Принципы правового регулирования оказания медицинской помощи

Значимость правового регулирования оказания медицинской помощи определяет­ся следующими обстоятельствами. Первое: право на охрану здоровья — одно из важ­нейших конституционных прав. Оно может быть реализовано только при надлежащем закреплении в отраслевом законодательстве. Второе: при оказании медицинской помо­щи затрагиваются многие права граждан, например право на сохранение врачебной тайны, право на получение информации, необходимой для добровольного информиро­ванного согласия на медицинское вмешательство. Реализация указанных прав, помимо закрепления в федеральном законодательстве, предполагает разработку соответствую­щих ведомственных нормативных правовых актов. Третье: оказание медицинских услуг — это огромный рынок, участники которого находятся в неравных условиях, по­скольку жизнь и здоровье не имеют цены. Придать цивилизованный и как можно более гуманный характер этому рынку удастся только с помощью норм права.

В случае оказания наркологической (аддиктологической) помощи можно выделить еще одно обстоятельство. Права и свободы человека и гражданина в Российской Феде­рации могут быть ограничены только федеральным законом в строго установленных им (законом) случаях. Наличие наркологического диагноза существенно ограничивает пра­ва гражданина:

• не позволяет заниматься определенными видами профессиональной деятельно­сти и деятельностью, связанной с источником повышенной опасности, напри­мер управлять собственным автомобилем;

• служит основанием для лишения родительских прав;

• является медицинским противопоказанием для усыновления ребенка или уста­новления над ним опеки либо попечительства;

• служит основанием для ограничения дееспособности гражданина и установле­ния над ним попечительства, если «злоупотребление спиртными напитками или наркотическими средствами» приводит к тому, что его семья оказывается в тя­желом материальном положении.

Законодательство Российской Федерации об охране здоровья граждан состоит из соответствующих положений Конституции РФ, федеральных законов, правовых актов исполнительной власти (постановлений Правительства РФ, приказов министерств), уставов (Конституций) субъектов Федерации, региональных законов и нормативных пра­вовых актов региональных органов исполнительной власти. Базовым нормативным ак­том в области медицинского права стали Основы законодательства Российской Федера­ции об охране здоровья (далее Основы). Основы закрепили принципы организации ох-

Правовые аспекты алдиктологии

раны здоровья граждан; права граждан при оказании медицинской помощи, включая положение о добровольности ее оказания (правовым основанием для медицинского вмешательства является добровольное информированное согласие гражданина или его законного представителя). С учетом особенностей ряда заболеваний, требующих специ­ального правового регулирования (прежде всего необходимости недобровольного ме­дицинского вмешательства в целях защиты интересов самого больного и других граж­дан), положения Основ о недобровольном медицинском вмешательстве получили раз­витие в Законе РФ от 2 июля 1992 г. № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (далее Закон о психиатрической помощи), а также в Федеральном законе от 30 марта 1999 г. № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения».

Для регулирования специфических отношений, возникающих при оказании отдель­ных видов медицинской помощи, а также при особой социальной значимости заболева­ния оказание медицинской помощи регулируется «специальными» законодательными актами, например Законом РФ от 22 декабря 1992 г. № 4180-1 «О трансплантации органов и (или) тканей человека» или Федеральным законом от 18 июня 2001 г. № 77-ФЗ «О пре­дупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации».

Наркологические заболевания имеют чрезвычайную социальную значимость. Спе­цифический характер правоотношений, возникающих при оказании наркологической помощи, обусловлен изменениями личности и нарушениями поведения, характера че­ловека, что ограничивает способность этих больных осознанно руководить своими по­ступками при принятии решения о медицинском вмешательстве. Также необходимо учитывать, что больные с наркологическими заболеваниями могут быть опасны для окружающих вследствие их высокой криминальной активности.

Однако значение адекватного правового регулирования оказания наркологической помощи недооценивается. Об этом свидетельствует отсутствие главы о правовом регу­лировании оказания наркологической помощи в фундаментальном учебнике С. Г. Сте-ценко «Медицинское право».

6.2. Регулирование оказания наркологической помощи в действующем законодательстве

Постановлением Верховного Совета РФ от 22 июля 1993 г. № 5494-1 была утверждена «Концепция государственной политики по контролю за наркотиками в Российской Феде­рации». Согласно Концепции, мероприятия по контролю за наркотиками должны осу­ществляться на основе единой государственной политики. Лечение и социальная реаби­литация больных наркоманией рассматривались как одно из основных направлений государственной политики в этом аспекте. К числу первоочередных задач антинаркоти­ческой политики Концепция относила совершенствование медицинских и юридических подходов к раннему выявлению незаконных потребителей наркотиков, выделение групп населения с повышенным риском незаконного потребления наркотиков и дифференци­рованное проведение в отношении таких лиц предупредительных мероприятий, а так­же — развитие законодательства, регламентирующего лечение больных наркоманией и социальную реабилитацию наркоманов.

