начинается с апатии и брадифрении. Позже клиническая картина дополняется симптомами поражения мозжечка — мозжечковой атаксией и дисметрией. В ряде случаев у больных выявляются псевдобульбарные нару­шения, пирамидная симптоматика (гемипарез, тетрапарез или даже тетраплегия), акине­зия, тремор, хореические гиперкинезы, амблиопия, акинетический мутизм.

Морфологические изменения у больных с ГЛЭ имеют двусторонний и симметричный характер. При компьютерной томографии головного мозга определяется снижение плот­ности белого вещества, а при магнитно-резонансной томографии — усиление сигнала.

Макроскопически во всех случаях выявляются отек и губчатое перерождение моз­жечка, часто — внутренней капсулы, пирамидных трактов, мозолистого тела, больших полушарий и ножек мозга. Губчатое перерождение часто захватывает белое вещество спинного мозга.

Микроскопический субстрат ГЛЭ — отек и вакуольное перерождение белого веще­ства с явлениями демиелинизации. Типичный патохимический симптом лейкоэнцефа-лопатии — накопление лактата в ткани мозга (Buttner et al., 2000; Koussa et al., 2002; Egan et al., 2004). Предположительно ключевое звено ГЛЭ — повреждение митохондрий (Kriegsteinetal., 1999).

Заболевание характеризуется неблагоприятным течением и в 25% случаев заканчи­вается смертью больных (Wolters et al., 1982). В остальных случаях наблюдается медлен­ное и, как правило, неполное выздоровление.

У выживших лиц отмечается полиморфная неврологическая симптоматика. Улуч­шение состояния больных ГЛЭ обычно достигается с помощью антиоксидантов (в част­ности, коэнзима Q), уменьшающих дисфункцию митохондрий.

Характерное последствие осложненной комы, развивающейся при передозировке наркотиков, — отставленная постаноксемическая энцефалопатия как один из клиничес­ких вариантов ГЛЭ (Buttner et al., 2000).

N. Rizzuto и соавт. (1997) описывают случай отставленной ГЛЭ, развившейся у 30-летнего больного наркоманией после комы, обусловленной передозировкой героина. Кома сопровождалась угнетением дыхания и упадком сердечной деятельности. После того как больной пришел в сознание, у него возникли явления рабдомиолиза с миогло-бинурией и дальнейшим развитием острой почечной недостаточности, потребовавшей проведения гемодиализа. Кроме того, у пациента развилось поражение периферичес­ких нервов.

Спустя три недели неврологическое состояние больного внезапно ухудшилось, по­
явилась клиническая картина энцефалопатии, послужившей еще через 20 дней причи­
ной его смерти. _t

В ходе секционного исследования мозга были обнаружены губчатые изменения миелина с диффузным реактивным астроглиозом и микроглиальной пролиферацией. Некротических изменений ткани мозга, характерных для постгипоксических состояний, обнаружено не было. Кора больших полушарий и мозжечка также не была изменена.

Медицинские и социальные последствия злоупотребления опиоидами

Отсутствие типичных постгипоксических изменений и наличие спонгиоза в сочета­нии с массивным астроцитозом отличают данный случай от опубликованных ранее на­блюдений отставленной лейкоэнцефалопатии, развившейся вследствие тяжелой гипок­сии мозга. Авторы приведенного описания высказывают гипотезу о наличии у умерше­го пациента индивидуального предрасположения к поражению белого вещества мозга, обусловленного нарушениями в системе дыхательной цепи.

Острая энцефалопатия у больных опийной наркоманией может развиваться в связи с церебральным васкулитом или другими неврологическими осложнениями ВИЧ-инфек­ции. Одной из тяжелых форм ВИЧ-ассоциированного поражения ЦНС является прогрес­сирующая мультифокальная энцефалопатия, характеризующаяся дегенеративными из­менениями в белом веществе мозга (по типу описанной выше лейкоэнцефалопатии).

