Обусловленные спецификой наркологической патологии

При наличии принципиального сходства юридически значимых особенностей нар­кологической патологии и психических расстройств между ними имеются определен­ные различия, обусловленные включением в раздел F1 «Психические расстройства и расстройства» не только синдрома зависимости, но и состояний, обусловленных при­емом ПАВ у лиц без явлений зависимости от ПАВ (острая интоксикация ПАВ, пагубное (с вредными последствиями) употребление ПАВ). В случаях эпизодического употребле­ния ПАВ без явлений зависимости отсутствует основной признак психического рас­стройства — изменение отношения человека к жизни, самому себе и обществу, а также отношения общества к человеку. Сами эти состояния являются преходящими, транзи-торными, обусловленными присутствием в организме ПАВ. С клинической точки зре­ния они не могут быть отнесены к болезненным состояниям (психическим расстрой­ствам), поэтому на лиц с эпизодическим приемом ПАВ не должны распространяться правоограничения, предусмотренные действующим законодательством для больных алкоголизмом, наркоманией или токсикомания. Для них целесообразно установить осо­бый порядок медицинского наблюдения. В связи с этим в предлагаемой части третьей ст. 1 Закона о психиатрической помощи необходимо специально указать, что установ­ленные законодательством Российской Федерации ограничения прав, связанные с алко­голизмом, наркоманией или токсикоманией, распространяются только на лице зависи­мостью от ПАВ.

Статьей 24 Основ законодательства о здравоохранении установлен общий порядок, согласно которому правом на добровольное информированное согласие на медицин­ское вмешательство или на отказ от него наделяются несовершеннолетние старше 15 лет. Федеральным законом от 1 декабря 2004 г. № 151 -ФЗ «О внесении изменений в Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» для несовершен­нолетних, больных наркоманией, этот возраст был повышен до 16 лет.

Причины внесенных изменений очевидны. Согласно ст. 20.22 КоАП, появление в состоянии опьянения несовершеннолетних в возрасте до 16 лет, а равно распитие ими алкогольной и спиртосодержащей продукции, потребление наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача, иных одурманивающих веществ на улицах.

Правовые аспекты аддиктологии

стадионах, в скверах, парках, в транспортном средстве общего пользования, в других общественных местах является основанием для привлечения их родителей к администра­тивной ответственности. В отношении подростков старше 15 лет, но младше 16 лет возни­кала парадоксальная ситуация: родители не могли без согласия несовершеннолетних обеспечить оказание им наркологической помощи, но должны были нести администра­тивную ответственность за употребление своими детьми ПАВ. Таким образом, родите­ли добросовестно, но безуспешно пытавшиеся лечить своих детей, злоупотребляющих ПАВ, оказывались без вины виноватыми, поскольку административная ответственность за потребление наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача (ст. 6.9 КоАП), распитие алкогольной и спиртосодержащей продукции либо потребление наркотических средств или психотропных веществ в общественных местах (ст. 20.20 КоАП) и появление в общественных местах в состоянии опьянения (ст. 20.21 КоАП) наступает с 16 лет.

Федеральный закон от 1 декабря 2004 г.№ 151-ФЗ устранил указанное противоречие лишь частично. Во-первых, он повысил возраст информированного согласия только для потребителей наркотических средств и психотропных веществ, тогда как административ­ную ответственность влечет появление в общественных местах в состоянии опьянения и распитие в общественных местах спиртных напитков и потребление там же одурманива­ющих веществ. Во-вторых, этот Закон касается оказания медицинской помощи несовер­шеннолетним, страдающим наркоманией, тогда как действия, образующие состав адми­нистративных правонарушений, предусмотренных статьями 6.9.20.20 и 20.21 КоАП РФ, могут совершаться несовершеннолетними, употребляющими спиртные напитки и одур­манивающие вещества.

В связи с изложенным представляется целесообразным законодательно закрепить следующее положение: несовершеннолетним в возрасте до 16 лет, употребляющим ПАВ, врачи-психиатры-наркологи оказывают помощь по просьбе или с согласия их законных представителей. Для этого необходимо внести соответствующие изменения в ч. 2 ст. 4, ч. 2 ст. 7,ч. 3 ст. 11, ч. 2 ст. 23,ч. 2 ст. 26, ч.4ст. 28 ич. 1 ст. 31 Закона о психиатрической помощи.

Медицинское освидетельствование в наркологии может преследовать две цели: установление факта опьянения (употребления ПАВ) и установление зависимости от ПАВ. Действующие редакции статей 23, 24 и 25 Закона о психиатрической помощи создают необходимую правовую базу для проведения добровольного и недобровольного осви­детельствования с целью выявления зависимости от ПАВ. Экспертиза опьянения или состояния одурманивания нуждается в дополнительном нормативно-правовом регули­ровании. Статью 23 Закона о психиатрической помощи следует дополнить частью седь­мой, где указать, что недобровольное освидетельствование для выявления состояния опьянения или установления факта потребления ПАВ проводится по основаниям и в порядке, установленном КоАП РФ. С учетом полиморфного характера клинической кар­тины интоксикации наркотическими средствами, психотропными и одурманивающими веществами, необходимостью проводить дифференциальную диагностику интоксика­ции с иными психическими расстройствами и состояниями нарушенного сознания, представляется целесообразным наделить правом проведения клинической диагности­ки интоксикации ПАВ только врачей-психиатров (после соответствующей подготовки) и психиатров-наркологов. Для этого необходимо дополнить ч. 3 ст. 23 Закона о психиатри­ческой помощи уточнением, что психиатрическое освидетельствование лиц, употребля­ющих ПАВ, проводится прошедшими специальную подготовку психиатрами-нарколо­гами и врачами-психиатрами.