К сожалению, большинство положений Концепции остались нереализованными. Вместо сбалансированного применения воспитательных и принудительных мер основ­ной акцент делается на уголовно-правовые средства противодействия незаконному обо­роту наркотиков. При этом не уделяется должного вниманля м*-рам по снижению спро-

Регулирование оказания наркологической помощи в действующем законодательстве 93

са на психоактивные вещества, профилактике наркотизма и лечению больных. Поста­новлением Правительства Российской Федерации от 13 сентября 2005 г. № 561 утвержде­на Федеральная целевая программа «Комплексные меры противодействия злоупотреб­лению наркотиками и их незаконному обороту на 2005-2009 г.». Программа предусмат­ривает разработку в период с 2005 по 2009 г. на федеральном и региональном уровнях нормативной правовой базы наркологической службы, а в 2005 г. — разработку право­вых, организационно-методических, терапевтических аспектов системы обязательного лечения больных наркоманией. Задача, поставленная программой на 2005 г. в части раз­работки правовых оснований обязательного лечения, не была решена.

Оказание наркологической помощи больным наркоманией регламентируется Феде­ральным законом от 8 января 1998 г. № 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотроп­ных веществах». В преамбуле этого Закона указано, что он «устанавливает правовые основы государственной политики в сфере оборота наркотических средств, психотроп­ных веществ и в области противодействия их незаконному обороту в целях охраны здо­ровья граждан, государственной и общественной безопасности». Таким образом, пред­метом правового регулирования ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веще­ствах» является оборот определенной группы веществ, «подлежащих контролю в Российской Федерации, в соответствии с законодательством Российской Федерации и международными договорами Российской Федерации». Отмеченное обстоятельство сближает данный Закон с Федеральным законом от 22 июня 1998 г. № 86-ФЗ «О лекар­ственных средствах», который создает правовую основу деятельности субъектов обра­щения лекарственных средств и распределяет полномочия органов исполнительной вла­сти в сфере обращения лекарственных средств.

ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах» не создает нормативно-правовой базы для оказания наркологической помощи. Сделать указанный вывод позво­ляют следующие обстоятельства.

• Предметом правого регулирования Закона является оборот наркотических средств и психотропных веществ, а не оказание медицинской помощи нарколо­гическим больным.

• Вне области правового регулирования Закона оказались наиболее распростра­ненные виды наркологической патологии — алкоголизм и токсикомании.

• Вопросам организации наркологической помощи в Законе уделено недостаточ­ное внимание (6 из 59 статей), поэтому многие важные проблемы лечения боль­ных наркоманией и после принятия Закона остались неурегулированными.

• Многие статьи, в которых рассматривается порядок оказания медицинской по­мощи больным наркоманией, имеют бланкетный (отсылочный) характер. Так, п. 5 ст. 44 и ст. 56 Закона устанавливают, что порядок медицинского освидетель­ствования лиц, в отношении которых имеются достаточные основания полагать, что они больны наркоманией или находятся в состоянии наркотического опья­нения, а также порядок медицинского наблюдения и учета больных наркомани­ей определяются федеральным органом исполнительной власти в области здра­воохранения. Тем самым вопросы, непосредственно затрагивающие граждан­ские права и свободы больных наркоманией, регулируются не Законом, а решением федерального органа исполнительной власти в области здравоохра­нения, что вряд л и допустимо.

• Не все понятия, используемые в Законе, достаточно точно и полно определены, что неизбежно затрудняет их реализацию. Например, согласно ст. 55 лечение больных наркоманией проводится только в учреждениях государственной и му-

Правовые аспекты аддиктологии

ниципальной систем здравоохранения. Диагностика наркомании, обследование, консультирование и медико-социальная реабилитация наркоманов могут про­водиться в лечебно-профилактических учреждениях независимо от формы соб­ственности. Отсутствие законодательного разграничения указанных понятий является одной из причин того, что лечением больных наркоманией в настоящее время занимается множество физических и юридических лиц, которым Закон не разрешает оказание данного вида медицинской помощи. Отдельные положения ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах» грубо противоречат действующему в настоящее время и действовавшему ранее законо­дательству. Так, п. 3 ст. 54 Закона устанавливает, что больным наркоманией, находящим­ся под медицинским наблюдением и продолжающим потреблять наркотические сред­ства или психотропные вещества без назначения врача либо уклоняющимся от лечения, по решению суда назначаются принудительные меры медицинского характера. Однако по действовавшему ранее уголовному законодательству (п. «г» ч. 1 ст. 97 УК РФ), прину­дительные меры медицинского характера могут быть применены только к лицам, совер­шившим преступления и признанным нуждающимися в лечении от алкоголизма или наркомании. Федеральным законом от 8 декабря 2003 г. № 162-ФЗ норма о принудитель­ном лечении алкоголизма и наркомании осужденных была из Уголовного кодекса ис­ключена, а принудительное лечение заменено обязательным лечением осужденных, от­бывающих наказание в виде лишения свободы.