Хроническая энцефалопатия со стойкими психоорганическими расстройствами и когнитивными нарушениями корсаковского типа нехарактерны для опиоидной зависи­мости, что представляет одно из принципиальных различий между опийной (героино­вой) наркоманией и алкоголизмом. Вместе с тем, несмотря на умеренность проявлений психоорганических расстройств, они все же носят очевидный характер у больных, при­обретают большее клиническое выражение в стажированных случаях наркомании и не­благоприятно влияют как на общую психопатологическую картину болезни, так и на состояние ЦНС.

Высокая степень церебральных нарушений, проявляющаяся, в частности, более выраженными когнитивными нарушениями, обнаруживается у ВИЧ-инфицированных больных наркоманией. Поражение ЦНС в этих случаях определяется как первичная ВИЧ-энцефалопатия. Тяжесть развивающихся при этом расстройств коррелирует со степе­нью вирусной нагрузки (Margolin et al., 2002; Nath et al., 2002).

Поражение ЦНС обусловлено не только прямым повреждающим влиянием HIV-1 на клетки нейроглии, но и сопутствующей неспецифической нейроинфекцией, связанной с персистенцией вирусов герпетической группы (вируса Эпштейна—Барр, цитомегало-вируса, вирусов простого и опоясывающего герпеса). Кроме того, большую роль в формировании церебральных изменений у ВИЧ-инфицированных лиц, страдающих нар­команией, играет описанное в начале данной главы совокупное действие HI V-1 и опиои-дов на нервную ткань.

К числу сравнительно редких случаев в клинике опийной наркомании относится поражение мозговых сосудов и развивающейся в связи с этим энцефалопатии. Одной из причин сосудистого поражения мозга у лиц, злоупотребляющих опиоидами, является злокачественная гипертензия, обусловленная поражением почек (Dettmeyer et al., 2000).

Описано также развитие аллергического и токсического васкулита у больных герои­новой наркоманией (Lignelli, Buchheit, 1971; King et al., 1978).

Инсульт. Наиболее распространенными причинами острых мозговых катастроф у лиц, злоупотребляющих опиоидами, служат различные формы поражения мозговых сосудов. Чаще всего причина инсульта — злокачественная артериальная гипертензия, формирующаяся в связи с героиновой нефропатией. Нередко развитие инфаркта мозга связано с церебральным васкулитом аллергического или токсического генеза (Niehaus, Meyer, 1998).

Развитие инсульта может быть также обусловлено ишемией отдельных участков мозга, вызванной сниженной церебральной перфузией в результате передозировки наркотика (Bartolomeietal., 1992;Celius, 1997).

Определенную роль в возникновении инсультов играют нарушения свертываемос­ти крови (Herskowitz, Gross, 1973). В ряде случаев причиной инфаркта мозга является

Опиоидная зависимость и последствия злоупотребления опиоидами

тромбоэмболия, развивающаяся у больных с инфекционным эндокардитом или НТЭ. Описано развитие инфаркта мозга в результате разрыва микотической аневризмы моз­гового сосуда у больного с инфекционным эндокардитом (Neiman et al., 2000).

Выше были рассмотрены варианты развития инсульта, обусловленные висцераль­ными заболеваниями. Вместе с тем существует точка зрения, что больные героиновой наркоманией предрасположены к нарушениям мозгового кровообращения безотноси­тельно к наличию у них поражения почек, эндокардита, ВИЧ-инфекции или других бо­лезней (Brust, 2004).

Острые мозговые катастрофы нередко развиваются у лиц, злоупотребляющих опио­идами, при нормальных величинах системного АД и ангиографической картине неизме­ненных церебральных сосудов. В некоторых из таких случаев инфаркту мозга предше­ствует внутривенное введение героина с потерей сознания (Brust, 2004).

Поражение периферических нервов. Для злоупотребления опиоидами, в отличие от злоупотребления алкоголем, поражение периферических нервов нехарактерно. Одна­ко в случае отягощения опиоидной зависимости дополнительными неблагоприятными факторами, полиневропатия все же может развиваться. И в качестве фактора риска здесь выступают сопутствующие злоупотребления алкоголем, нарушения питания, нейроток-сические примеси к наркотику, ВИЧ-инфекция и другие инфекционные заболевания, а также побочные действия антиретровирусной терапии.