■бенности правовой регламентации оказания наркологической помощи 11 -j

Медицинское освидетельствование для выявления опьянения или установления (Ьакта потребления ПАВ возможно в форме токсикологического исследования или в Форме клинического обследования. Токсикологическое исследование — специфический для наркологии метод, поэтому в настоящее время Законом о психиатрической помощи токсикологическое исследование не предусмотрено. В связи с этим необходимо допол­нить Закон о психиатрической помощи новой нормой — ст. 24.1 «Токсикологическое исследование» следующего содержания:

(1) Токсикологическое исследование биологических сред и образцов для выявления ПАВ и продуктов их метаболизма является формой психиатрического освидетельство­вания лиц, употребляющих ПАВ. Правила медицинского освидетельствования опьяне­ния и факта употребления ПАВ; предельно допустимые концентрации ПАВ и их метабо­литов, превышение которых свидетельствует об опьянении или употреблении ПАВ, устанавливаются Правительством Российской Федерации.

(2) Токсикологическое исследование может использоваться как средство кот роля за лицами, находящимися на консультативно-диагностическом наблюдении в связи с упо­треблением ПАВ, а также для контроля воздержания от приема ПАВ перед переводом больного с диспансерного наблюдения на консультативно-диагностическое или в связи с прекращением консультативно-диагностического наблюдения.

Содержащийся в ч. 1 ст. 16 Закона о психиатрической помощи перечень видов психи­атрической помощи, гарантируемых государством, необходимо дополнить наркологи­ческой помощью во внебольничных и стационарных условиях. Оказание наркологиче­ской помощи имеет две специфические особенности. Во-первых, это необходимость медицинского наблюдения за практически здоровыми лицами с эпизодическим при­емом ПАВ, у которых отсутствует зависимость. Во-вторых, это значительно более высо­кая криминализация поведения больных алкоголизмом, наркоманиями и токсикомания-ми по сравнению с лицами, страдающими иными психическими расстройствами. Де-линквентное поведение потребителей ПАВ связано как с необходимостью расходования значительных средств на приобретение ПАВ, так и с психологизацией личности, а затем — с морально-этическим снижением и слабоумием. Кроме того, состояние опьянения существенно повышает вероятность совершения насильственных преступлений против личности. Отмеченные обстоятельства, по-нашему мнению, дают основания включить в перечень критериев для установления диспансерного наблюдения за наркологическими больными выраженную десоциализацию и криминализацию личности больных.

Для учета указанных особенностей Закон о психиатрической помощи необходимо дополнить новой статьей (26.1) «Виды амбулаторной наркологической помощи» следу­ющего содержания:

1. Амбулаторная наркологическая помощь лицу, употребляющему ПАВ, в зависи­мости от медицинских и социальных показаний, оказывается в виде профилактического наблюдения, консультативно-лечебной помощи или диспансерного наблюдения.

2. Профилактическое наблюдение устанавливается за лицами с эпизодическим упо­треблением ПАВ без явлений зависимости. Профилактическое наблюдение осуществля­ется врачом психиатром-наркологом при самостоятельном обращении лица, употреб­ляющего ПАВ, по его просьбе или с его согласия, а в отношении несовершеннолетнего в возрасте до 16 лет— по просьбе или с согласия его родителей либо иного законного представителя. Длительность профилактического наблюдения составляет один год.

3. Консультативно-лечебная помощь оказывается врачом психиатром-наркологом при самостоятельном обращении лица с зависимостью от ПАВ по его просьбе или с его согласия, а в отношении несовершеннолетнего в возрасте до 16 лет — по просьбе или с

Правовые аспекты аддиктологии

согласия его родителей либо иного законного представителя. Оказание консультативно-лечебной помощи продолжается до достижения стабильной ремиссии, после чего за лицом устанавливается профилактическое наблюдение. Если в период профилактиче­ского наблюдения лицо выполняет все назначения лечащего врача, соблюдает сроки явок в наркологические учреждения (подразделения), проходит токсикологический кон­троль и не допускает приема ПАВ, принимается решение о прекращении наркологичес­кого наблюдения.

После прекращения наркологического наблюдения к лицу не могут применяться правоограничения, установленные для больных алкоголизмом, наркоманией или токси­команией.

Решения о прекращении оказания консультативно-лечебной помощи, установле­нии и прекращении профилактического наблюдения принимаются комиссией врачей психиатров-наркологов, назначаемой администрацией учреждения, оказывающего ам­булаторную наркологическую помощь, или комиссией врачей психиатров-наркологов, назначаемой органом управления здравоохранением субъекта Российской Федерации.