В Законе «О наркотических средствах и психотропных веществах» законодатель про­демонстрировал «нормотворческии авантюризм», предприняв попытку походя, между делом решить сложные вопросы, относящиеся к другим областям права. Так, ст. 50 Закона устанавливает возможность наблюдения заходом социальной реабилитации лиц, совершивших преступления, связанные с незаконным оборотом наркотиков. Это на­блюдение влечет запрет посещать определенные места, ограничивает возможность пре­бывания вне дома после определенного времени суток, требует получения разрешения органов внутренних дел на выезд в другую местность. Наблюдение устанавливаться су­дом в отношении лиц, совершивших тяжкие или особо тяжкие преступления, связанные с незаконным оборотом наркотиков, после их освобождения из мест лишения свободы. Нечеткость использованных в данной статье формулировок не позволяет устано­вить, о каких лицах идет речь. Если лицо освобождено судом от дальнейшего отбывания наказания условно-досрочно, то, согласно ч. 2 ст. 79 УК, суд вправе возложить на осуж­денного широкий перечень обязанностей, способствующих достижению целей наказа­ния. В этом случае норма ст. 50 Закона «О наркотических средствах и психотропных веществах» представляется излишней, поскольку дублирует соответствующие положе­ния УК РФ. Если законодатель имел в виду лиц, полностью отбывших назначенное нака­зание, то положения рассматриваемой статьи превращаются в дополнительное наказа­ние, действующим Уголовным кодексом непредусмотренное. Тем самым ФЗ «О нарко­тических средствах и психотропных веществах» прямо вторгается в область уголовного законодательства. При этом законодатель забыл указать в Законе такие «мелочи», как:

• дать определение понятия «социальная реабилитация», наблюдение за которой установлено в данной статье;

• установить максимальную длительность наблюдения за ходом социальной реа­билитации и возможность продолжения наблюдения за ее ходом после снятия или погашения судимости;

• определить процессуальный порядок назначения и прекращения наблюдения за ходом социальной реабилитации.

Регулирование оказания наркологической помощи в действующем законодательстве 95

Вызывает сомнения и круг лиц, в отношении которых возможно установление на­блюдения за ходом социальной реабилитации. Представляется, что медико-социальная реабилитация, осуществляемая при контроле со стороны органов внутренних дел, необ­ходима для лиц, совершивших преступления вследствие злоупотребления ПАВ.

Примером вторжения в области права, не имеющие ни малейшего отношения к оказанию наркологической помощи, является также ст. 44 ФЗ «О наркотических сред­ствах и психотропных веществах». Согласно данной статье, для установления факта нар­котического опьянения, употребления наркотических средств или психотропных веществ, диагностирования заболевания наркоманией, возможно медицинское освидетельство­вание лица «по направлению органов прокуратуры, органов дознания, органа, осуще­ствляющего оперативно-розыскную деятельность, следователя или судьи». Нечеткость формулировок статьи не позволяет сделать вывод, является ли данное освидетельствова­ние принудительным, т. е. исполняется вопреки воле лица. С одной стороны, указание на судебное обжалование решения об освидетельствовании говорит о принудительном ха­рактере его исполнения. С другой стороны, не установлены санкции за отказ от прохож­дения освидетельствования, а также механизм недобровольного исполнения, что харак­терно для добровольного медицинского вмешательства.

Положения ст. 44 Закона «О наркотических средствах и психотропных веществах» вторгаются в сферу гражданского, административного и уголовного права, поскольку выявление наркотического опьянения и заболевания наркоманией значимы для этих об­ластей права. Констатация наркотического опьянения или установление заболевания наркоманией в гражданском, административном и уголовном праве рассматриваются как доказательства. Процесс получения доказательств детально регламентирован норма­ми Гражданско-процессуального и Уголовно-процессуального кодексов, положениями раздела IV «Производство по делам об административных правонарушениях» Кодекса об административных правонарушениях РФ (КоАП РФ). Так, в КоАП РФ включена ста­тья 27.12, являющаяся правовым основанием проведения недобровольного медицин­ского освидетельствования на состояние опьянения лиц, управляющих механическими транспортными средствами. Вследствие указанных выше обстоятельств ст. 44 Закона «О наркотических средствах и психотропных веществах» никогда на практике не приме­нялась и применяться не будет, поскольку отсутствует самостоятельный предмет право­го регулирования.

Собственно вопросам оказания наркологической помощи в Законе «О наркотиче­ских средствах и психотропных веществах» посвящены три статьи. В статье 54, помимо ошибочного утверждения о возможности принудительного лечения больных наркома­нией, уклоняющихся от лечения или продолжающих злоупотреблять наркотиками, со­держится положение о том, что больные наркоманией при оказании наркологической помощи пользуются правами пациентов в соответствии с законодательством Россий­ской Федерации об охране здоровья граждан. Тем самым законодатель распространил на оказание наркологической помощи больным наркоманией общие нормы Основ, ис­ключая возможность установления специального правового регулирования, которое боль­ше соответствует специфическому характеру регулируемых правоотношений.

Статья 56 Закона является отсылочной, она устанавливает, что порядок медицинско­го наблюдения за больными наркоманией и учета больных наркоманией определяется федеральным органом исполнительной власти в области здравоохранения. Такой под­ход законодателя представляется ошибочным. Во-первых, вопросы, прямо затрагиваю­щие права граждан, регулируются не федеральным законом, а ведомственным норма­тивным актом, что не способствует приоритетной защите прав граждан. Во-вторых, ве-

Правовые аспекты аддиктологии

домственные нормативные акты разрабатываются крайне медленно. Так, положение о медицинском наблюдении за больными наркоманией и учете больных наркоманией до настоящего времени отсутствует. Можно отметить еще один недостаток Закона. При решении вопроса об организации лечения и реабилитации лиц, злоупотребляющих нар­котиками, он не дифференцирует две существенно различающиеся друг от друга груп­пы потребителей ПАВ:

1) лиц, у которых уже сформировалась лекарственная зависимость (больные нар­команией);

2) лиц, которые хотя и допускают потребление психоактивных веществ, но нарко­манией или токсикоманией еще не страдают (эпизодические потребители). Не являясь больными наркоманией, о которых говорится в главе VII Закона, они тем не менее нуждаются в медико-социальной помощи.