Описаны единичные случаи развития острой воспалительной демиелинизирующей
полирадикулоневропатии (синдрома Гийена—Барре) у лиц, злоупотребляющих герои­
ном (Smith, Wilson, 1975; Loizou, Boddie, 1978). Имеются сообщения о болевой форме
поражения плечевого и пояснично-крестцового нервных сплетений, имитирующего
невралгическую амиотрофию и сочетающегося с рабдомиолизом (Delcker et al., 1992;
Riggs etal., 1999). ,

Поражение нервных сплетений и изолированные парезы конечностей — типичные неврологические осложнения передозировки опиоидов (Chan etal., 1995; Mielke-Ibrahim etal., 1995). Поражение плечевого сплетения может развиваться в качестве осложнения септической аневризмы подключичной или подмышечной артерии (Miller et al., 1984).

Рабдомиолиз при передозировке наркотиков обычно формируется одновременно с неврологическими нарушениями вследствие одних и тех же патологических процессов. Кроме того, в отдельных случаях поражение периферических нервов может дополни­тельно развиваться в связи с распространенным рабдомиолизом и массивной миогло-бинурией (Yang etal., 1995).

Миопатии. Поражение скелетной мускулатуры у лиц, злоупотребляющих опиоида­ми, нередко возникает одновременно с поражением нервной системы, отражая общ­ность их патогенеза. В других, более редких, случаях поражение поперечно-полосатых мышц при героиновой наркомании имеет изолированный характер (Madhusoodanan et al.,2004).

К типичной форме поражения мышечной ткани у лиц, злоупотребляющих опиоида­ми, относится острая миопатия с развитием рабдомиолиза и миоглобинурии. Острая миопатия чаще всего формируется в связи с СПС при передозировке наркотика, однако в редких случаях может отмечаться вследствие опиоидной интоксикации без развития передозировки и комы.

Плазменная концентрация миоглобина при рабдомиолизе в исключительных случа­ях может превышать 400,000 мг/л. Значительное повышение уровня миоглобина в крови сопровождается гиперкалиемией, гиперкальциемией и отложением кальция в мягких тканях (Brust, 2004).

Медицинские и социальные последствия злоупотребления опиоидами

Пароксизмальные состояния. Эпилептиформные расстройства относительно ред­ко встречаются в клинике опийной наркомании. Важно отметить, что судорожные при­падки не развиваются у больных в период острой отмены опиоидов даже в тех случаях, когда абстинентная симптоматика протекает тяжело (в том числе при крайне тягостном абстинентном статусе, спровоцированном антагонистами опиоидных рецепторов в ак­тивной фазе болезни, на фоне высокой толерантности к опиоидам). Судорожные при­падки не развиваются и в продромальном периоде абстинентных психозов при опийной наркомании (что составляет одно из их отличий от алкогольного делирия).

По данным А. И. Ланеева (2004), несмотря на высокую распространенность элект­роэнцефалографических изменений у больных опийной наркоманией и нередкое выяв­ление грубых дизритмических состояний, у этих пациентов почти никогда не определя­ются признаки снижения порога судорожной готовности. Этот факт можно расценивать в качестве дополнительного указания на относительно умеренную степень энцефалопа­тии у больных опийной наркоманией (по крайней мере, у их российской субпопуляции) по сравнению с больными алкоголизмом. Исключение, по данным этого же автора, представляют наблюдения хронического злоупотребления трамадолом (трамалом), ког­да нередко отмечается значительное снижение порога судорожной готовности.

Сообщается (Ripple et al., 2000) об эпилептическом статусе со смертельным исходом у больного алкоголизмом, принимавшего трамадол в сочетании с венлафаксином, тра-зодоном и кветиапином, и высказывают предположение, что фатальное пароксизмаль-ное состояние развилось вследствие суммации серотонинергических эффектов пере­численных препаратов.