4. Диспансерное наблюдение устанавливается независимо от согласия лица, страда­ющего зависимостью от ПАВ, его родителей или законного представителя и предполага­ет наблюдение за состоянием психического здоровья лица путем регулярных осмотров врачом психиатром-наркологом и оказания ему необходимой медицинской и социаль­ной помощи. Диспансерное наблюдение устанавливается за лицами с зависимостью от ПАВ с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями, если они:

1) уклоняются от добровольного лечения;

2) неоднократно возобновляли употребление ПАВ при добровольном обращении за наркологической помощью;

3) ведут асоциальный образ жизни, грубо нарушают общественный порядок, вслед­ствие злоупотребления ПАВ совершают административные правонарушения;

4) совершили преступление и решением суда на них возложена обязанность пройти курс лечения от алкоголизма, наркомании или токсикомании.

Длительность диспансерного наблюдения в случае, предусмотренном пунктом «г» настоящей статьи, составляет три года; в случаях, предусмотренных пунктами «а», «б», и «в» настоящей статьи, — один год, после чего рассматривается вопрос о его прекра­щении или продлении. После прекращения диспансерного наблюдения больному ока­зывается консультативно-лечебная помощь. Решение вопроса о необходимости уста­новления диспансерного наблюдения, его прекращении или продлении принимается комиссией врачей-психиатров-наркологов, назначаемой администрацией учреждения, оказывающего амбулаторную наркологическую помощь, или комиссией врачей-психи­атров-наркологов, назначаемой органом управления здравоохранением субъекта Рос­сийской Федерации.

Еще одна специфическая черта зависимости от ПАВ — патологическое влечение к ПАВ, которое может достигать выраженности компульсивного и определять поведение больного. Для пресечения проникновения ПАВ в наркологические учреждения, оказы­вающие стационарную наркологическую помощь, необходимо принятие комплекса специальных мер, которые не используются в психиатрических стационарах. В связи с этим ст. 30 Закона о психиатрической помощи необходимо дополнить частью четвертой следующего содержания.

Для предупреждения употребления ПАВ больными, находящимися в наркологиче­ском стационаре, должностными лицами указанных учреждений принимаются меры

Особенности правовой регламентации оказания наркологической помощи 119

для ограничения несанкционированных контактов больных с посторонними лицами; устанавливается перечень продуктов, предметов и веществ, запрещенных к хранению больными, находящимся на лечении; проводятся проверки для изъятия продуктов, пред­метов и веществ, запрещенных к хранению.

Таковы основные изменения и дополнения, которые должны быть внесены в Закон о психиатрической помощи для того, чтобы использовать его при оказании наркологи­ческой помощи. Незатронутым остался только вопрос о порядке взаимодействия нарко­логических учреждений и органов внутренних дел, включая обмен информацией. Инди­видуальная профилактическая работа, проводимая сотрудниками милиции с потребите­лями ПАВ, в том числе оказание содействия наркологическим учреждениям, не имеет отношения к медицинскому праву и должна регулироваться Законом «О милиции». К предмету законодательства, регламентирующего оказание наркологической помощи, относится только передача в территориальный орган внутренних дел информации о по­требителях ПАВ.

Законом «О милиции» (п. 4 ч. 1 ст. 11) милиции для выполнения возложенных на нее обязанностей предоставлено право «получать от граждан и должностных лиц необходи­мые объяснения, сведения, справки, документы и копии с них». Однако это право мили­ции ограничено теми случаями, когда законом не «установлен специальный порядок получения соответствующей информации» (п. 30 ч. 1 ст. 11 того же Закона). Информа­ция о факте обращения за наркологической помощью, состоянии здоровья гражданина и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении, составляют врачебную тайну, разглашение которой возможно только в специально установленных законом слу­чаях. Согласно ст. 61 Основ законодательства о здравоохранении, лечебно-профилакти­ческие учреждения самостоятельно обязаны информировать органы внутренних дел «при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью гражданина причи­нен в результате противоправных действий»; а также отвечают на запросы «органов дознания и следствия, прокурора и суда в связи с проведением расследования или судеб­ным разбирательством». Таким образом, существующий в настоящее время порядок обязательного информирования наркологическими диспансерами органов внутренних дел о лицах с впервые в жизни выявленным наркологическим заболеванием противоре­чит действующему законодательству.

Специальный порядок передачи информации о лицах, употребляющих ПАВ, из нар­кологических учреждений в органы внутренних дел, по-нашему мнению, должен рас­пространяться только на лиц, находящихся на диспансерном наблюдении. Во всех осталь­ных случаях целесообразно сохранить общий прядок передачи информации, составляю­щей врачебную тайну, который определен ст. 61 Основ законодательства о здравоохра­нении. Для законодательного закрепления такого порядка представляется необходимым Дополнить содержащийся в ст. 61 Основ перечень оснований для предоставления сведе­ний, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного пред­ставителя, пунктом 7, где указать, что разглашение врачебной тайны возможно в иных случаях, установленных федеральным законом.