Наряду с рассмотренными выше общими вопросами правового регулирования ока­зания наркологической помощи в действующем законодательстве выделяются специ­альные случаи оказания такой помощи. К специальным случаям можно отнести меди­цинское освидетельствование состояния опьянения (МОСО), оказание наркологической помощи осужденным и несовершеннолетним и анонимное лечение. При оказании этих видов наркологической помощи возникают свои специфические проблемы правового регулирования.

6.3. Медицинское освидетельствование состояния опьянения

Одним из наиболее распространенных видов медицинского вмешательства в нарко­логии является диагностика состояния опьянения (экспертиза опьянения). Во многих случаях состояние опьянения рассматривается как административное правонарушение (потребление наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача, управление судном в состоянии опьянения, управление транспортным средством в со­стоянии опьянения, появление в общественных местах в состоянии опьянения, появле­ние несовершеннолетних в состоянии опьянения), поэтому экспертиза опьянения имеет существенное значение для административной практики.

Действия медицинского работника, МОСО, регулируются правовыми нормативны­ми актами в области здравоохранения, а также положениями Кодекса об административ­ных правонарушениях (КоАП РФ). К сожалению, нормы КоАП РФ, определяющие про­ведения МОСО, отличает непоследовательность, что порождает трудности в их примене­нии как для медицинских работников, так и для сотрудников правоохранительных органов. Очевидно, что для выявления состояния опьянения необходимо использование специ­альных знаний в области наркологии или психиатрии, которыми лицо, осуществляющее производство по делу об административном правонарушении, не обладает. Только спе­циальные знания позволяют дифференцировать опьянение от динамического наруше­ния мозгового кровообращения, гипертонического криза, последствий приема лекар­ственных средств, обладающих седативным действием, психических расстройств или вегетативных проявлений бурных эмоциональных реакций (если освидетельствование производится после ДТП). Основная форма привлечения сведущих лиц (использования специальных знаний) в процессе судопроизводства — назначение судебной экспертизы. Статья 26.4 КоАП предусматривает возможность назначения экспертизы в случае при­влечения человека к административной ответственности. Вопрос об обязательном при­влечения сведущих лиц для диагностики опьянения с юридической точки зрения не име­ет однозначного решения.

Медицинское освидетельствование состояния опьянения

Так, согласно ч. 1 ст. 179 УПК, для выявления состояния опьянения проводится меди­цинское освидетельствование, если для этого не требуется производство судебной экс­пертизы. Таким образом, УПК РФ относит решение вопроса о необходимости использо­вания специальных знаний для проведения МОСО к усмотрению правоприменителя. Следователь, не имеющий медицинских знаний, вправе констатировать состояние опья­нения самостоятельно. Он может привлечь для этого врача любой специальности, а не только нарколога или психиатра. Наконец, следователь вправе назначить экспертизу и поручить ее производство психиатру-наркологу.

Появление на рабочем месте в состоянии алкогольного, наркотического или токси­ческого опьянения ст. 81 Трудового кодекса РФ относит к основаниям для расторжения трудового договора по инициативе работодателя. При этом факт опьянения может быть установлен не только в результате МОСО, но и на основании заключения медицинскою работника, не имеющего специальной подготовки, или описания состояния человека (неадекватное поведение, нарушение координации движений, запах алкоголя и т. п.) в акте, составленном лицами, не имеющими медицинского образования (должностные лица, другие работники).

КоАП РФ относит МОСО, наряду с доставлением в орган внутренних дел, админис­тративным задержанием и личным досмотром, к мерам обеспечения безопасности. Указанные меры применяются для пресечения правонарушения, установления личнос­ти нарушителя, обеспечения своевременного и правильного рассмотрение дела, а не для получения доказательств. Собственно меры обеспечения — это отстранение от управления транспортным средством и направление на МОСО, предусмотренные той жест. 27.12 КоАП, что и производство МОСО. Отнесение МОСО к мерам обеспечения, а не к экспертизе вынудило законодателя установить особый порядок проведения МОСО. Согласно ч. 6 ст. 27.12 КоАП, порядок производства МОСО и оформление его результа­тов устанавливается Правительством РФ. Постановление Правительства РФ от 26 декаб­ря 2002 г. № 930 устанавливает основные правила проведения освидетельствования, кото­рые детализируются в приказе Минздрава России от 14 июля 2003 г. № 308 «О медицин­ском освидетельствовании на состояние опьянения».

Решение законодателя об использовании для проведения МОСО нового, отличного от экспертизы, института применения специальных знаний при производстве по делам об административных правонарушениях, следует признать ошибочным. Закономерное следствие такого подхода — нарушение прав граждан (в том числе и прав пациентов, закрепленных в Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граж­дан) и неопределенность правового регулирования. Так, согласно п. 12 Правил медицин­ского освидетельствования на состояние опьянения лица, которое управляет транспорт­ным средством, и оформления его результатов, утвержденных Постановлением Прави­тельства РФ от 26 декабря 2002 г. № 930, единственным основанием проведения химико-токсикологического исследования является беспомощное состояние водителя транспортного средства, исключающее возможность медицинского освидетельствования. Сам освидетельствуемый лишен права потребовать проведения химико-токсикологиче­ского исследования. В сельской местности при невозможности проведения МОСО врачом разрешается осуществлять освидетельствование фельдшеру, имеющему соответствую­щую специальную подготовку (п. 7 Правил). Установление опьянения подразумевает обя­зательное исключение иных причин, вызывающих клинически сходные нарушения. Воз­можность фельдшера провести дифференциальную диагностику указанных состояний вызывает сомнения. Осуществление МОСО фельдшером Постановлением не рассматри­вается как основание для обязательного химико-токсикологического исследования.

4 3ак 3806

Правовые аспекты аддиктолсн ии

Согласно п. 6 Правил, МОСО проводится врачом, имеющим соответствующую спе­циальную подготовку. Этот порядок противоречит ст. 54 Основ, согласно которой право на занятие медицинской деятельностью в Российской Федерации имеют лица, получив­шие высшее или среднее медицинское образование, имеющие диплом и специальное звание, а также сертификат специалиста. Сертификат специалиста выдается на основа­нии послевузовского профессионального образования (аспирантура, ординатура) или дополнительного образования (повышение квалификации, специализация), или прове­рочного испытания, проводимого комиссиями профессиональных медицинских ассо­циаций по теории и практике избранной специальности, вопросам законодательства в области охраны здоровья граждан. Специальная подготовка, предусмотренная Правила­ми, не является послевузовским или дополнительным образованием. Таким образом, в Правилах необходимо указать, врачи каких специальностей (в соответствии с Номенкла­турой специальностей в учреждениях здравоохранения Российской Федерации, утверж­денной приказом Минздрава России от 27 августа 1999 г. № 337) вправе проводить МОСО.

Приложением № 7 к Приказу Минздрава России от 14 июля 2003 г. № 308 «О меди­цинском освидетельствовании на состояние опьянения» утверждена Программа подго­товки врачей (фельдшеров) по вопросам проведения медицинского освидетельствова­ния на состояние опьянения лиц, управляющих транспортными средствами, рассчитан­ная на 36 часов. Вызывает сомнения возможность использования одной программы подготовки для врачей и фельдшеров. Кроме того, изучению клиники алкогольного, нар­котического и токсического опьянения в Программе посвящено лишь одно из 20 вклю­ченных в нее занятий, а дифференциальная диагностика опьянения не рассматривается вообще.

Процессуальный статус медицинского работника, производящего МОСО, в КоАП РФ не определен. Это не может быть эксперт, поскольку экспертиза проводится на осно­вании определения, а не протокола, как МОСО. Этот медицинский работник также не является специалистом, т. к. функции специалиста в административном процессе огра­ничены участием в проведении действий в целях обнаружения, закрепления и изъятия доказательств.

Лицо, проводящее МОСО, не будучи экспертом, не несет установленной в КоАП РФ ответственности за дачу заведомо ложного заключения и за уклонение от исполнения своих обязанностей. Процедура получения проб биологических сред для проведения химико-токсикологического исследования в рамках МОСО не имеет четкого норматив­но-правового регулирования (порядок взятия проб и образцов определяется ст. 26.5 и 27.10 КоАП), что создает благоприятные условия для ошибок и фальсификации результа­тов исследования.

Неопределенность правового регулирования проявляется в том, что законодатель связал регламентацию проведения МОСО со специальной нормой — ст. 27.12 КоАП, определяющей порядок отстранения от управления транспортным средством. Поста­новление Правительства РФ, изданное в соответствии с п. 6 ст. 27.12 КоАП, утвердило Правила медицинского освидетельствования на состояние опьянения лица, управляю­щего транспортным средством, и оформления его результатов. Таким образом. Прави­лами регламентируется порядок МОСО только водителей автомототранспортных средств. Как должно констатироваться состояние опьянения судоводителя или иного лица, управ­ляющего судном? Как должно констатироваться незаконное потребление наркотических средств или психотропных веществ? Как должно устанавливаться состояние опьянения несовершеннолетнего до 16 лет и состояние опьянения, оскорбляющее человеческое достоинство? Вероятно, во всех этих случаях должна назначаться экспертиза. Однако

Медицинское освидетельствование состояния опьянения

законодатель, создав упрощенный порядок МОСО водителей автомототранспортных средств, ставит под сомнение этот вывод.

Неопределенность нормативно-правового регулирования диагностики состояния опьянения связана и с непоследовательностью нормотворческой деятельности Мин­здрава России. Приказом Минздрава СССР от 1 сентября 1988 г. № 06-14/33-14 были утверждены «Временная инструкция о порядке медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения» и методические указания «Медицинское освидетельствование для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения». Пункт 3 Временной инструкции предписывал при производстве освидетельствования состояния опьянения руководствоваться Приказом Минздрава СССР от 8 сентября 1988 г. № 694 «О мерах по дальнейшему совершенствова­нию медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения» (данный приказ устанавливал форму Протокола медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опья­нения (форма № 115/у)), а также действующими методическими указаниями по меди­цинскому освидетельствованию для установления факта употребления алкоголя и состо­яния опьянения. Приказом Минздрава России от 21 июня 2003 г. № 274 Приказ Минздра­ва СССР от 8 сентября 1988 г. №694 был признан недействующим. Изданный несколько позже Приказ Минздрава России от 12 августа 2003 г. № 399 Временную инструкцию «О порядке медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения» и методические указания «Медицинское освидетель­ствование для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения», утвержденные Приказом Минздрава СССР от 1 сентября 1988 г. №06-14/33-14, признавал не действующими на территории Российской Федерации лишь в части медицинского освидетельствования на состояние опьянения лиц, управляющих транспортными сред­ствами.

Формально Временная инструкция и Методические рекомендации могут применять­ся для установления неалкогольного опьянения, а также для диагностики алкогольного опьянения у всех лиц, кроме водителей транспортных средств. Однако на практике сделать это не представляется возможным, поскольку Приказ Минздрава СССР от 8 сентября 1988 г. № 694, определяющий форму Протокола медицинского освидетельствования для установ­ления факта употребления алкоголя и состояния опьянения, с 21 июня 2003 г. не применя­ется на территории Российской Федерации. Заметим, что, согласно Методическим реко­мендациям, «для подтверждения диагноза наркотического или токсикоманического опья­нения наряду с подробным описанием клинических симптомов опьянения необходимы результаты химических исследований, подтверждающих потребление освидетельствуемым конкретного вещества, оказывающего наркотическое или токсикоманическое воздействие, и на основании которых выносится заключение о наркотическом опьянении или опьяне­нии, вызванном потреблением других одурманивающих средств».

Закон Российской Федерации от 18 апреля 1991 г. «О милиции» установил, что мили­ция вправе проводить в установленном законом порядке освидетельствование лиц, по­дозреваемых в совершении преступления, либо в отношении которых имеется повод к возбуждению дела об административном правонарушении, либо направлять или до­ставлять данных лиц в медицинское учреждение для определения наличия в организме алкоголя или наркотических средств, если результат освидетельствования необходим для подтверждения или опровержения факта правонарушения или объективного рассмот­рения дела о правонарушении (п. 19 ст. 11). То есть сотрудники милиции имеют право проводить освидетельствование двух категорий лиц: подозреваемых в совершении пре-

Правовые аспекты адликтологии

ступления и лиц, в отношении которых имеется повод к возбуждению дела об админис­тративном правонарушении. За счет второй группы круг лиц, подлежащих возможному освидетельствованию, чрезвычайно расширяется, поскольку административным право­нарушением является переход дороги в неустановленном месте или безбилетный про­езд. Так как порядок освидетельствования, проводимого сотрудниками милиции для установления опьянения, не определен, то на практике под «проведением освидетель­ствования» понимается составление протокола о направлении лица на медицинское ос­видетельствование при наличии внешних признаков опьянения (Письмо МВД России от 18 июня 2003 г. № 13/ц-72 о направлении Методических рекомендаций по организации деятельности подразделений Госавтоинспекции при производстве по делам об админи­стративных правонарушениях в области дорожного движения).

6.4. Оказание наркологической помощи осужденным

По данным криминальной статистики, в 2003 г. в Российской Федерации в состоянии алкогольного опьянения совершили преступления 296 689 лиц, а в состоянии наркоти­ческого— 7238 лиц, что, соответственно, составило 24 и 0,6% от числа всех выявленных преступников. Причем в состоянии алкогольного опьянения было совершено 66,8% убийств, 67,0% изнасилований. 64,2% причинения тяжкого вреда здоровью. Для значи­тельной части осужденных, больных алкоголизмом и наркоманией, важнейшие цели наказания — исправление и предупреждение совершения новых преступлений — не могут быть достигнуты без применения мер медицинского характера. Именно этим об­стоятельством определялось закрепление в УК РФ института принудительного лечения больных алкоголизмом и наркоманией, соединенного с исполнением наказания. Осно­вания и порядок применения принудительных мер медицинского характера определя­лись УК РФ и УПК РФ. Указанные меры назначались судом на основании заключения экспертов. Однако Федеральным законом от 8 декабря 2003 г. № 162-ФЗ, фактически со­здавшим новую редакцию УК РФ, этот правовой институт был ликвидирован, на смену ему пришло обязательное лечение осужденных.

Согласно новой редакции ч. 3 ст. 18 Уголовно-исполнительного кодекса РФ (УИК РФ), к осужденным, больным алкоголизмом, наркоманией и токсикоманией, отбываю­щим наказание в виде лишения свободы, «по решению медицинской комиссии приме­няется обязательное лечение». Законодатель, заменяя принудительное лечение алкого­лизма и наркомании обязательным лечением, считал эту замену равноценной. Для оценки обоснованности такого предположения необходимо проанализировать правовую при­роду обязательного лечения. В федеральном законодательстве, регулирующем порядок оказания медицинской помощи, понятие «обязательное лечение» не используется. Оно встречается только в УИК РФ, где содержание этой меры, основания и цели ее примене­ния не раскрываются.

Центральная проблема регламентации обязательного лечения — вопрос о возмож­ности его проведения без добровольного информированного согласия осужденного. Недобровольное медицинское вмешательство (без согласия лица или его законного пред­ставителя) возможно лишь в случаях, специально установленных федеральным законо­дательством. Основания и порядок оказания медицинской помощи без согласия граждан определяются ст. 34 Основ. Недобровольное медицинское вмешательство возможно в трех случаях: 1) наличие у лица заболевания, представляющего опасность для окружаю­щих; 2) наличие у лица тяжелого психического расстройства; 3) совершение лицом об­щественно опасного деяния.

Оказание наркологической помощи осужденным

Алкоголизм и наркомания не включены в Перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих, утвержденный Постановлением Правительства РФ от I де­кабря 2004 г. №715, формально они не признаются психическими расстройствами. В от­ношении лиц, совершивших общественно опасные деяния, применяются принудитель­ные меры медицинского характера на основаниях и в порядке, установленном УК РФ и УПК РФ. Таким образом, обязательное лечение не может быть отнесено ни к одной из предусмотренных действующим законодательством форм недобровольного медицинс­кого вмешательства. В ст. 34 Основ также закреплен общий порядок проведения недо­бровольного медицинского вмешательства: решение о проведении медицинского осви­детельствования и наблюдения без согласия гражданина принимается врачом (консили­умом врачей), а решение о недобровольной госпитализации и лечении гражданина судом. Обязательное лечение нарушает эту установку, поскольку назначается по реше­нию комиссии врачей.

Анализ законодательства, регламентирующего порядок оказания медицинской по­мощи, дает основание утверждать, что обязательное лечение осужденных должно осу­ществляться на основании их добровольного информированного согласия. На любом этапе такого лечения больной вправе отказаться от его продолжения. Улиц, осужденных к лишению свободы, возможности свободного волеизъявления существенно ограниче­ны. Особенность правового статуса осужденного — наличие закрепленных в законе дополнительных требований к его поведению — порядка отбывания наказания, установ­ленного УИК РФ и Правилами внутреннего распорядка, утверждаемыми Минюстом РФ. К злостным нарушениям установленного порядка отбывания наказания в виде ли­шения свободы ч. 1 ст. 116 УИК РФ наряду с неповиновением представителям админис­трации, организацией забастовок, хранением или передачей запрещенных предметов относит уклонение от обязательного лечения. За подобные нарушения осужденный может быть водворен в штрафной изолятор на срок до 15 суток; переведен в помещение камерного типа или в одиночную камеру на срок до шести месяцев; либо переведен в единое помещение камерного типа на срок до одного года. Наложение взыскания за злостное нарушение установленного порядка отбывания наказания практически исклю­чает возможность условно-досрочного освобождения или замены неотбытой части на­казания более мягким. Таким образом, уклонение или отказ осужденного от обязатель­ного лечения влечет для него столь существенные негативные последствия, что не позво­ляет рассматривать согласие осужденного к лишению свободы на такое лечение как добровольное. Следовательно, обязательное лечение фактически является недоброволь­ным медицинским вмешательством.

При назначении и проведении недобровольного медицинского вмешательства в форме принудительных мер медицинского характера, соединенных с исполнением нака­зания, права осужденных, больных алкоголизмом и наркоманией, были достаточно пол­но защищены. Принудительные меры медицинского характера назначались и прекраща­лись судом на основании заключения экспертов, имели четко определенные в УК РФ цели и основания назначения. Широкий круг прав, которыми УПК РФ наделяет обвиня­емого (подсудимого), ответственность экспертов за дачу заведомо ложного заключения, судебная процедура назначения принудительных мер медицинского характера — все это служило гарантией законности и обоснованности назначения указанных мер.

Абсолютно иная ситуация имеет место в случае недобровольного медицинского вмешательства в форме обязательного лечения осужденных к лишению свободы, кото­рое проводится без решения суда на основании заключения медицинской комиссии. Законодатель не определил цели и причины применения обязательною лечения, поряд-

Правовые аспекты аддиктологии

ка его прекращения, не установил меры, гарантирующие законность и обоснованность назначения осужденному обязательного лечения.

Отказ от института принудительного лечения осужденных, больных алкоголизмом и наркоманией, свидетельствует о появлении в законотворчестве тенденции к расшире­нию оснований для недобровольного лечения психических расстройств без решения суда. Указанная тенденция противоречит и признанию защиты прав человека в качестве одного из основополагающих принципов права, и рассмотрению решения суда в каче­стве единственно возможного основания для ограничения конституционных прав граж­дан.

При условном осуждении (ч. 5 ст. 73 УК) и условно-досрочном освобождении (ч. 2 ст. 79 УК) суд может возложить на осужденного исполнение любых обязанностей, спо­собствующих достижению целей наказания. Среди этих обязанностей в Кодексе прямо указана обязанность пройти курс лечения от алкоголизма, наркомании, токсикомании. Возложение обязанности пройти курс наркологического лечения сходно с обязатель­ным лечением. Осужденный может отказаться от исполнения этой обязанности, что повлечет за собой отмену условного осуждения или условно-досрочного освобожде­ния. В Уголовном кодексе использовано не имеющее нормативного закрепления и об­щепринятого значения понятие «курс лечения». На практике курс лечения определяется на основании Стандартов (моделей протоколов) диагностики и лечения наркологических больных, утвержденных Приказом Минздрава России от 28 апреля 1998 г. № 140, после чего обязанность, возложенная судом, считается выполненной. Очевидно, что амбула­торное лечение в течение 15-30 дней или пребывание в стационаре в течение 30-45 дней без последующего динамического наблюдения не гарантирует не только излечения от алкоголизма или наркомании, но даже формирования устойчивой ремиссии. Таким образом, неопределенность терминологии превращает обязанность осужденного прой­ти по решению суда курс лечения от алкоголизма или наркомании в пустую формаль­ность.

6.5. Оказание наркологической помощи несовершеннолетним

Порядок оказания наркологической помощи несовершеннолетним, включая прове­дение медицинского освидетельствования состояния опьянения, определяется ст. 24 Ос­нов законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан. Согласно об­щему правилу правом на добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство или отказ от него обладают несовершеннолетние старше 15 лет. В случае заболевания наркоманией несовершеннолетние приобретают это право в 16 лет.

Таким образом, в случае злоупотребления подростка алкоголем и одурманивающи­ми веществами основанием для оказания ему наркологической помощи, а также МОСО является согласие его родителей или иных законных представителей. К иным законным представителям закон относит усыновителей, опекунов и попечителей, включая адми­нистрацию интернатных учреждений (приюты, детские дома, школы-интернаты и др.), в которых эти несовершеннолетние находятся на полном государственном обеспечении.

Приказом Минздрава РФ от 14 июля 2003 г. № 307 «О повышении качества оказания лечебно-профилактической помощи беспризорным и безнадзорным несовершеннолет­ним» осмотр врачом психиатром-наркологом включен в схему обследования беспри­зорных и безнадзорных несовершеннолетних при поступлении в лечебно-профилакти­ческие учреждения. Совместным Приказом Минздрава РФ № 414, МВД РФ № 633 от 20 августа 2003 г. «О взаимодействии учреждений здравоохранения и органов внутрен-

Оказание наркологической помощи несовершеннолетним

них дел в оказании медицинской помощи несовершеннолетним, доставленным в органы внутренних дел» руководителям органов управления здравоохранением субъектов Рос­сийской Федерации предписано организовать оказание психиатрической и наркологи­ческой помощи беспризорным и безнадзорным несовершеннолетним. Указанные при­казы не уточняют порядка получения добровольного информированного согласия на оказание медицинской, в том числе и наркологической, помощи беспризорным несо­вершеннолетним.

Для беспризорных детей с момента их выявления (доставления в отделение милиции или медицинское учреждение) до помещения в специализированное учреждение на полное государственное обеспечение функцию законного представителя выполняет орган опеки и попечительства. Только инспектор по охране детства как представитель органа опбки и попечительства может дать согласие на наркологическое освидетельство­вание не достигшего установленного законом возраста беспризорного подростка, до­ставленного в отдел внутренних дел. На это обстоятельство указано в письме Минздрава РФ от 29 мая 2002 г. № 2510/5415-02-32 «Об оказании медицинской помощи безнадзор­ным и беспризорным детям с наркологическими заболеваниями». В Письме подчерки­вается, что после достижения установленного в ст. 24 Основ возраста наркологическое освидетельствование и помещение в наркологический стационар возможно только на добровольной основе, что достигается путем проведения последовательной и настойчи­вой психотерапевтической работы, проводимой врачом психиатром-наркологом и дру­гими специалистами по месту пребывания ребенка. Вопрос о неотложном медицин­ском вмешательстве без согласия лица или его законного представителя, согласно ст. 32 Основ, решается консилиумом, а при невозможности собрать консилиум — непосред­ственно лечащим (дежурным) врачом с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения.

Совместный Приказ Минздрава РФ № 414, МВД РФ № 633 от 20 августа 2003 г. предусматривает составление в органе внутренних дел акта выявления и учета беспри­зорного и безнадзорного несовершеннолетнего. Указанный акт является документом, фиксирующим факт выявления безнадзорного или беспризорного ребенка, доставле­ние его в орган внутренних дел и помещение (отказа в помещении) в лечебно-профилак­тическое учреждение. Основанием для медицинского вмешательства без согласия несо­вершеннолетнего или его законного представителя этот акт, а равно «направление» на наркологическое освидетельствование, данное сотрудником органа внутренних дел, не является.

Следует отметить неудачную формулировку ч. 2 ст. 24 Основ: «Несовершеннолет­ние больные наркоманией в возрасте старше 16 лет... имеют право на добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство или на отказ от него». Эта норма допускает несколько толкований. При узком толковании повышение возраста доб­ровольного информированного согласия на медицинское вмешательство для подрост­ков, больных наркоманией, относится только к оказанию наркологической помощи, а при широком — к любому медицинскому вмешательству. Также неточным является понятие «несовершеннолетний-больной наркоманией». Оно может охватывать только случаи зависимости с формированием синдрома отмены, любые проявления синдрома зависимости либо любые проявления синдрома зависимости и случаи пагубного (с вред­ными последствиями) употребления наркотических средств и психотропных веществ. Отмеченные проблемы трактовки и, соответственно, применения связаны с употребле­нием законодателем понятия «больной наркоманией», отсутствующего в МКБ-10.

Правовые аспекты адликтологии